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[摘要]目的探讨选择性无管化的输尿管镜碎石术治疗输尿管下段结石的安全性和可行性。方法回顾性分析2012年10月～2014年10月我院103例用输尿管镜治疗输尿管下段结石的病例，根据术后是否放置输尿管支架管将其分成放置输尿管支架管组（A组）55例和不放置输尿管支架管组（B组）58例。输尿管镜取石采用德国Woff（F8/9.8）硬性输尿管镜。统计和记录两组病例的手术时间、手术成功率和术后3 d、20 d不适症状。结果两组的手术时间比较差异有统计学意义（P<0.05），两组手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组在膀胱刺激症状、血尿和腰痛发生率三方面均比B组患者明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论经严格选择患者，选择性无管化的输尿管镜碎石治疗输尿管下段结石效果满意、安全，术后恢复快.不适症状轻微。
[关键词]无管化治疗；输尿管镜；输尿管结石；安全性和可行性
[中图分类号]R699.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701（2016）04-0031-03
输尿管镜下碎石术是治疗输尿管下段结石的重要手段，传统的输尿管镜碎石术后需要常规留置输尿管支架管，国内外学者对输尿管镜碎石术后是否常规放置输尿管支架管就已经提出质疑，即术后不常规放置输尿管支架管，可以避免留置输尿管支架管带来的弊端。为了探讨选择性无管化的输尿管镜碎石术治疗输尿管下段结石的安全性和可行性，本文回顾性分析近年来本院行输尿管镜碎石术后放置输尿管支架管与不放置输尿管支架管的患者手术时间、手术成功率和手术后并发症及不适症状的情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年10月～2014年10月在我院住院的输尿管下段结石患者103例，其中男55例，女58例，年龄19.2～43.8岁，病程2 h～11年，随机分为放置输尿管支架管组（A组）55例和不放置输尿管支架管组（B组）58例，两组患者年龄、结石大小、病程等无统计学差异，术前尿常规化验均无感染，无尿痛、发热症状，均行输尿管镜碎石术，术中发现输尿管明显狭窄或输尿管损伤必须放置输尿管支架管的患者除外，见表1。
1.2手术器械和方法
手术由同一人手术主刀，手术中使用德国Woff（F8/9.8）硬性输尿管镜，患者取截石位，输尿管镜逆行自尿道进入输尿管内，输尿管镜上行至结石附近，输尿管镜直视下用气压弹道或钬激光将结石碎成较小的结石颗粒，取石钳钳夹出直径大于0.3 cm结石，术中随机选取55例患者留置美国巴德公司生产，规格777426，F4.7输尿管支架管，余58例患者不留置输尿管支架管，术后2 d拔除尿管。
1.3观察指标
根据术后是否放置输尿管支架管将其分成放置输尿管支架管组（A组）55例和不放置输尿管支架管组（B组）58例。分别统计两组患者的手术时间、手术成功率及手术后并发症和不适症状发生率。①手术时间为手术开始至留置尿管结束所用的时间；②手术成功率根据术后泌尿系彩超或泌尿系CT判断；③术后并发症及不适症状包括膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、肉眼或镜下血尿、患侧腰腹部疼痛、发热，肾积水等。不适症状的观察和记录时间为术后3 d、20 d。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料进行x2检验；计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间及手术成功率比较
两组手术时间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组手术成功率比较无差异（P>0.05）。见表2。
2.2两组患者术后3 d、20 d并发症及不适症状情况比较
见表3、表4。两组患者术后3 d患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者发热方面比较无差异。两组患者术后20 d患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组无输尿管狭窄发生，两组发热、肾积水组间比较无差异。
