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【摘 要】 鼻窒病在临床治疗上存在迁延不愈、病情反复等问题，中医药治疗追本溯源，辨证论治，临床可有效控制发病症状，提高患者生活质量。文章总结宋若会主任治疗鼻窒病的临证经验，并从鼻窒病病机特点及诊治等方面进行阐述，以期为鼻窒病的治疗提供新的思路。
【关键词】 辛凉养阴学说;肺气亏虚;邪郁化热
【中图分类号】R765.21 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0093-04
Director Song Ruohui’s Experience in Treating Nasal Obstruction with Xin’an Biyan Prescription
YU Pingping1 SONG Ruohui2*
1.Graduate School of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China;
2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China
Abstract：Traditional Chinese medicine can effectively control the symptoms and improve the quality of life of patients. This paper summarizes the clinical experience of director Song ruohui in the treatment of nasal stuffiness， and expounds the pathogenesis， diagnosis and treatment of the disease， so as to provide new ideas for the treatment of nasal suffocation.
Keywords：Xin Liang Yang Yin Theory;Deficiency of Lung Qi;Evil Depression Turns Into Heat
鼻窒是一類以经常性鼻塞为特征的慢性鼻病，西医学中的慢性鼻炎归属于此病范畴[1]。慢性鼻炎是种难治愈性的疾病，且病程持续数月以上，严重影响患者的工作及生活，并对其身心健康造成重大损害。鼻腔局部用药，如鼻用糖皮质激素等，是目前治疗慢性鼻炎的最主要手段[2]。但由于激素等药物副作用的局限性，越来越多的人寻求中医药治疗。相较之下，中医学提倡的“三因制宜”以及“辨证论治”等学术思想，在临证治疗中优势凸现。宋若会主任根据鼻窒的临床特点，结合郑氏喉科“辛凉养阴学说”，对于鼻窒的因机诊疗，见解独到。笔者有幸跟师学习，遂将宋若会主任治疗鼻窒的经验报道如下。
1 鼻窒的病因病机
《中医耳鼻咽喉科学（第2版）》[3]提出鼻窒一病，病因是正气亏虚，余邪未清，且病机与肺脾二脏以及久病血瘀鼻窍有关，据此将鼻窒分为三型：肺经蕴热型、肺脾气虚型及血瘀鼻窍型。而宋若会主任根据鼻窒病临床特点，基于经典，结合郑氏喉科辛凉养阴学说，对鼻窒的病机特点提出独特的观点：肺气亏虚为致病之本，邪郁化热为致病之标。
1.1 肺气亏虚为致病之本 鼻为肺之窍，故鼻病病位在肺;鼻窒反复发作，经久难愈的关键因素是肺气亏虚。《诸病源候论》曰：“肺主气，其经手太阴肺经，其气通鼻。若肺脏调和，则鼻气通利而知香臭”，即肺脏调和，肺气充足，才能保证鼻的生理功能正常发挥。“正气存内，邪不可干”，肺气不足，卫外不固，外邪易侵，从而导致鼻的生理功能失常，出现鼻塞、流涕、嗅觉下降等症状;肺气亏虚，驱邪乏力，邪气留滞，故令鼻窒反复发作，且经年不愈;鼻窒病程既久，久病伤正，损伤肺气，从而进一步导致鼻窒病易发，且难治难愈，故《灵枢·本神篇第八》曰“肺气虚则鼻塞不利，少气”。古代医家多以补气法治疗鼻窒，也说明了气虚与鼻窒的关系，正如孙一奎《赤水玄珠·第三卷·鼻门》所云：鼻病应“实营气，阳气、宗气上升，鼻管则通矣”。
