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[摘 要]肋骨骨折属于最常见的胸部外伤，在法医学鉴定中对于多发肋骨骨折的定位、定性、定量判断均需准确无误，因为这牵涉到多方当事人的切身利益、罪与非罪的判定、赔偿金额的多少等。为此，本文介绍了检验肋骨骨折的影像学技术，分析多发肋骨骨折复查的必要性，并从不同角度诠释了多发肋骨骨折的法医鉴定策略。
[关键词]公安 法医 损伤
中图分类号：D918.9 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2019）09-0246-01
1 前言
在交通事故、伤害案件中肋骨骨折较为常见，伤后大多需要进行法医学鉴定。多发性肋骨骨折具有初期隐匿性，受制于骨折部位、愈合过程、影像学检查手段等，鉴定时容易出现漏诊或误诊，从而影响案件审判的进程和结果。因此鉴定人需对多发性肋骨骨折鉴定引起高度重视，熟练掌握多种检查方法，综合比对多方面资料，最后出具客观、科学、公正的鉴定意见。诊断肋骨骨折主要依据外伤病史、案情材料、就诊记录、临床表现、影像学检查等，其中影像学检查作为一种科学取证方式备受重视，也需要认真对待。诊断肋骨骨折的影像学技术很多，目前主要是 X线摄片、CT扫描及CT图像后处理技术。不同技术各有优缺点，很难完全取代，往往互为补充。
2 多发肋骨骨折复查的必要性
粉碎性骨折、完全性骨折等严重的骨折固然容易被发现，可是多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，影像学检查时常出现漏诊、误诊，而且诊断下得越早误诊率越高，其原因主要一是骨折不够明显。在伤后早期，无移位骨折、骨折线细微、不完全性骨折、断端未明显移位的骨折等容易造成漏诊，这是一直困扰鉴定人的问题。而经过一段时间的修复，受伤部位会出现骨痂生长、骨折愈合、塑性改变的演变过程，局部骨质开始膨大，此时反而容易观察到。 另外，在受伤后一段时间，伤者胸廓的呼吸运动可能造成骨折处发生部分移位，此时骨折也容易显现出来。二是合并损伤影响。肋骨骨折往往合并液气胸、肺挫伤、纵隔气肿等其它损伤，这些胸部损伤往往干扰对肋骨骨折的判定。三是解剖结构影响。胸部的解剖结构较为复杂，各种器官容易造成投影重叠或误判，例如将骨折线看成血管沟。人体肋骨呈半环形结构，也容易造成投影重叠。CT扫描中被检者呼吸以及图像重组容易产生伪影，结果误诊为骨折。可见准确判断骨折数量具有一定难度，特别是伤后早期的影像学检查容易出现漏诊、误诊，往往需要进行后期复查，来确定最后的骨折根数。
3 多发肋骨骨折的法医鉴定策略分析
3.1 关注伤者的受伤史
医生往往只关心诊疗，因此在书写病历时习惯笼统概括
为胸部外伤压痛等，鉴定人很难据此明确成伤方式，并进一步判断骨折是否与本次外伤有关。因此鉴定人需详细调取办案单位的调查材料，并进行多方面综合分析。在使用影像学技术进行判断的时候，鉴定人不能单纯局限于阅片，把新旧骨折以及一些似是而非的反应通通认定为本次外伤所致。 鉴定人应当注意分析案情中的致伤方式、成伤机制等，判断多发性骨折是否位于同一受力线范围，是否属于一次性外力所致。对于愈合中的骨痂形态需要仔细研究其影像学特征，以判断是否为本次外伤所致。
3.2 观察伤者临床表现
直接骨折的受力面积小，多作用于单根肋骨，临床查体时可见明显损伤，而间接骨折常为多发性肋骨骨折，受力部位并不明显，因此诊断多发肋骨骨折需要结合多方面因素，才能作出准确判断。鉴定人应仔细询问伤者病史，包括受伤时间、致伤物体、受伤部位、受伤经过、伤后症状、身体体征、并发症等，留意伤者呼吸时有无伴随胸痛，观察伤者体表损伤情况、胸壁压痛感觉、具体压痛部位等，并对伤者进行详细体格检查。鉴定人应重视临床体征检查，以尽量提高多发肋骨骨折的诊断准确率。
3.3 正确把握鉴定时机
