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病历资料
患者，男，78岁，体重85kg。因慢性肾衰入院，需血液透析治疗行深静脉穿刺置管术。入室时BP 150/90mmHg，HR 94次/分，心电图及其他化验结果正常。选择锁骨下进路行右锁骨下静脉穿刺，以右锁骨中点下方1cm处为穿刺点，沿锁骨后方进针，顺利在位，回血通畅，经导丝引导置入血透双腔深静脉导管，置管顺利，接输液通暢。术毕听诊双肺无改变。以肝素盐水封管后送回病房。在血透过程中发现流量不足，反复调整导管深度和斜面，流量仍不理想，但回血通畅，见暗红色静脉血。停止血透，行胸部透视，见中心静脉导管沿右锁骨下静脉走行向内，至前斜角肌内侧处转向右颈部，证实中心静脉导管进入右锁骨下静脉后尖端未进入头臂静脉而误入颈内静脉。立即返回手术室，在C臂透视下退管，退至右锁骨下静脉与右头臂静脉交角处，重新植入导引钢丝，确定尖端进入右头臂静脉后，继续置管直至右房开口处。之后在血透过程中流量正常。
讨 论
血液净化需要体外血液循环，建立合适的血液通路是血液净化治疗的必备条件之一，对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者，由于血液通路难以建立，插入深静脉可以说是惟一的选择。由于股静脉容易感染，不宜作为长期留置导管使用，颈内静脉和锁骨下静脉是通常选用作为留置导管透析的静脉，两者均有感染可能性较小，便于观察护理的优点，是较为理想的血液透析通路。而锁骨下静脉有颈部活动不受限制，易于固定和护理的优点，多用于维持性血液透析病人，可长时间留置导管。深静脉留置导管，在血液净化中尤其是血管条件不好或需要高流量的无肝素透析技术中是非常适宜的临时通路，但操作不当可影响血透流量及中心静脉压监测的准确性。据报道通常引起血流量不足的原因有以下几点：①失血、低血压；②血栓形成或纤维素堵塞侧孔；③导管位置不当、置管过浅或贴近血管壁。本例可排外前两条，经反复调整导管深度和斜面，回血通畅，见暗红色静脉血可排外第3条中其他原因而考虑导管位置不当。行胸部透视，证实中心静脉导管进入右锁骨下静脉后尖端未进入头臂静脉而误入颈内静脉。此类病例未见报道。
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约3～4cm起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。导管尖端由右锁骨下静脉进入后，误入右颈内静脉的可能原因为：穿刺时未注意穿刺针斜面方向及导丝尖端弯头方向；部分锁骨下静脉有静脉瓣，置入导引钢丝时稍有阻力而未引起注意，导丝遇到静脉瓣而转向颈内静脉。临床工作中我们要注意的是：①进针时穿刺针斜面方向一定要朝向病人尾侧；置入导引钢丝时导丝尖端弯头方向一定要朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉；同时如有阻力应退出导丝重新调整，避免导丝遇静脉瓣后转向，以致置管位置错误，也避免暴力损伤。②术后要密切观察，如血透流量不佳或中心静脉压值偏差太大时应及时确认导管位置，逐条排外可能存在的问题，必要时可行透视确定导管位置。③在C臂透视下退管可避免反复穿刺增加病人痛苦和增加穿刺风险，退至右锁骨下静脉与右头臂静脉交角处，保证导管已退出颈内静脉，而仍在锁骨下静脉内，重新通过原植入导引钢丝，置入导引钢丝时导丝尖端弯头方向一定要朝向尾侧，以便导丝顺利转弯，确定尖端通过右头臂静脉进入上腔静脉后，继续将导管沿导丝置入，直至右房开口处。
患者，男，78岁，体重85kg。因慢性肾衰入院，需血液透析治疗行深静脉穿刺置管术。入室时BP 150/90mmHg，HR 94次/分，心电图及其他化验结果正常。选择锁骨下进路行右锁骨下静脉穿刺，以右锁骨中点下方1cm处为穿刺点，沿锁骨后方进针，顺利在位，回血通畅，经导丝引导置入血透双腔深静脉导管，置管顺利，接输液通暢。术毕听诊双肺无改变。以肝素盐水封管后送回病房。在血透过程中发现流量不足，反复调整导管深度和斜面，流量仍不理想，但回血通畅，见暗红色静脉血。停止血透，行胸部透视，见中心静脉导管沿右锁骨下静脉走行向内，至前斜角肌内侧处转向右颈部，证实中心静脉导管进入右锁骨下静脉后尖端未进入头臂静脉而误入颈内静脉。立即返回手术室，在C臂透视下退管，退至右锁骨下静脉与右头臂静脉交角处，重新植入导引钢丝，确定尖端进入右头臂静脉后，继续置管直至右房开口处。之后在血透过程中流量正常。
讨 论
血液净化需要体外血液循环，建立合适的血液通路是血液净化治疗的必备条件之一，对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者，由于血液通路难以建立，插入深静脉可以说是惟一的选择。由于股静脉容易感染，不宜作为长期留置导管使用，颈内静脉和锁骨下静脉是通常选用作为留置导管透析的静脉，两者均有感染可能性较小，便于观察护理的优点，是较为理想的血液透析通路。而锁骨下静脉有颈部活动不受限制，易于固定和护理的优点，多用于维持性血液透析病人，可长时间留置导管。深静脉留置导管，在血液净化中尤其是血管条件不好或需要高流量的无肝素透析技术中是非常适宜的临时通路，但操作不当可影响血透流量及中心静脉压监测的准确性。据报道通常引起血流量不足的原因有以下几点：①失血、低血压；②血栓形成或纤维素堵塞侧孔；③导管位置不当、置管过浅或贴近血管壁。本例可排外前两条，经反复调整导管深度和斜面，回血通畅，见暗红色静脉血可排外第3条中其他原因而考虑导管位置不当。行胸部透视，证实中心静脉导管进入右锁骨下静脉后尖端未进入头臂静脉而误入颈内静脉。此类病例未见报道。
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约3～4cm起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。导管尖端由右锁骨下静脉进入后，误入右颈内静脉的可能原因为：穿刺时未注意穿刺针斜面方向及导丝尖端弯头方向；部分锁骨下静脉有静脉瓣，置入导引钢丝时稍有阻力而未引起注意，导丝遇到静脉瓣而转向颈内静脉。临床工作中我们要注意的是：①进针时穿刺针斜面方向一定要朝向病人尾侧；置入导引钢丝时导丝尖端弯头方向一定要朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉；同时如有阻力应退出导丝重新调整，避免导丝遇静脉瓣后转向，以致置管位置错误，也避免暴力损伤。②术后要密切观察，如血透流量不佳或中心静脉压值偏差太大时应及时确认导管位置，逐条排外可能存在的问题，必要时可行透视确定导管位置。③在C臂透视下退管可避免反复穿刺增加病人痛苦和增加穿刺风险，退至右锁骨下静脉与右头臂静脉交角处，保证导管已退出颈内静脉，而仍在锁骨下静脉内，重新通过原植入导引钢丝，置入导引钢丝时导丝尖端弯头方向一定要朝向尾侧，以便导丝顺利转弯，确定尖端通过右头臂静脉进入上腔静脉后，继续将导管沿导丝置入，直至右房开口处。