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[摘要] 目的 通過观察中通量血液透析与低通量血液透析对慢性肾衰竭维持性透析患者尿素清除率（URR）及Kt/v值的变化，有效评估患者透析充分性。 方法 选取2012年3月～2016年3月维持性血液透析患者164例，观察组（n=114）：中通量透析组（B-16P聚砜膜），对照组（n=50）：低通量透析组（F7HPS聚砜膜），每周血液透析3次，每次4 h，疗程1年，随访6个月。监测患者每季度单次透析前后的肾功能变化，监测URR、Kt/v值，观察中通量透析与低通量透析方式对患者尿素氮、尿酸、肌酐清除效果。 结果 两组透析前尿素氮、尿酸、尿素氮、肌酐数值比较差异无统计学意义（P>0.05），透析后两组尿素氮、尿酸、肌酐值及尿素清除率URR、尿素氮Kt/v比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在血液透析频次相同、成本相同的前提下，中通量血液透析对尿素、肌酐等小分子毒素清除效果优于低通量透析，透析充分性更佳，患者受益更多。
[关键词] 血液透析；小分子毒素；透析充分性；尿素清除率
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0098-03
Evaluation of dialysis sufficiency by medium flux dialysis and low flux dialysis
TONG Xuzhen SHEN Wansheng ZHOU Hong WU Min BAO Yage ZHAN Yongbiao GE Yongliang HU Huili
Department of Nephrology， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 311200， China
[Abstract] Objective To effectively evaluate the sufficiency of dialysis in patients by observing the effect of medium-flux hemodialysis and low-flux hemodialysis on the changes of URR and Kt/v in chronic renal failure patients with maintenance dialysis. Methods A total of 164 patients with maintenance hemodialysis from March 2012 to March 2016 were enrolled in this study. The observation group（n=114）： medium flux dialysis group（B-16P polysulfone membrane）. The control group（n=50）： low-flux dialysis group（F7HPS polysulfone membrane）. Hemodialysis was performed three times a week for 4 hours each time. The course of treatment was 1 year， and the patients were followed up for 6 months. The changes of renal function in patients before and after single dialysis in each quarter， URR and Kt/v were monitored. The effects of medium and low-flux dialysis on urea nitrogen， uric acid and creatinine clearance were observed. Results There was no significant difference in the values of urea nitrogen， uric acid， urea nitrogen and creatinine before dialysis between medium dialysis group and low-flux dialysis group （P>0.05）. After dialysis， there were significant differences in the levels of urea nitrogen， uric acid， creatinine， urea clearance rate URR and urea nitrogen Kt/v between the two groups（P<0.05）. Conclusion Under the premise of the same hemodialysis frequency and the same cost， the removal effect of small molecule toxins including medium flux hemodialysis on urea， creatinine is better than that of the low-flux dialysis. And the medium flux hemodialysis has better dialysis sufficiency， from which patients benefit more.
[Key words] Hemodialysis； Small molecule toxin； Dialysis sufficiency； Urea clearance rate 慢性肾脏病的防治已经成为全球性公共卫生问题，其患病率呈逐年上升趋势[1]。慢性肾脏病正以惊人的速度持续增长，由此带来的是终末期肾衰（end-stage renal disease，ERSD）患者、透析患者不断增加，2012年我国18岁以上成人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率为10.8%，CKD已经成为我国常见的慢性疾病[2]。目前大多数国家终末期肾脏病ERSD主要替代方式是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[3]。影响维持性血液透析患者预后和生存质量的主要因素是各种并发症[4，5]。常见的并发症有心脑血管事件、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、不安腿综合征等。这些已知毒素在体内蓄积，可加重代谢紊乱和多系统功能损害，加速肾功能恶化，损害细胞和基质蛋白功能，导致各种并发症和死亡终点事件的发生[6]。