肺气的盈虚，有赖于脾土的滋养，肾精的温煦。郑梅涧《萐余医语》云“故表虚之人，中气素常必弱”，又指出“先天之祖气（即原气始气也），资生于后天之宗气（即大气胃气也），以深其源;后天之宗气，必借先天之祖气，以神其化”。又如孙一奎《赤水玄珠》也指出：“若因饥饱劳役，损伤脾胃生发之气，弱则营运之气不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻臭香也”。因此鼻窒与肺气的盈虚及脾肾关系极为密切。
1.2 邪郁化热为致病之标 《素问要旨论·卷第七·法明标本篇第八·六气本病》曰：“诸病喘呕吐酸，……肿胀，鼻塞鼽衄……皆属于热”。鼻窒病以鼻塞、流涕，鼻肌膜充血肿胀为主要特征，因此属于“热”，是邪气郁滞，肺经有热的表现。郑梅涧《萐余医语》云“外邪乘入膻中，大气隧道，呼吸内外，有所阻滞，是以微则以喷而通，稍重则病矣”。外邪留滞，郁结肺气，肺气不得正常宣发，故而鼻塞。邪郁既久，必将化热，如罗美《医经汇粹》云：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞……是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热，或恶见寒”;孙一奎《赤水玄珠》云：“病鼻塞不能喷者四年，且衄，寒月更甚……此肺经痰火症”。肺金火热，反化水液则上溢为涕，如《难经》“肺热甚则出涕。肺本清虚之府，最恶者热也，肺热则肺气必粗，而肺中之液，必上沸而结为涕”。《古今医统大全·卷之二十一·积热门病·机叙论》也指出，“鼻塞，窒塞而不通利也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中胀，则窒塞也。或谓寒主闭藏，而鼻塞为伤风寒而然也，殊不知由内热甚，外受风寒，则热郁结不通，故为窒塞而流清涕”。《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》更明确提出，鼻病初病为寒，久病为热的观点。 总之，鼻窒一病由于年龄、性别、禀赋、饮食、体质等的差异，疾病表现可能偏热，偏虚，或兼夹其他兼证，但是本病的关键仍是以肺气亏虚为致病之本、邪郁化热为致病之标。
2 鼻窒的治法治则
因鼻窒以“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”，故以“益气扶正，清热通窍”为鼻窒的治则。在具体临证时，既紧扣“益气扶正，清热通窍”的治疗大法，又圆机活法，因人而施。
2.1 益气补肺 郑梅涧《萐余医语》曰：“故表虚之人，中气素常必弱，设遇外感，不明托散之法，鲜有不害事者”“治此惟补中益气一方最妙”，因此常用党参、黄芪、白术、山药等益气扶正，肺脾双补。肺脾之气均赖于肾气的温煦，若有肾元亏虚，则加用温阳固肾，温煦脾肺等药物。
2.2 清热通窍 因热为阳邪，易伤阴津;鼻窒患者常有口干咽干，咽黏膜红赤等表现，亦提示阴伤有热。宋若会主任根据鼻窒是因“热郁于内，感邪而发”的特点，结合郑氏喉科“辛凉养阴学说”，常以甘寒药物养阴清热治疗此类疾患，如石膏、生地、麦冬等。邪郁结于鼻不得宣通，故在清热的同时须配合羌活、防风、辛夷、麻黄等宣散药，既可辛散以通窍，解郁以清热，又可防止甘寒药滋腻碍邪生痰。
历代医家治疗实热证多用苦寒药以清热泻火，如葛洪《肘后备急方》所载黄连解毒汤，方中只四味苦寒药物，对于三焦火毒证的治疗，效果显著。但郑氏喉科清热“喜用甘寒，慎用苦寒”，体现了郑氏喉科“辛凉养阴”的学术思想[4]。甘寒类药物，一可清泻热邪，二能固护阴液，三可制约羌活、防风、辛夷、麻黄等宣散药的燥性。郑氏喉科“慎用苦寒”亦体现“顾阴护正”学术思想。苦寒药易化燥伤阴，《温病条辨》云：“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。而且苦寒之品久服伤胃，导致脾胃运化功能失常，脾虚不运，水湿不化，日久郁而化热，热灼阴津，津伤液少，即苦寒化燥伤阴[5]。此外，现代药理学研究[6]证实，苦寒药物影响消化酶的分泌和活性，久服影响胃肠功能。而鼻窒一病，病本肺气亏虚，热郁日久，若脾虚无以运化水液，郁而化热，煎熬阴液，则会使阴液损耗更甚;此外，脾胃功能失调，肺脏无以濡养，则使肺气亏虚更加严重。