3讨论
随着输尿管镜器械的更新发展和操作技术的不断进步，输尿管镜碎石术因其效果肯定、手术创伤小成为治疗输尿管下段结石的首选治疗方式，输尿管镜碎石术后易出现输尿管损伤、水肿，所以既往在手术后常规放置输尿管支架管，据报道可以减少术后输尿管梗阻、狭窄机率和促进输尿管愈合，并能促进残留结石排出。可是，放置输尿管支架管的患者有很多不良反应，如血尿、腰痛、发热等，有研究认为输尿管镜直径越小，对输尿管损伤越轻微，从而减少继发性输尿管狭窄的发生。近年来改进的输尿管镜直径越来越小，重量减轻，操作技术也不断改进，其对输尿管的损伤也越来越小，所以有报道说输尿管镜碎石术后不需常规放置输尿管支架管。
Stoller等认为，输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管组患者出现不适症状的发生率明显增加，约50%的患者有患侧腹痛、膀胱刺激征等症状，与未留置输尿管支架管组相比，两组在手术成功率上无明显的差异，所以术后不必留置输尿管支架管。国内徐谊朝等回顾性分析97例输尿管下段结石的病例，均行输尿管镜碎石治疗，发现放置输尿管支架管可增加患者膀胱刺激症状和疼痛不适的发生率，而在手术成功率和手术时间差异无显著性，明确指出输尿管镜取石术后，无需常规放置输尿管支架管。Makarov DV更是针对891例输尿管镜碎石患者术后是否留置输尿管支架管相关研究进行Meta分析汇总，认为支架组和无支架组间术后并发症并未显示显著性差异。
在本研究中两组患者在一般临床资料、手术成功率、术后并发症（发热、肾积水、输尿管狭窄）差异无统计学意义（P>0.05），在手术时间、术后不适症状（患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征）差异有统计学意义（P<0.05），放置支架组明显优于未放置支架组。未留置输尿管支架管组大多数患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等症状轻微且持续时间<3 d，并且容易控制，未发现输尿管狭窄病例.而留置输尿管支架管组大部分患者出现患侧腰腹痛、发热、血尿、膀胱刺激征等症状，甚至造成病人情绪紧张，提前拔管。而在患者拔除输尿管支架管后，上述症状明显减轻，消失，提示不良刺激与留置输尿管支架管有关，术中我们发现放置支架管组手术时间延长，且需要择期再行输尿管支架管拔管术，而术后手术成功率与未留置输尿管支架管无统计学差异，复查彩超、CT或静脉肾盂造影，均未见肾积水加重或输尿管狭窄。
综上所述，在术中输尿管无明显狭窄、损伤的情况下，选择性无管化的输尿管镜碎石治疗输尿管下段结石效果满意、安全，术后恢复快，不适症状轻微，值得临床医生借鉴。
[关键词]无管化治疗；输尿管镜；输尿管结石；安全性和可行性
[中图分类号]R699.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701（2016）04-0031-03
输尿管镜下碎石术是治疗输尿管下段结石的重要手段，传统的输尿管镜碎石术后需要常规留置输尿管支架管，国内外学者对输尿管镜碎石术后是否常规放置输尿管支架管就已经提出质疑，即术后不常规放置输尿管支架管，可以避免留置输尿管支架管带来的弊端。为了探讨选择性无管化的输尿管镜碎石术治疗输尿管下段结石的安全性和可行性，本文回顾性分析近年来本院行输尿管镜碎石术后放置输尿管支架管与不放置输尿管支架管的患者手术时间、手术成功率和手术后并发症及不适症状的情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年10月～2014年10月在我院住院的输尿管下段结石患者103例，其中男55例，女58例，年龄19.2～43.8岁，病程2 h～11年，随机分为放置输尿管支架管组（A组）55例和不放置输尿管支架管组（B组）58例，两组患者年龄、结石大小、病程等无统计学差异，术前尿常规化验均无感染，无尿痛、发热症状，均行输尿管镜碎石术，术中发现输尿管明显狭窄或输尿管损伤必须放置输尿管支架管的患者除外，见表1。
1.2手术器械和方法