长期以来，多数患者采取了常规透析（低通量透析）、控制血压、纠正贫血、改善钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进、纠正血脂代谢紊乱等，疗效还很有限，每年仍有不少维持性透析患者因毒素清除不充分，并发尿毒综合征而反复住院，甚至死亡。目前临床研究较多的领域有常规低通量透析（constant hemodialysis，CHD）、血液透析滤过（HDF）、高通量透析（high-flux dialysis，HPD）。血液透析滤过（HDF）能有效清除中分子毒素，更多清除小分子毒素，减少透析并发症，延长生存周期，降低死亡率。但HDF设备投资大，治疗中使用置换液和对流清除模式，均次成本高，医保不支持，无法广泛推广使用。高通量透析清除中分子毒素的能力接近血液透析滤过（HDF），近年来在国内成为研究重点，结果比常规低通量透析有显著性差异[7]。但高通量透析需使用超纯净透析液及透析用水，需要在透析机上增加透析液细菌滤过器，所需成本要高于常规低通量透析，而且反超风险大，血清白蛋白易丢失而引起低蛋白血症，耗材成本高、对血流动力学影响大。常规低通量透析对中分子毒素的清除不足，易引起并发症，是目前主要透析方式。血液透析器的种类是根据透析膜的通透性大小即超滤系数来定义的[8]，而中通量透析器膜面积孔径较普通透析器大，超滤系数大于20 mL（h·mmHg），对一些毒素有较好的弥散清除效果[9-11]。中通量透析的应用刚刚起步，国内外临床研究报道也不多。有一项研究[9]结果显示中通量透析对毒素的清除较普通低通量透析有显著差异。高钾血症、高磷血症、血肌酐、尿素、尿酸等毒素的蓄积，透析不充分不仅引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，还可导致透析患者心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，与全因死亡率和心血管疾病（cardiovascular disease，CKD）死亡率相关[12，13]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年3月～2016年3月以来长期在我院血透中心行维持性血液透析的患者164例，随机分为观察组114例和对照组50例，每周血液透析3次，每次4 h。两组的年龄、性别、病程无差异（P>0.05），见表1。透析前尿素氮、尿酸、肌酐值无统计学差异（P>0.05），见表2。
入选标准：①慢性肾功能衰竭患者，肾小球滤过率（GFR）/内生肌酐清除率值（Ccr）<10 mL/min或血肌酐>707 μmol/L；②规律透析3 个月以上，Kt/V≥1.2；③血透通路为动静脉瘘或永久性血透导管；④以往行常规血液透析。排除标准：①急性肾功能衰竭血透患者；②肾移植术后；③有精神类疾病史；④已知对聚砜膜透析器过敏的患者；⑤年龄在14岁以下或70岁以上者；⑥近期存在感染；⑦正在参加其他药物临床试验者。
1.2 方法
两种透析器均为聚砜膜，膜面积均为1.6 m2。观察组（中通量）：使用德朗B-16P，超滤系数21 mL（h·mmHg）。对照组（低通量）：使用F7HPS，超滤系数16 mL（h·mmHg）。每周3次透析，每次4 h，均使用普通肝素（常州千红生化制药有限公司，12 500 U/2 mL，国药准字H32022088）抗凝。
1.3观察指标
两组治疗前后尿素氮、尿酸、肌酐变化，透析过程详细记录患者透析前后的干体重，该次透析的超濾量数值，应用Daugirdas公式计算透析充分性Kt/v值及尿素清除率（URR）%。Kt/V=-In（R-0.008×t） （4-3.5×R）×UF/W，其中In是自然对数；R是（透析后BUN）÷（透析前BUN）；t是一次透析的时间，用h表示；UF是超滤量，用L表示；W是患者透析后的体重用kg表示。URR=100×（1-Ct/Co），公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计分析软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组透析后尿素氮（6.97±2.50）mmol/L、尿酸（114.87±38.87）mmol/L、肌酐（335.57±114.44）μmol/L、URR（68.18±7.04）%及Kt/v（1.33±0.16）较透析前明显下降，观察组透析后尿素氮（6.34±1.97）mmol/L、尿酸（107.53±33.46）mmol/L、肌酐（314.68±84.96）μmol/L、URR（69.38±5.26）%及Kt/v（1.48±0.20）较透析前也明显下降。观察组较对照组透析后血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明显，有统计学差异（P<0.05），观察组URR、Kt/v值均明显高于对照组（P<0.05），透析效果较对照组有优势。见表2。
3 讨论
血液透析作为主流的肾脏替代疗法[14]，能替代大部分肾脏的排泄功能，但无法完全替代肾脏的全部功能。而血液透析充分性是衡量透析效果、决定维持性血液透析患者生存质量与预后的最重要指标，故提高透析充分性使患者更获益，对减少尿毒症患者中长期并发症，减轻全社会医保费用负担有非常重要的意义。 常规的低通量血液透析对血透患者清除毒素有限[15]，目前我国大部分地区医保政策经济条件下低通量透析3次/周，对小分子毒素的清除远远不够，随着透析时间的延长，透析患者会出现许多与透析相关的中长期并发症，如高磷血症、心脑血管事件、营养不良、顽固性瘙痒症、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、不安腿综合征等[16，17]，严重影响患者生存质量，使我们也认识到了常规方案低通量透析的局限性。近年有学者通过加强小分子毒素的清除改善透析充分性：Brunelli等[18]通过每周三次，每次>4 h延长单次透析时间增加小分子毒素清除，提高透析的充分性，明显改善患者预后及不良事件及并发症。夜间透析（nocturnal hemodialysis，NHD）[19]提示增加透析时间也可以增加小分子毒素有效清除，可以降低并发症，改善不良事件发生率。还有研究[20]显示通过增加透析频率至（5～6）次/周可以提高毒素清除，提高Kt/v，改善生存质量，减少CVD事件发生，延长生存期。三种方法均提示常规透析方式毒素清除不够，并发症增多，通过增加小分子毒素的清除能够改善预后，降低死亡率，此方法需有完善的监测联络系统及医保政策等支持，目前我国难以普及开展。中通量透析较常规低通量透析可增加单次小分子毒素的清除，血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明显，URR、Kt/v值均明显高于对照组，透析效果较对照组有优势，均次成本等同普通透析，不需要高通量透析更为严格的透析液及透析用水的条件及设备，反超风险低，较低通量透析减轻小分子毒素蓄积，在我国医保政策支持下简便经济，临床易推广。