综上，宋若会主任治疗鼻窒遣方用药，既紧扣鼻窒的病因病机，又充分体现了郑氏喉科“顾正护本”的治疗思想。
2.3 圆机活法，随证加减 宋若会主任基于数十载临床经验，并在临床实践中反复验证而总结出的新安鼻炎方，全方以黄芪、党参、白术、山藥、羌活、防风、辛夷、蜜麻黄、赤芍、牡丹皮、石膏、生地为基础方，以“益气扶正，清热通窍”为组方原则。方中用黄芪，配伍党参、白术、山药、附片，补肺益脾，温肾助阳;羌活、防风、辛夷、麻黄芳香辛散，宣肺通窍;赤芍、牡丹皮、石膏、生地清解肺经郁热。全方补、清、宣共用，既扶正固本，同时达到养阴清热、散邪通窍，温散而不伤正，甘寒而不滋腻的效果。
宋若会主任在临证时，守方但不泥方，强调随证加减。因每个患者受年龄、性别、禀赋的差异，正气亏损的程度、邪郁的深浅、病程的长短等因素的影响，以及季节、气候、环境等影响，其或偏虚，或偏实;或偏寒，或偏热;或有痰湿内蕴，或有阴津亏虚等，因此在临证时须圆机活法，随证加减。若气虚明显，舌淡苔白，脉弱无力，重用益气扶正之党参、黄芪等，必要时重用桂附等温阳益气。针对患者鼻涕清浊，辨热邪的轻重，区别用药。鼻流清涕者，热邪较轻，病邪多在气分，故常配伍蒲公英以疏散肺经风热。流浊涕者，病位较深，热郁煎熬肉血，病在血分，则重用丹皮、赤芍，配合败酱草、大血藤、乳香等活血祛瘀，以清血分之热。若实热征象较重，出现舌红苔黄，大便秘结，脉实有力等症状，则重用清热药，如增加石膏、生地、麦冬用量，并加栀子等以清热泻火，但同时需兼顾对脾胃的保护。若病人素体阴虚或久病伤阴，则加用养阴清热之品，如麦冬、沙参、玉竹、知母、当归、银柴胡等;若兼见痰湿者，则可配伍二陈汤加减;若兼见咳嗽，肺气不清，失于宣肃，上逆作声，常使用枇杷叶、蛤壳、苦杏仁、栀子组合，止咳平喘。
总之，对于鼻窒的治疗，基于“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”的因机，治以“益气扶正，清热通窍”，并根据疾病的寒热虚实等，圆机活法，随证加减。
3 病案举例
3.1 病案一 患者徐某，男，9岁，安徽合肥人，患儿形体肥胖，平素喜咳嗽，易外感，纳呆。2019年11月17日初诊。主诉：反复鼻塞伴流清涕半年余。刻诊：鼻塞、流涕，清涕为主，纳少，眠尚安，小便正常，大便溏，日3次。专科查体：鼻内镜下可见鼻黏膜肿胀明显，表面光滑。舌质淡红，苔白，脉弱。辅助检查：暂无。中医诊断：鼻窒病，辨证为肺脾气虚证，治以补脾益肺为主。处方：羌活7 g，防风8 g，辛夷9 g，蜜麻黄7 g，党参10 g，炙黄芪15 g，麸炒白术10 g，炒白芍12 g，山药10 g，生石膏15 g，蝉蜕9 g，生地黄8 g，玄参6 g，当归8 g，墨旱莲10 g。7剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。嘱患者避风寒。
二诊（2019年11月26日）：鼻塞、流清涕明显减轻，次数减少，纳眠可，大便不成形，日2次。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻，鼻腔少许浊涕样分泌物。舌质淡红，苔白，脉弱。原方炙黄芪加为25 g，加败酱草15 g，醋乳香3 g，白芷8 g，桂枝6 g。
三诊（2019年12月2日）：偶鼻塞、流涕，纳眠可，小便正常，大便成形，日2次。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻，鼻腔少许浊涕样分泌物。舌红少津脉细数。原方去玄参、当归、墨旱莲、败酱草、乳香、桂枝、白芷，加用牡丹皮10 g，北沙参8 g。后患者门诊随诊多次，症状未见反复。