醫学影像学检查是诊断多发肋骨骨折的主要方法，但是对于隐匿性肋骨骨折容易漏诊或误诊。骨折愈合过程可分为血肿机化期、骨痂形成期、骨性愈合期、改造塑形期四个时期，在不同时期隐匿性肋骨骨折的检出率也不同。在骨痂形成期骨折断端不断形成骨痂，此时隐匿性肋骨骨折的检出率最高，大致为伤后第 4～8周，是影像学检查最佳时间窗。 改造塑形期大致为伤后 8～12周，在这段时期内，伤者呼吸、咳嗽、翻身等可能使骨折断端处移位，隐匿性肋骨骨折的检出率也较高。可见，在肋骨骨折司法鉴定实践中，正确把握鉴定时机非常重要。在遇到多发肋骨骨折时，鉴定人一定要小心谨慎，多次进行影像学检查，并针对骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行综合分析，最终确定骨折根数。
3.4 科学认定因果关系
多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，容易导致前后出现不同的影像学诊断，此时需要判定伤后首诊的肋骨骨折和复查发现的肋骨骨折是否为本次外伤所致。在新旧伤并存的案件中，鉴定人更需要仔细核对，结合伤者的受伤史、临床表现、身体体征、骨折位置的影像学演变规律等，判断为新鲜骨折或陈旧性骨折。鉴定人应综合各方面资料，形成完整的证据链，判定外伤与肋骨骨折之间是否存在因果关系，推定或认定本次外伤所致肋骨骨折数量和部位。
4 结语
多发肋骨骨折在伤后早期具有一定的隐匿性，而X线摄片、CT扫描及 CT图像后处理技术各有优缺点，容易出现漏诊、误诊，鉴定人必须对此有客观清醒的认识，需要后期复查来确定最后的根数，有效规避鉴定意见的偏差。总之，鉴定人必须综合多方面因素，采用多种检查方法，在伤后不同时期分别进行检查，然后作出科学合理的判断，以提高肋骨骨折的检出率，增强司法鉴定的公信力。
参考文献：
[1] 林锦春.多发肋骨骨折的法医临床学鉴定.现代医学与健康研究电子杂志.2018，2（2）.
[2] 刘欣.王旭.汪杰.肋骨骨折的法医学鉴定要点分析.转化医学电子杂志.2016，3（9）.
[3] 蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5 （5）：321-324.
作者简介：
韩佩峰，男，安徽黟县人，安徽黄山风景区公安局刑事警察支队，法医师，主要从事法医临床检验工作。
王友良，男，江苏徐州人，江苏省宝应县公安局刑警大队，主检法医师，主要从事法医临床检验工作。
[关键词]公安 法医 损伤
中图分类号：D918.9 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2019）09-0246-01
1 前言
在交通事故、伤害案件中肋骨骨折较为常见，伤后大多需要进行法医学鉴定。多发性肋骨骨折具有初期隐匿性，受制于骨折部位、愈合过程、影像学检查手段等，鉴定时容易出现漏诊或误诊，从而影响案件审判的进程和结果。因此鉴定人需对多发性肋骨骨折鉴定引起高度重视，熟练掌握多种检查方法，综合比对多方面资料，最后出具客观、科学、公正的鉴定意见。诊断肋骨骨折主要依据外伤病史、案情材料、就诊记录、临床表现、影像学检查等，其中影像学检查作为一种科学取证方式备受重视，也需要认真对待。诊断肋骨骨折的影像学技术很多，目前主要是 X线摄片、CT扫描及CT图像后处理技术。不同技术各有优缺点，很难完全取代，往往互为补充。
2 多发肋骨骨折复查的必要性
粉碎性骨折、完全性骨折等严重的骨折固然容易被发现，可是多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，影像学检查时常出现漏诊、误诊，而且诊断下得越早误诊率越高，其原因主要一是骨折不够明显。在伤后早期，无移位骨折、骨折线细微、不完全性骨折、断端未明显移位的骨折等容易造成漏诊，这是一直困扰鉴定人的问题。而经过一段时间的修复，受伤部位会出现骨痂生长、骨折愈合、塑性改变的演变过程，局部骨质开始膨大，此时反而容易观察到。 另外，在受伤后一段时间，伤者胸廓的呼吸运动可能造成骨折处发生部分移位，此时骨折也容易显现出来。二是合并损伤影响。肋骨骨折往往合并液气胸、肺挫伤、纵隔气肿等其它损伤，这些胸部损伤往往干扰对肋骨骨折的判定。三是解剖结构影响。胸部的解剖结构较为复杂，各种器官容易造成投影重叠或误判，例如将骨折线看成血管沟。人体肋骨呈半环形结构，也容易造成投影重叠。CT扫描中被检者呼吸以及图像重组容易产生伪影，结果误诊为骨折。可见准确判断骨折数量具有一定难度，特别是伤后早期的影像学检查容易出现漏诊、误诊，往往需要进行后期复查，来确定最后的骨折根数。