本文结果显示，中通量透析对患者尿素氮、肌酐等小分子毒素较低通量透析组清除多，两组URR、Kt/v值比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示中通量透析器对小分子毒素清除效果更优，透析充分性更佳。中通量透析较低通量透析在频次相同，成本相同的前提下，具有更好的透析充分性和社会经济价值，有助于减少透析患者的透析相关并发症，降低血透患者住院率，提高血透患者预后和生存质量，促进患者的社会回归，减轻个人、社会以及国家的经济负担。
[参考文献]
[1] Eggers PW.Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and other countries stabilized？[J]. Cup Opin Nephrol Hypertens，2011，20（3）：241-245.
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[4] United States Renal Data System：USRDS 2003 Annual Report[J]. Am j Kidney Dis，2003，42（Suppl 5）：S1-230.
[5] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液透析登记组，我国面临快速增长的终末期肾病治疗负担[J]. 中国血液净化，2010，9（1）：47-49
[6] 梅长林，叶朝阳[M]. 北京：实用透析手册，2009：11-14
[7] 李瑞英，其木格，于红燕. 高通量透析和低通量透析对血清PTH和β2-MG的清除效果观察[J]. 内蒙古医学杂志，2012，44（9）：1098-1099.
[8] 龚德华，季大玺，徐斌，等. 高通量透析器的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（5）：411-414.
[9] 杨继红，陈爱群，李胜利，等. 不同的透析器和透析方式对血透患者中小分子毒素清除效果的观察[J]. 北京医学，2011，33（2）：134-138.
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（收稿日期：2017-09-11）
[关键词] 血液透析；小分子毒素；透析充分性；尿素清除率
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0098-03
Evaluation of dialysis sufficiency by medium flux dialysis and low flux dialysis
TONG Xuzhen SHEN Wansheng ZHOU Hong WU Min BAO Yage ZHAN Yongbiao GE Yongliang HU Huili
Department of Nephrology， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 311200， China
[Abstract] Objective To effectively evaluate the sufficiency of dialysis in patients by observing the effect of medium-flux hemodialysis and low-flux hemodialysis on the changes of URR and Kt/v in chronic renal failure patients with maintenance dialysis. Methods A total of 164 patients with maintenance hemodialysis from March 2012 to March 2016 were enrolled in this study. The observation group（n=114）： medium flux dialysis group（B-16P polysulfone membrane）. The control group（n=50）： low-flux dialysis group（F7HPS polysulfone membrane）. Hemodialysis was performed three times a week for 4 hours each time. The course of treatment was 1 year， and the patients were followed up for 6 months. The changes of renal function in patients before and after single dialysis in each quarter， URR and Kt/v were monitored. The effects of medium and low-flux dialysis on urea nitrogen， uric acid and creatinine clearance were observed. Results There was no significant difference in the values of urea nitrogen， uric acid， urea nitrogen and creatinine before dialysis between medium dialysis group and low-flux dialysis group （P>0.05）. After dialysis， there were significant differences in the levels of urea nitrogen， uric acid， creatinine， urea clearance rate URR and urea nitrogen Kt/v between the two groups（P<0.05）. Conclusion Under the premise of the same hemodialysis frequency and the same cost， the removal effect of small molecule toxins including medium flux hemodialysis on urea， creatinine is better than that of the low-flux dialysis. And the medium flux hemodialysis has better dialysis sufficiency， from which patients benefit more.