按语：望诊见该患儿形体肥胖，《丹溪心法》提出：“肥白人多湿”，湿遏困脾，故脾虚偏盛，症见纳呆，大便溏;脾气亏虚则肺气失去濡养，又“肺在体合皮毛”，皮毛腠理不固，平素易外感，喜咳嗽，故而该患者临证偏重于本虚，即肺气亏虚，治宜在“益气补肺，清热通窍”基础，偏重补肺益脾，故使用党参、白术、山药、黄芪、当归等补脾益肺;邪气郁阻肺气，肺气不宣，故而出现鼻塞，予以羌活、防风、辛夷、麻黄、蝉蜕等宣肺通窍;恐上述辛散药物耗伤阴津，故而予以生地、玄参、墨旱莲滋养阴液。二诊时患儿出现浊涕，此为热郁煎熬肉血，病在血分，则增加败酱草、乳香活血化瘀，配合原方生地、玄参以清热养阴。三诊时结合患儿舌脉可知虚热症状明显，增加北沙参、牡丹皮养阴清热;患者复诊浊涕消失，故弃用败酱草、乳香、桂枝、白芷。 3.2 病案二 患者沈某，男，12岁，安徽安庆人。2019年12月1日初诊。主诉：反复鼻塞1年。刻诊：鼻塞，冬日或遇寒冷时加重，纳眠尚可，二便正常，大便成形，约1次/天。专科查体：鼻内镜下可见鼻黏膜肿胀明显，黏膜色红。舌质红，苔黄，脉数。辅助检查：无。中医诊断：鼻窒病，辨证为肺气不足，邪郁化热证，治以清热通窍，益气补肺为主。处方：羌活8 g，防风8 g，辛夷9 g，蜜麻黄7 g，黄芪15 g，麸炒白术10 g，炒白芍12 g，山药10 g，生石膏20 g，蝉蜕9 g，生地黄8 g，牡丹皮10 g，麦冬8 g。7剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。嘱患者避风寒。
二诊（2019年12月8日）：鼻塞症状明显好转，症状减轻，畏寒怕冷，手足不温，夜尿次数增多，约2次/晚，睡眠安，大便次数增多，尚成形，2次/天。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻。舌淡胖，苔白，脉沉弱。上方黄芪改为炙黄芪，去石膏，加用党参15 g，桂枝6 g，制淫羊藿5 g。
三诊（2020年1月5日）：近日感寒后咳嗽明显，痰白量多，怕冷明显好转，仍有鼻塞，眠安，小便正常，大便成形，1次/天。专科查体：鼻腔黏膜肿胀。舌胖大，苔滑，脉濡。上方加用炒苦杏仁8 g，蜜紫菀8 g，蛤壳10 g，陈皮8 g，法半夏6 g。后电话随访，患儿症状未再反复。
按语：该患者每遇寒冷刺激鼻窒症状即加重，此为肺气不足，卫外不固，驱邪乏力;鼻病日久，郁而化热，结合舌苔、脉象，可知该患者偏于标实，即邪郁化热证，且以实热偏重，治宜在“益气补肺，清热通窍”基础，偏重清实热，故使用生黄芪避免炙黄芪温热之性，增加石膏、丹皮、麦冬以养阴清热;余配伍补脾益肺、宣肺通窍之品。二诊时患者反见肾阳虚症状，故改用黄芪为炙黄芪，去生石膏，加用桂枝、制淫羊藿温肾助阳。三诊时患者咳嗽明显，予以蛤壳、苦杏仁、紫菀止咳平喘;结合舌脉，可知患者痰湿较重，予以二陈汤加减。
4 小结
鼻窒病是耳鼻咽喉科常见疾病之一，目前中医药在本病的诊治上有很大优势，并取得较好疗效。但目前中医对本病的诊疗没有统一的认识，很难形成一个公认的评价体系。宋若会主任基于《内经》《难经》等经典的相关理论，以及历代医家的相关论述，结合鼻窒的临床特征，提出了鼻窒“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”的病机特点。在治疗上，借鉴新安郑氏喉科“辛凉养阴学说”[7]，立“新安鼻炎方”并以“一方統治”鼻窒诸症，具体临证时，圆机活法，随证加减。经过多年的临证实践，证明其疗效确切，安全性高，具有很高的临床价值，将其推广，将有助于中医药诊治鼻窒病统一评价体系的形成。
参考文献
[1]韩东一.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：60-62.
[2]李华斌，王向东，王洪田，等.鼻炎分类和诊断及鼻腔用药方案的专家共识[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2019，25（6）：573-577.
[3]熊大经，严道南.中医耳鼻咽喉科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2017：96-99.
[4]宋若会，屠彦红，胡楠，等.新安郑氏喉科治疗喉风之辛凉养阴学说[J].安徽中医药大学学报，2015，34（4）：14-16.
[5]林雪娇，王姝瑞，李鲜.苦寒伤阴与坚阴之探讨[J].中医研究，2018，31（6）：5-7.
[6]任维敏.苦寒伤胃与肠道菌群失调[J].光明中医，2011，26（2）：210-211.
[7]郑日新，郑铎.郑梅涧[M].北京：中国中医药出版社，2017：130-146.