手术由同一人手术主刀，手术中使用德国Woff（F8/9.8）硬性输尿管镜，患者取截石位，输尿管镜逆行自尿道进入输尿管内，输尿管镜上行至结石附近，输尿管镜直视下用气压弹道或钬激光将结石碎成较小的结石颗粒，取石钳钳夹出直径大于0.3 cm结石，术中随机选取55例患者留置美国巴德公司生产，规格777426，F4.7输尿管支架管，余58例患者不留置输尿管支架管，术后2 d拔除尿管。
1.3观察指标
根据术后是否放置输尿管支架管将其分成放置输尿管支架管组（A组）55例和不放置输尿管支架管组（B组）58例。分别统计两组患者的手术时间、手术成功率及手术后并发症和不适症状发生率。①手术时间为手术开始至留置尿管结束所用的时间；②手术成功率根据术后泌尿系彩超或泌尿系CT判断；③术后并发症及不适症状包括膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、肉眼或镜下血尿、患侧腰腹部疼痛、发热，肾积水等。不适症状的观察和记录时间为术后3 d、20 d。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料进行x2检验；计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间及手术成功率比较
两组手术时间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组手术成功率比较无差异（P>0.05）。见表2。
2.2两组患者术后3 d、20 d并发症及不适症状情况比较
见表3、表4。两组患者术后3 d患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者发热方面比较无差异。两组患者术后20 d患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组无输尿管狭窄发生，两组发热、肾积水组间比较无差异。
3讨论
随着输尿管镜器械的更新发展和操作技术的不断进步，输尿管镜碎石术因其效果肯定、手术创伤小成为治疗输尿管下段结石的首选治疗方式，输尿管镜碎石术后易出现输尿管损伤、水肿，所以既往在手术后常规放置输尿管支架管，据报道可以减少术后输尿管梗阻、狭窄机率和促进输尿管愈合，并能促进残留结石排出。可是，放置输尿管支架管的患者有很多不良反应，如血尿、腰痛、发热等，有研究认为输尿管镜直径越小，对输尿管损伤越轻微，从而减少继发性输尿管狭窄的发生。近年来改进的输尿管镜直径越来越小，重量减轻，操作技术也不断改进，其对输尿管的损伤也越来越小，所以有报道说输尿管镜碎石术后不需常规放置输尿管支架管。
Stoller等认为，输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管组患者出现不适症状的发生率明显增加，约50%的患者有患侧腹痛、膀胱刺激征等症状，与未留置输尿管支架管组相比，两组在手术成功率上无明显的差异，所以术后不必留置输尿管支架管。国内徐谊朝等回顾性分析97例输尿管下段结石的病例，均行输尿管镜碎石治疗，发现放置输尿管支架管可增加患者膀胱刺激症状和疼痛不适的发生率，而在手术成功率和手术时间差异无显著性，明确指出输尿管镜取石术后，无需常规放置输尿管支架管。Makarov DV更是针对891例输尿管镜碎石患者术后是否留置输尿管支架管相关研究进行Meta分析汇总，认为支架组和无支架组间术后并发症并未显示显著性差异。
在本研究中两组患者在一般临床资料、手术成功率、术后并发症（发热、肾积水、输尿管狭窄）差异无统计学意义（P>0.05），在手术时间、术后不适症状（患侧腰腹痛、血尿、膀胱刺激征）差异有统计学意义（P<0.05），放置支架组明显优于未放置支架组。未留置输尿管支架管组大多数患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等症状轻微且持续时间<3 d，并且容易控制，未发现输尿管狭窄病例.而留置输尿管支架管组大部分患者出现患侧腰腹痛、发热、血尿、膀胱刺激征等症状，甚至造成病人情绪紧张，提前拔管。而在患者拔除输尿管支架管后，上述症状明显减轻，消失，提示不良刺激与留置输尿管支架管有关，术中我们发现放置支架管组手术时间延长，且需要择期再行输尿管支架管拔管术，而术后手术成功率与未留置输尿管支架管无统计学差异，复查彩超、CT或静脉肾盂造影，均未见肾积水加重或输尿管狭窄。
综上所述，在术中输尿管无明显狭窄、损伤的情况下，选择性无管化的输尿管镜碎石治疗输尿管下段结石效果满意、安全，术后恢复快，不适症状轻微，值得临床医生借鉴。