[Key words] Hemodialysis； Small molecule toxin； Dialysis sufficiency； Urea clearance rate 慢性肾脏病的防治已经成为全球性公共卫生问题，其患病率呈逐年上升趋势[1]。慢性肾脏病正以惊人的速度持续增长，由此带来的是终末期肾衰（end-stage renal disease，ERSD）患者、透析患者不断增加，2012年我国18岁以上成人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率为10.8%，CKD已经成为我国常见的慢性疾病[2]。目前大多数国家终末期肾脏病ERSD主要替代方式是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[3]。影响维持性血液透析患者预后和生存质量的主要因素是各种并发症[4，5]。常见的并发症有心脑血管事件、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、不安腿综合征等。这些已知毒素在体内蓄积，可加重代谢紊乱和多系统功能损害，加速肾功能恶化，损害细胞和基质蛋白功能，导致各种并发症和死亡终点事件的发生[6]。长期以来，多数患者采取了常规透析（低通量透析）、控制血压、纠正贫血、改善钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进、纠正血脂代谢紊乱等，疗效还很有限，每年仍有不少维持性透析患者因毒素清除不充分，并发尿毒综合征而反复住院，甚至死亡。目前临床研究较多的领域有常规低通量透析（constant hemodialysis，CHD）、血液透析滤过（HDF）、高通量透析（high-flux dialysis，HPD）。血液透析滤过（HDF）能有效清除中分子毒素，更多清除小分子毒素，减少透析并发症，延长生存周期，降低死亡率。但HDF设备投资大，治疗中使用置换液和对流清除模式，均次成本高，医保不支持，无法广泛推广使用。高通量透析清除中分子毒素的能力接近血液透析滤过（HDF），近年来在国内成为研究重点，结果比常规低通量透析有显著性差异[7]。但高通量透析需使用超纯净透析液及透析用水，需要在透析机上增加透析液细菌滤过器，所需成本要高于常规低通量透析，而且反超风险大，血清白蛋白易丢失而引起低蛋白血症，耗材成本高、对血流动力学影响大。常规低通量透析对中分子毒素的清除不足，易引起并发症，是目前主要透析方式。血液透析器的种类是根据透析膜的通透性大小即超滤系数来定义的[8]，而中通量透析器膜面积孔径较普通透析器大，超滤系数大于20 mL（h·mmHg），对一些毒素有较好的弥散清除效果[9-11]。中通量透析的应用刚刚起步，国内外临床研究报道也不多。有一项研究[9]结果显示中通量透析对毒素的清除较普通低通量透析有显著差异。高钾血症、高磷血症、血肌酐、尿素、尿酸等毒素的蓄积，透析不充分不仅引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，还可导致透析患者心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，与全因死亡率和心血管疾病（cardiovascular disease，CKD）死亡率相关[12，13]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年3月～2016年3月以来长期在我院血透中心行维持性血液透析的患者164例，随机分为观察组114例和对照组50例，每周血液透析3次，每次4 h。两组的年龄、性别、病程无差异（P>0.05），见表1。透析前尿素氮、尿酸、肌酐值无统计学差异（P>0.05），见表2。
入选标准：①慢性肾功能衰竭患者，肾小球滤过率（GFR）/内生肌酐清除率值（Ccr）<10 mL/min或血肌酐>707 μmol/L；②规律透析3 个月以上，Kt/V≥1.2；③血透通路为动静脉瘘或永久性血透导管；④以往行常规血液透析。排除标准：①急性肾功能衰竭血透患者；②肾移植术后；③有精神类疾病史；④已知对聚砜膜透析器过敏的患者；⑤年龄在14岁以下或70岁以上者；⑥近期存在感染；⑦正在参加其他药物临床试验者。
1.2 方法
两种透析器均为聚砜膜，膜面积均为1.6 m2。观察组（中通量）：使用德朗B-16P，超滤系数21 mL（h·mmHg）。对照组（低通量）：使用F7HPS，超滤系数16 mL（h·mmHg）。每周3次透析，每次4 h，均使用普通肝素（常州千红生化制药有限公司，12 500 U/2 mL，国药准字H32022088）抗凝。
1.3观察指标