（收稿日期：2021-01-11 编辑：徐 雯）
基金项目：国家中医药管理局新安医学郑氏喉科流派传承工作室第二轮建设项目（国中医药办人教函〔2019〕62号）;国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2018〕134号）。
作者简介：余萍萍（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为新安郑氏喉科学术思想研究。E-mail：[email protected]
通信作者：宋若会（1968-），男，汉族，硕士，主任医师，研究方向为新安郑氏喉科学术思想研究。E-mail：[email protected]
【关键词】 辛凉养阴学说;肺气亏虚;邪郁化热
【中图分类号】R765.21 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0093-04
Director Song Ruohui’s Experience in Treating Nasal Obstruction with Xin’an Biyan Prescription
YU Pingping1 SONG Ruohui2*
1.Graduate School of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China;
2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine，Hefei 230012，China
Abstract：Traditional Chinese medicine can effectively control the symptoms and improve the quality of life of patients. This paper summarizes the clinical experience of director Song ruohui in the treatment of nasal stuffiness， and expounds the pathogenesis， diagnosis and treatment of the disease， so as to provide new ideas for the treatment of nasal suffocation.
Keywords：Xin Liang Yang Yin Theory;Deficiency of Lung Qi;Evil Depression Turns Into Heat
鼻窒是一類以经常性鼻塞为特征的慢性鼻病，西医学中的慢性鼻炎归属于此病范畴[1]。慢性鼻炎是种难治愈性的疾病，且病程持续数月以上，严重影响患者的工作及生活，并对其身心健康造成重大损害。鼻腔局部用药，如鼻用糖皮质激素等，是目前治疗慢性鼻炎的最主要手段[2]。但由于激素等药物副作用的局限性，越来越多的人寻求中医药治疗。相较之下，中医学提倡的“三因制宜”以及“辨证论治”等学术思想，在临证治疗中优势凸现。宋若会主任根据鼻窒的临床特点，结合郑氏喉科“辛凉养阴学说”，对于鼻窒的因机诊疗，见解独到。笔者有幸跟师学习，遂将宋若会主任治疗鼻窒的经验报道如下。
1 鼻窒的病因病机
《中医耳鼻咽喉科学（第2版）》[3]提出鼻窒一病，病因是正气亏虚，余邪未清，且病机与肺脾二脏以及久病血瘀鼻窍有关，据此将鼻窒分为三型：肺经蕴热型、肺脾气虚型及血瘀鼻窍型。而宋若会主任根据鼻窒病临床特点，基于经典，结合郑氏喉科辛凉养阴学说，对鼻窒的病机特点提出独特的观点：肺气亏虚为致病之本，邪郁化热为致病之标。
1.1 肺气亏虚为致病之本 鼻为肺之窍，故鼻病病位在肺;鼻窒反复发作，经久难愈的关键因素是肺气亏虚。《诸病源候论》曰：“肺主气，其经手太阴肺经，其气通鼻。若肺脏调和，则鼻气通利而知香臭”，即肺脏调和，肺气充足，才能保证鼻的生理功能正常发挥。“正气存内，邪不可干”，肺气不足，卫外不固，外邪易侵，从而导致鼻的生理功能失常，出现鼻塞、流涕、嗅觉下降等症状;肺气亏虚，驱邪乏力，邪气留滞，故令鼻窒反复发作，且经年不愈;鼻窒病程既久，久病伤正，损伤肺气，从而进一步导致鼻窒病易发，且难治难愈，故《灵枢·本神篇第八》曰“肺气虚则鼻塞不利，少气”。古代医家多以补气法治疗鼻窒，也说明了气虚与鼻窒的关系，正如孙一奎《赤水玄珠·第三卷·鼻门》所云：鼻病应“实营气，阳气、宗气上升，鼻管则通矣”。
