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关键词 手术 泌尿道损伤 妇产科
女性生殖器官与泌尿系统器官紧密相连，在妇产科手术中输尿管、膀胱、尿道损伤时有发生[1]。这些损伤只要术中及时发现，立即进行处理，绝大多数预后良好，术后严重并发症的概率很低。如果不能及时有效地进行处理，则会引起尿外渗，腹、盆腔感染等，甚至有可能造成生命危险[2]。1995-2012年收治泌尿道损伤患者24例，进行回顾分析并报告如下。
资料与方法
本组患者24例，年龄23～67岁，平均40岁，输尿管损伤16例（67%），膀胱损伤7例（29%），尿道损伤1例（4%）。
手术方式与损伤的关系：子宫全切术中输尿管损伤13例，膀胱损伤2例；剖宫产及子宫破裂修补术中膀胱损伤2例输尿管损伤1例；卵巢手术中输尿管损伤2例；阴式子宫切除术中损伤膀胱1例，尿道损伤1例；输卵管结扎术中损伤膀胱2例。
诊断：术中诊断21例，为直接发现或者手术野发现有较多的“渗出液”，或术中发现上段输尿管扩张。术后发现3例，表现为阴道流液、切口大量渗液，经膀胱镜逆行造影、B超或静脉肾盂造影证实。
治疗：术中及术后48小时内的损伤，根据具体情况分别行输尿管修补术、输尿管端端吻合术、输尿管膀胱吻合术、输尿管松解、膀胱修补等Ⅰ期修复，置输尿管支架2～6周，膀胱持续导尿5～7天，术后发现患者先行暂时性尿流改道术，术后3～6个月后再行Ⅱ期修复或直接手术解除梗阻。
结 果
本次24例患者分别行Ⅰ、Ⅱ期修复术，经静脉肾盂造影及B超复查肾功能正常，尿管通畅。
讨 论
在妇产科手术中对泌尿系造成损伤的几率最高。本文子宫切除术中损伤输尿管最多达13例，膀胱损伤2例；剖宫产及子宫破裂修补术中膀胱损伤2例，输尿管损伤1例；卵巢手术中输尿管损伤2例；阴式子宫切除术中损伤膀胱1例，尿道损伤1例；输卵管结扎术中损伤膀胱2例。
造成损伤的主要原因：①术前诊断错误，造成在术中误切、误伤；②术前没有进行很好的准备工作；③手术过程中没有进行正确的判断，错误的把输尿管当成了韧带切除；④手术过程中解剖位置不够清楚；⑤手术过程中操作失误；⑥手术操作不熟练。
针对此类患者的一般治疗原则：保存肾功能，恢复尿管通畅，针对在术中或是术后48小时内发现的可以用输尿管端端吻合的方法，膀胱损伤修补术。对于时间>2天由于炎性反应导致局部组织水肿较为严重，如果强行进行修复比较容易导致手术的失败，所以针对此类患者第一步要用尿流改道，3～6个月以后再行Ⅱ期修复术，本文因发现及时未给患者造成损失，都恢复较好。
根据我们的临床经验，为避免泌尿道损伤，可以采取以下预防措施：①坚持术前讨论，对每例患者进行充分的讨论，确定诊断，判断手术指征、手术方式与范围，充分评估手术中的难点及其处理对策。②术者应熟悉盆腔解剖。③术中细心操作，把握易造成损伤的环节。如切开腹膜时部位要高，探查盆腔脏器，识别生殖器官与病变的关系，观察泌尿系有否异常，当肿瘤炎性粘连时务必恢复其解剖关系，再进行手术操作。分离膀胱粘连时，剪切分离贴近子宫或肿瘤，切子宫时推离膀胱应超过子宫颈外口[3]。处理子宫韧带血管时一定要注意保护输尿管。警惕缝腹膜时不要将膀胱壁包入缝线内。经阴道手术的关键也是解剖层次清楚，准确无误，方可避免损伤。④术后严密观察切口渗液情况，有无渗液异常增多。发现问题及时处理。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1992.