3 多发肋骨骨折的法医鉴定策略分析
3.1 关注伤者的受伤史
医生往往只关心诊疗，因此在书写病历时习惯笼统概括
为胸部外伤压痛等，鉴定人很难据此明确成伤方式，并进一步判断骨折是否与本次外伤有关。因此鉴定人需详细调取办案单位的调查材料，并进行多方面综合分析。在使用影像学技术进行判断的时候，鉴定人不能单纯局限于阅片，把新旧骨折以及一些似是而非的反应通通认定为本次外伤所致。 鉴定人应当注意分析案情中的致伤方式、成伤机制等，判断多发性骨折是否位于同一受力线范围，是否属于一次性外力所致。对于愈合中的骨痂形态需要仔细研究其影像学特征，以判断是否为本次外伤所致。
3.2 观察伤者临床表现
直接骨折的受力面积小，多作用于单根肋骨，临床查体时可见明显损伤，而间接骨折常为多发性肋骨骨折，受力部位并不明显，因此诊断多发肋骨骨折需要结合多方面因素，才能作出准确判断。鉴定人应仔细询问伤者病史，包括受伤时间、致伤物体、受伤部位、受伤经过、伤后症状、身体体征、并发症等，留意伤者呼吸时有无伴随胸痛，观察伤者体表损伤情况、胸壁压痛感觉、具体压痛部位等，并对伤者进行详细体格检查。鉴定人应重视临床体征检查，以尽量提高多发肋骨骨折的诊断准确率。
3.3 正确把握鉴定时机
醫学影像学检查是诊断多发肋骨骨折的主要方法，但是对于隐匿性肋骨骨折容易漏诊或误诊。骨折愈合过程可分为血肿机化期、骨痂形成期、骨性愈合期、改造塑形期四个时期，在不同时期隐匿性肋骨骨折的检出率也不同。在骨痂形成期骨折断端不断形成骨痂，此时隐匿性肋骨骨折的检出率最高，大致为伤后第 4～8周，是影像学检查最佳时间窗。 改造塑形期大致为伤后 8～12周，在这段时期内，伤者呼吸、咳嗽、翻身等可能使骨折断端处移位，隐匿性肋骨骨折的检出率也较高。可见，在肋骨骨折司法鉴定实践中，正确把握鉴定时机非常重要。在遇到多发肋骨骨折时，鉴定人一定要小心谨慎，多次进行影像学检查，并针对骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行综合分析，最终确定骨折根数。
3.4 科学认定因果关系
多发肋骨骨折具有一定的隐匿性，容易导致前后出现不同的影像学诊断，此时需要判定伤后首诊的肋骨骨折和复查发现的肋骨骨折是否为本次外伤所致。在新旧伤并存的案件中，鉴定人更需要仔细核对，结合伤者的受伤史、临床表现、身体体征、骨折位置的影像学演变规律等，判断为新鲜骨折或陈旧性骨折。鉴定人应综合各方面资料，形成完整的证据链，判定外伤与肋骨骨折之间是否存在因果关系，推定或认定本次外伤所致肋骨骨折数量和部位。
4 结语
多发肋骨骨折在伤后早期具有一定的隐匿性，而X线摄片、CT扫描及 CT图像后处理技术各有优缺点，容易出现漏诊、误诊，鉴定人必须对此有客观清醒的认识，需要后期复查来确定最后的根数，有效规避鉴定意见的偏差。总之，鉴定人必须综合多方面因素，采用多种检查方法，在伤后不同时期分别进行检查，然后作出科学合理的判断，以提高肋骨骨折的检出率，增强司法鉴定的公信力。
参考文献：
[1] 林锦春.多发肋骨骨折的法医临床学鉴定.现代医学与健康研究电子杂志.2018，2（2）.
[2] 刘欣.王旭.汪杰.肋骨骨折的法医学鉴定要点分析.转化医学电子杂志.2016，3（9）.
[3] 蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5 （5）：321-324.
作者简介：
韩佩峰，男，安徽黟县人，安徽黄山风景区公安局刑事警察支队，法医师，主要从事法医临床检验工作。
王友良，男，江苏徐州人，江苏省宝应县公安局刑警大队，主检法医师，主要从事法医临床检验工作。