肺气的盈虚，有赖于脾土的滋养，肾精的温煦。郑梅涧《萐余医语》云“故表虚之人，中气素常必弱”，又指出“先天之祖气（即原气始气也），资生于后天之宗气（即大气胃气也），以深其源;后天之宗气，必借先天之祖气，以神其化”。又如孙一奎《赤水玄珠》也指出：“若因饥饱劳役，损伤脾胃生发之气，弱则营运之气不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻臭香也”。因此鼻窒与肺气的盈虚及脾肾关系极为密切。
1.2 邪郁化热为致病之标 《素问要旨论·卷第七·法明标本篇第八·六气本病》曰：“诸病喘呕吐酸，……肿胀，鼻塞鼽衄……皆属于热”。鼻窒病以鼻塞、流涕，鼻肌膜充血肿胀为主要特征，因此属于“热”，是邪气郁滞，肺经有热的表现。郑梅涧《萐余医语》云“外邪乘入膻中，大气隧道，呼吸内外，有所阻滞，是以微则以喷而通，稍重则病矣”。外邪留滞，郁结肺气，肺气不得正常宣发，故而鼻塞。邪郁既久，必将化热，如罗美《医经汇粹》云：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞……是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热，或恶见寒”;孙一奎《赤水玄珠》云：“病鼻塞不能喷者四年，且衄，寒月更甚……此肺经痰火症”。肺金火热，反化水液则上溢为涕，如《难经》“肺热甚则出涕。肺本清虚之府，最恶者热也，肺热则肺气必粗，而肺中之液，必上沸而结为涕”。《古今医统大全·卷之二十一·积热门病·机叙论》也指出，“鼻塞，窒塞而不通利也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中胀，则窒塞也。或谓寒主闭藏，而鼻塞为伤风寒而然也，殊不知由内热甚，外受风寒，则热郁结不通，故为窒塞而流清涕”。《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》更明确提出，鼻病初病为寒，久病为热的观点。 总之，鼻窒一病由于年龄、性别、禀赋、饮食、体质等的差异，疾病表现可能偏热，偏虚，或兼夹其他兼证，但是本病的关键仍是以肺气亏虚为致病之本、邪郁化热为致病之标。
2 鼻窒的治法治则
因鼻窒以“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”，故以“益气扶正，清热通窍”为鼻窒的治则。在具体临证时，既紧扣“益气扶正，清热通窍”的治疗大法，又圆机活法，因人而施。
2.1 益气补肺 郑梅涧《萐余医语》曰：“故表虚之人，中气素常必弱，设遇外感，不明托散之法，鲜有不害事者”“治此惟补中益气一方最妙”，因此常用党参、黄芪、白术、山药等益气扶正，肺脾双补。肺脾之气均赖于肾气的温煦，若有肾元亏虚，则加用温阳固肾，温煦脾肺等药物。
2.2 清热通窍 因热为阳邪，易伤阴津;鼻窒患者常有口干咽干，咽黏膜红赤等表现，亦提示阴伤有热。宋若会主任根据鼻窒是因“热郁于内，感邪而发”的特点，结合郑氏喉科“辛凉养阴学说”，常以甘寒药物养阴清热治疗此类疾患，如石膏、生地、麦冬等。邪郁结于鼻不得宣通，故在清热的同时须配合羌活、防风、辛夷、麻黄等宣散药，既可辛散以通窍，解郁以清热，又可防止甘寒药滋腻碍邪生痰。
历代医家治疗实热证多用苦寒药以清热泻火，如葛洪《肘后备急方》所载黄连解毒汤，方中只四味苦寒药物，对于三焦火毒证的治疗，效果显著。但郑氏喉科清热“喜用甘寒，慎用苦寒”，体现了郑氏喉科“辛凉养阴”的学术思想[4]。甘寒类药物，一可清泻热邪，二能固护阴液，三可制约羌活、防风、辛夷、麻黄等宣散药的燥性。郑氏喉科“慎用苦寒”亦体现“顾阴护正”学术思想。苦寒药易化燥伤阴，《温病条辨》云：“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。而且苦寒之品久服伤胃，导致脾胃运化功能失常，脾虚不运，水湿不化，日久郁而化热，热灼阴津，津伤液少，即苦寒化燥伤阴[5]。此外，现代药理学研究[6]证实，苦寒药物影响消化酶的分泌和活性，久服影响胃肠功能。而鼻窒一病，病本肺气亏虚，热郁日久，若脾虚无以运化水液，郁而化热，煎熬阴液，则会使阴液损耗更甚;此外，脾胃功能失调，肺脏无以濡养，则使肺气亏虚更加严重。
