关键词 胰腺 急性坏死性胰腺炎
　　
　　急性坏死性胰腺炎（SAP）是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的严重疾病，占急性胰腺炎的15%～30%，死亡率为2%～22%，本文就SAP近年的诊断和手术治疗研究状况作一综述。
　　
　　SAP的诊断
　　SAP的临床诊断及分期：目前较为统一的标准要有急性胰腺炎的临床表现，同时具有以下任意2项即可诊断为SAP：①腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水、腹水淀粉酶明显升高；③B超或CT检查示胰腺肿大及明显胰外渗出表现；④有重要脏器功能障碍。SAP病程大体分为3期：①急性反应期：自发病至2周左右,常有脏器功能障碍；②全身感染期：2周～2个月，以全身细菌感染，深部真菌感染或双重感染为主要临床表现；③残余感染期：2～3个月以后，全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅,窦道经久不愈，伴有消化道瘘（但不是所有患者都有3期病程）。
　　实验室检查：①淀粉酶测定：血清淀粉酶仍是目前国内外诊断急性胰腺炎最常用的指标，也可有高淀粉酶腹水，但对确诊SAP价值不大，且与病情不呈相关性。②血液检查：C-反应蛋白（CRP）发病后72小时＞150mg/L，血钙＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），提示胰腺可能坏死。白细胞＞20×10^{9>/sup>/L，血清IL-6水平动态升高预后不良。
　　影像学检查：①超声检查：B超可作筛选检查，对诊断SAP并发症有帮助。由于重症患者常因肠胀气而影响超声诊断，故其使用有一定局限性。②CT扫描：多份报告表明，早期胰腺增强扫描判断胰腺坏死的检出率为90%，发病4天后评价胰腺坏死的敏感性几乎为100%。③MRI：多数学者认为与CT检查价值相近，但CT检查比MRI经济,因此目前仍以CT为主要手段。
　　
　　SAP的手术时机
　　早期手术及其评价：20世纪80年代以前，国内外学者多数主张SAP宜早期手术治疗,甚至认为一经确诊，即需早期手术。但是SAP早期病变组织与非病变组织尚难用肉眼区分清楚，早期手术不易将坏死组织彻底清除，更不能阻止胰腺组织继续坏死，而且，手术也破坏血胰屏障，开放病灶，有可能使未感染的组织继发细菌感染，致使病情日益恶化，机体严重衰竭，若行手术治疗，必然加重对机体的打击，效果更不理想。
　　手术治疗观点的改变：经研究发现胰腺组织坏死不一定感染，不发生感染的坏死胰腺组织不一定导致死亡，胰腺及其周围的坏死组织可通过纤维化而得以修复。SAP早期主要表现为胰腺组织水肿坏死，但异常激活的酶及血管活性物质进入血循环，导致循环紊乱、休克、肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑病等并发症，这是早期死亡的主要原因。此阶段是机体处于高度的应激反应期，过早过大的手术，会加重全身循环、代谢紊乱，不仅收不到良好的治疗效果，而且成为导致死亡的间接因素。据报道SAP早期无菌性坏死行非手术治疗的治愈率达100%；或经早期非手术的综合治疗后，全身情况趋于稳定，并发症及病死率均明显下降。早期非手术治疗的观点已逐步为医患双方所接受。
　　个体化治疗方案：如何掌握手术时机必须区分SAP是胆源性或非胆源性；若为胆源性，要区分是以胆道病变为主还是以胰腺病变为主；若以胆道病变为主，要了解有无胆道梗阻存在，若有则应急诊手术，解除胆道梗阻，若无则可积极行非手术治疗，待胆道疾病缓解后再作胆道延期手术。对非胆源性SAP要明确胰腺坏死组织有无感染，若有，则在先作适当的术前准备后，及时地早期手术，若感染严重则可急诊手术，若无感染存在，则一般采取非手术治疗.
　　
　　参考文献
　　1 黄喜平.重症急性胰腺炎的诊断与治疗.实用医技杂志,2003,10（4）:382.
　　2 宋彬,徐隽.急性胰腺炎的CT评价.中国普外基础与临床杂志,2003,10（6）:623-628.
　　3 张圣道.急性坏死性胰腺炎外科治疗.肝胆胰外科杂志,1996,8（3）:141-143.
　　4 袁祖荣,张臣烈,汤耀卿,等.急性坏死胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志,1997,35（3）:132-134.}