两组治疗前后尿素氮、尿酸、肌酐变化，透析过程详细记录患者透析前后的干体重，该次透析的超濾量数值，应用Daugirdas公式计算透析充分性Kt/v值及尿素清除率（URR）%。Kt/V=-In（R-0.008×t） （4-3.5×R）×UF/W，其中In是自然对数；R是（透析后BUN）÷（透析前BUN）；t是一次透析的时间，用h表示；UF是超滤量，用L表示；W是患者透析后的体重用kg表示。URR=100×（1-Ct/Co），公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计分析软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组透析后尿素氮（6.97±2.50）mmol/L、尿酸（114.87±38.87）mmol/L、肌酐（335.57±114.44）μmol/L、URR（68.18±7.04）%及Kt/v（1.33±0.16）较透析前明显下降，观察组透析后尿素氮（6.34±1.97）mmol/L、尿酸（107.53±33.46）mmol/L、肌酐（314.68±84.96）μmol/L、URR（69.38±5.26）%及Kt/v（1.48±0.20）较透析前也明显下降。观察组较对照组透析后血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明显，有统计学差异（P<0.05），观察组URR、Kt/v值均明显高于对照组（P<0.05），透析效果较对照组有优势。见表2。
3 讨论
血液透析作为主流的肾脏替代疗法[14]，能替代大部分肾脏的排泄功能，但无法完全替代肾脏的全部功能。而血液透析充分性是衡量透析效果、决定维持性血液透析患者生存质量与预后的最重要指标，故提高透析充分性使患者更获益，对减少尿毒症患者中长期并发症，减轻全社会医保费用负担有非常重要的意义。 常规的低通量血液透析对血透患者清除毒素有限[15]，目前我国大部分地区医保政策经济条件下低通量透析3次/周，对小分子毒素的清除远远不够，随着透析时间的延长，透析患者会出现许多与透析相关的中长期并发症，如高磷血症、心脑血管事件、营养不良、顽固性瘙痒症、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、不安腿综合征等[16，17]，严重影响患者生存质量，使我们也认识到了常规方案低通量透析的局限性。近年有学者通过加强小分子毒素的清除改善透析充分性：Brunelli等[18]通过每周三次，每次>4 h延长单次透析时间增加小分子毒素清除，提高透析的充分性，明显改善患者预后及不良事件及并发症。夜间透析（nocturnal hemodialysis，NHD）[19]提示增加透析时间也可以增加小分子毒素有效清除，可以降低并发症，改善不良事件发生率。还有研究[20]显示通过增加透析频率至（5～6）次/周可以提高毒素清除，提高Kt/v，改善生存质量，减少CVD事件发生，延长生存期。三种方法均提示常规透析方式毒素清除不够，并发症增多，通过增加小分子毒素的清除能够改善预后，降低死亡率，此方法需有完善的监测联络系统及医保政策等支持，目前我国难以普及开展。中通量透析较常规低通量透析可增加单次小分子毒素的清除，血肌酐、尿素氮、血尿酸值下降更明显，URR、Kt/v值均明显高于对照组，透析效果较对照组有优势，均次成本等同普通透析，不需要高通量透析更为严格的透析液及透析用水的条件及设备，反超风险低，较低通量透析减轻小分子毒素蓄积，在我国医保政策支持下简便经济，临床易推广。
本文结果显示，中通量透析对患者尿素氮、肌酐等小分子毒素较低通量透析组清除多，两组URR、Kt/v值比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示中通量透析器对小分子毒素清除效果更优，透析充分性更佳。中通量透析较低通量透析在频次相同，成本相同的前提下，具有更好的透析充分性和社会经济价值，有助于减少透析患者的透析相关并发症，降低血透患者住院率，提高血透患者预后和生存质量，促进患者的社会回归，减轻个人、社会以及国家的经济负担。
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[2] Zhang，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：A cross-sectional surrey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.
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[4] United States Renal Data System：USRDS 2003 Annual Report[J]. Am j Kidney Dis，2003，42（Suppl 5）：S1-230.
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（收稿日期：2017-09-11）