综上，宋若会主任治疗鼻窒遣方用药，既紧扣鼻窒的病因病机，又充分体现了郑氏喉科“顾正护本”的治疗思想。
2.3 圆机活法，随证加减 宋若会主任基于数十载临床经验，并在临床实践中反复验证而总结出的新安鼻炎方，全方以黄芪、党参、白术、山藥、羌活、防风、辛夷、蜜麻黄、赤芍、牡丹皮、石膏、生地为基础方，以“益气扶正，清热通窍”为组方原则。方中用黄芪，配伍党参、白术、山药、附片，补肺益脾，温肾助阳;羌活、防风、辛夷、麻黄芳香辛散，宣肺通窍;赤芍、牡丹皮、石膏、生地清解肺经郁热。全方补、清、宣共用，既扶正固本，同时达到养阴清热、散邪通窍，温散而不伤正，甘寒而不滋腻的效果。
宋若会主任在临证时，守方但不泥方，强调随证加减。因每个患者受年龄、性别、禀赋的差异，正气亏损的程度、邪郁的深浅、病程的长短等因素的影响，以及季节、气候、环境等影响，其或偏虚，或偏实;或偏寒，或偏热;或有痰湿内蕴，或有阴津亏虚等，因此在临证时须圆机活法，随证加减。若气虚明显，舌淡苔白，脉弱无力，重用益气扶正之党参、黄芪等，必要时重用桂附等温阳益气。针对患者鼻涕清浊，辨热邪的轻重，区别用药。鼻流清涕者，热邪较轻，病邪多在气分，故常配伍蒲公英以疏散肺经风热。流浊涕者，病位较深，热郁煎熬肉血，病在血分，则重用丹皮、赤芍，配合败酱草、大血藤、乳香等活血祛瘀，以清血分之热。若实热征象较重，出现舌红苔黄，大便秘结，脉实有力等症状，则重用清热药，如增加石膏、生地、麦冬用量，并加栀子等以清热泻火，但同时需兼顾对脾胃的保护。若病人素体阴虚或久病伤阴，则加用养阴清热之品，如麦冬、沙参、玉竹、知母、当归、银柴胡等;若兼见痰湿者，则可配伍二陈汤加减;若兼见咳嗽，肺气不清，失于宣肃，上逆作声，常使用枇杷叶、蛤壳、苦杏仁、栀子组合，止咳平喘。
总之，对于鼻窒的治疗，基于“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”的因机，治以“益气扶正，清热通窍”，并根据疾病的寒热虚实等，圆机活法，随证加减。
3 病案举例
3.1 病案一 患者徐某，男，9岁，安徽合肥人，患儿形体肥胖，平素喜咳嗽，易外感，纳呆。2019年11月17日初诊。主诉：反复鼻塞伴流清涕半年余。刻诊：鼻塞、流涕，清涕为主，纳少，眠尚安，小便正常，大便溏，日3次。专科查体：鼻内镜下可见鼻黏膜肿胀明显，表面光滑。舌质淡红，苔白，脉弱。辅助检查：暂无。中医诊断：鼻窒病，辨证为肺脾气虚证，治以补脾益肺为主。处方：羌活7 g，防风8 g，辛夷9 g，蜜麻黄7 g，党参10 g，炙黄芪15 g，麸炒白术10 g，炒白芍12 g，山药10 g，生石膏15 g，蝉蜕9 g，生地黄8 g，玄参6 g，当归8 g，墨旱莲10 g。7剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。嘱患者避风寒。
二诊（2019年11月26日）：鼻塞、流清涕明显减轻，次数减少，纳眠可，大便不成形，日2次。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻，鼻腔少许浊涕样分泌物。舌质淡红，苔白，脉弱。原方炙黄芪加为25 g，加败酱草15 g，醋乳香3 g，白芷8 g，桂枝6 g。
三诊（2019年12月2日）：偶鼻塞、流涕，纳眠可，小便正常，大便成形，日2次。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻，鼻腔少许浊涕样分泌物。舌红少津脉细数。原方去玄参、当归、墨旱莲、败酱草、乳香、桂枝、白芷，加用牡丹皮10 g，北沙参8 g。后患者门诊随诊多次，症状未见反复。
按语：望诊见该患儿形体肥胖，《丹溪心法》提出：“肥白人多湿”，湿遏困脾，故脾虚偏盛，症见纳呆，大便溏;脾气亏虚则肺气失去濡养，又“肺在体合皮毛”，皮毛腠理不固，平素易外感，喜咳嗽，故而该患者临证偏重于本虚，即肺气亏虚，治宜在“益气补肺，清热通窍”基础，偏重补肺益脾，故使用党参、白术、山药、黄芪、当归等补脾益肺;邪气郁阻肺气，肺气不宣，故而出现鼻塞，予以羌活、防风、辛夷、麻黄、蝉蜕等宣肺通窍;恐上述辛散药物耗伤阴津，故而予以生地、玄参、墨旱莲滋养阴液。二诊时患儿出现浊涕，此为热郁煎熬肉血，病在血分，则增加败酱草、乳香活血化瘀，配合原方生地、玄参以清热养阴。三诊时结合患儿舌脉可知虚热症状明显，增加北沙参、牡丹皮养阴清热;患者复诊浊涕消失，故弃用败酱草、乳香、桂枝、白芷。 