2 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
3 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，1993：124.
女性生殖器官与泌尿系统器官紧密相连，在妇产科手术中输尿管、膀胱、尿道损伤时有发生[1]。这些损伤只要术中及时发现，立即进行处理，绝大多数预后良好，术后严重并发症的概率很低。如果不能及时有效地进行处理，则会引起尿外渗，腹、盆腔感染等，甚至有可能造成生命危险[2]。1995-2012年收治泌尿道损伤患者24例，进行回顾分析并报告如下。
资料与方法
本组患者24例，年龄23～67岁，平均40岁，输尿管损伤16例（67%），膀胱损伤7例（29%），尿道损伤1例（4%）。
手术方式与损伤的关系：子宫全切术中输尿管损伤13例，膀胱损伤2例；剖宫产及子宫破裂修补术中膀胱损伤2例输尿管损伤1例；卵巢手术中输尿管损伤2例；阴式子宫切除术中损伤膀胱1例，尿道损伤1例；输卵管结扎术中损伤膀胱2例。
诊断：术中诊断21例，为直接发现或者手术野发现有较多的“渗出液”，或术中发现上段输尿管扩张。术后发现3例，表现为阴道流液、切口大量渗液，经膀胱镜逆行造影、B超或静脉肾盂造影证实。
治疗：术中及术后48小时内的损伤，根据具体情况分别行输尿管修补术、输尿管端端吻合术、输尿管膀胱吻合术、输尿管松解、膀胱修补等Ⅰ期修复，置输尿管支架2～6周，膀胱持续导尿5～7天，术后发现患者先行暂时性尿流改道术，术后3～6个月后再行Ⅱ期修复或直接手术解除梗阻。
结 果
本次24例患者分别行Ⅰ、Ⅱ期修复术，经静脉肾盂造影及B超复查肾功能正常，尿管通畅。
讨 论
在妇产科手术中对泌尿系造成损伤的几率最高。本文子宫切除术中损伤输尿管最多达13例，膀胱损伤2例；剖宫产及子宫破裂修补术中膀胱损伤2例，输尿管损伤1例；卵巢手术中输尿管损伤2例；阴式子宫切除术中损伤膀胱1例，尿道损伤1例；输卵管结扎术中损伤膀胱2例。
造成损伤的主要原因：①术前诊断错误，造成在术中误切、误伤；②术前没有进行很好的准备工作；③手术过程中没有进行正确的判断，错误的把输尿管当成了韧带切除；④手术过程中解剖位置不够清楚；⑤手术过程中操作失误；⑥手术操作不熟练。
针对此类患者的一般治疗原则：保存肾功能，恢复尿管通畅，针对在术中或是术后48小时内发现的可以用输尿管端端吻合的方法，膀胱损伤修补术。对于时间>2天由于炎性反应导致局部组织水肿较为严重，如果强行进行修复比较容易导致手术的失败，所以针对此类患者第一步要用尿流改道，3～6个月以后再行Ⅱ期修复术，本文因发现及时未给患者造成损失，都恢复较好。
根据我们的临床经验，为避免泌尿道损伤，可以采取以下预防措施：①坚持术前讨论，对每例患者进行充分的讨论，确定诊断，判断手术指征、手术方式与范围，充分评估手术中的难点及其处理对策。②术者应熟悉盆腔解剖。③术中细心操作，把握易造成损伤的环节。如切开腹膜时部位要高，探查盆腔脏器，识别生殖器官与病变的关系，观察泌尿系有否异常，当肿瘤炎性粘连时务必恢复其解剖关系，再进行手术操作。分离膀胱粘连时，剪切分离贴近子宫或肿瘤，切子宫时推离膀胱应超过子宫颈外口[3]。处理子宫韧带血管时一定要注意保护输尿管。警惕缝腹膜时不要将膀胱壁包入缝线内。经阴道手术的关键也是解剖层次清楚，准确无误，方可避免损伤。④术后严密观察切口渗液情况，有无渗液异常增多。发现问题及时处理。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1992.
2 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
3 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，1993：124.