3.2 病案二 患者沈某，男，12岁，安徽安庆人。2019年12月1日初诊。主诉：反复鼻塞1年。刻诊：鼻塞，冬日或遇寒冷时加重，纳眠尚可，二便正常，大便成形，约1次/天。专科查体：鼻内镜下可见鼻黏膜肿胀明显，黏膜色红。舌质红，苔黄，脉数。辅助检查：无。中医诊断：鼻窒病，辨证为肺气不足，邪郁化热证，治以清热通窍，益气补肺为主。处方：羌活8 g，防风8 g，辛夷9 g，蜜麻黄7 g，黄芪15 g，麸炒白术10 g，炒白芍12 g，山药10 g，生石膏20 g，蝉蜕9 g，生地黄8 g，牡丹皮10 g，麦冬8 g。7剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。嘱患者避风寒。
二诊（2019年12月8日）：鼻塞症状明显好转，症状减轻，畏寒怕冷，手足不温，夜尿次数增多，约2次/晚，睡眠安，大便次数增多，尚成形，2次/天。专科查体：鼻腔黏膜肿胀明显减轻。舌淡胖，苔白，脉沉弱。上方黄芪改为炙黄芪，去石膏，加用党参15 g，桂枝6 g，制淫羊藿5 g。
三诊（2020年1月5日）：近日感寒后咳嗽明显，痰白量多，怕冷明显好转，仍有鼻塞，眠安，小便正常，大便成形，1次/天。专科查体：鼻腔黏膜肿胀。舌胖大，苔滑，脉濡。上方加用炒苦杏仁8 g，蜜紫菀8 g，蛤壳10 g，陈皮8 g，法半夏6 g。后电话随访，患儿症状未再反复。
按语：该患者每遇寒冷刺激鼻窒症状即加重，此为肺气不足，卫外不固，驱邪乏力;鼻病日久，郁而化热，结合舌苔、脉象，可知该患者偏于标实，即邪郁化热证，且以实热偏重，治宜在“益气补肺，清热通窍”基础，偏重清实热，故使用生黄芪避免炙黄芪温热之性，增加石膏、丹皮、麦冬以养阴清热;余配伍补脾益肺、宣肺通窍之品。二诊时患者反见肾阳虚症状，故改用黄芪为炙黄芪，去生石膏，加用桂枝、制淫羊藿温肾助阳。三诊时患者咳嗽明显，予以蛤壳、苦杏仁、紫菀止咳平喘;结合舌脉，可知患者痰湿较重，予以二陈汤加减。
4 小结
鼻窒病是耳鼻咽喉科常见疾病之一，目前中医药在本病的诊治上有很大优势，并取得较好疗效。但目前中医对本病的诊疗没有统一的认识，很难形成一个公认的评价体系。宋若会主任基于《内经》《难经》等经典的相关理论，以及历代医家的相关论述，结合鼻窒的临床特征，提出了鼻窒“肺气亏虚为本，邪郁化热为标”的病机特点。在治疗上，借鉴新安郑氏喉科“辛凉养阴学说”[7]，立“新安鼻炎方”并以“一方統治”鼻窒诸症，具体临证时，圆机活法，随证加减。经过多年的临证实践，证明其疗效确切，安全性高，具有很高的临床价值，将其推广，将有助于中医药诊治鼻窒病统一评价体系的形成。
参考文献
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[2]李华斌，王向东，王洪田，等.鼻炎分类和诊断及鼻腔用药方案的专家共识[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2019，25（6）：573-577.
[3]熊大经，严道南.中医耳鼻咽喉科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2017：96-99.
[4]宋若会，屠彦红，胡楠，等.新安郑氏喉科治疗喉风之辛凉养阴学说[J].安徽中医药大学学报，2015，34（4）：14-16.
[5]林雪娇，王姝瑞，李鲜.苦寒伤阴与坚阴之探讨[J].中医研究，2018，31（6）：5-7.
[6]任维敏.苦寒伤胃与肠道菌群失调[J].光明中医，2011，26（2）：210-211.
[7]郑日新，郑铎.郑梅涧[M].北京：中国中医药出版社，2017：130-146.
（收稿日期：2021-01-11 编辑：徐 雯）
基金项目：国家中医药管理局新安医学郑氏喉科流派传承工作室第二轮建设项目（国中医药办人教函〔2019〕62号）;国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2018〕134号）。
作者简介：余萍萍（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为新安郑氏喉科学术思想研究。E-mail：[email protected]
通信作者：宋若会（1968-），男，汉族，硕士，主任医师，研究方向为新安郑氏喉科学术思想研究。E-mail：[email protected]