论文部分内容阅读
【摘要】
目的：探讨新生儿病室医院感染管理中存在的问题和预防措施。方法：对新生儿病室医院感染管理存在问题作综合分析，并提出对策。结果：健全制度，制定措施，改善条件，有效提高感染管理质量。结论：新生儿病室医院感染管理工作必须做到建立健全管理机构，明确管理职责，加强监测、监控和抗菌药物使用的管理。
【关键词】新生儿病室；医院感染；管理；控制措施
【中图分类号】R104.45 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0432-02
新生儿室收治的多是病情较重的新生儿，包括早产儿、极低体重儿、超低体重儿等。早产儿、低体重出生儿常因使用保暖箱、反复吸痰或机械通气等，由于他们自身免疫功能低下，加之侵入性操作多，大大增加了医院内感染的发生率。因此，新生儿是医院感染的高危人群，国内有的医院报道甚至高达16.1 %［1］。因此，降低医院感染、加强感染管理已成为儿科工作的重要内容。笔者就新生儿病室医院感染管理中存在的问题进行分析并提出对策。
1 新生儿发生医院感染因素分析
1.1 环境因素： 基层医院儿科病房布局、流程不合理，人流、物流未分开，无医护、患儿和家属及医疗废物专用通道；入口处无洗手池和更衣室，无隔离室、配奶室、治疗室等，配液等操作均在普通治疗室内完成后直接拿入新生儿室。增加病床，使床间距和每张床的占地面积减少，拥挤的空间增加了人与人之间相互接触的机会，医院感染率也随之增加。尤其在儿科病房中，母婴同室及新生儿室流动人员过多，并且患儿年龄小，生活不能自理，患儿由家属陪护，未限制和固定陪伴，增加交叉感染机会［2］。过多的探视者使单位空间内空气流通差，患者之间、家属之间、患者与探视者之间频繁的交往，环境拥挤导致空气含菌量提高，造成环境和空气污染，从而增加了病原传播的机会。另外，长期空调开放，空气不流通，洁净度达不到Ⅱ类环境的要求。这些都导致医院感染控制措施不能得到很好的贯彻执行。
1.2 医源性因素：工作人员对医院内感染重视不够，手卫生规范执行不到位，洗手依从性低，医护人员常以忙为由不洗手或不消毒手，且对洗手的重要性认识不够，尤以医师为甚。据报道,医护人员洗手依从性<50%，内科医师最低［3］。未严格执行消毒隔离制度或无菌操作不严格，均可导致医院感染的发生。
1.3 侵入性操作：随着医学科学的发展，侵入性操作越来越多，如气管插管、机械通气、留置胃管、静脉置管、脑脊液转流术、呼吸机的使用等都可延长患者的生命，新生儿接受各种侵入性操作的机会大大增加。然而，导管相关性感染将再次夺走患者的生命，侵入性监测仪器和支持仪器都是造成医院感染的直接因素。有调查显示，血流感染是ICU最常见的医院感染，且和医疗操作直接相关，感染率不因住院时间长短、医院的床位数以及季节不同而变化［4］。
1.4 不合理用药：预防性使用抗菌药物在各医院儿科尤其是住院新生儿中相当普遍。因年龄小，免疫功能低下等相关因素存在，临床医师对住院新生儿几乎全部使用抗菌药物以减少感染。在许多情况下，医师仅凭经验和习惯应用抗生素，忽略了在使用抗生素前进行病原学检查，并且较多地采用联合用药的方式；又由于对抗生素认识上的偏差和缺乏微生物学的相关知识，不了解病原菌的分布及耐药情况，在预防用药时，为增加“保险因素”而使用广谱的“高级”抗生素，使患者机体正常菌群紊乱，出现继发感染、细菌耐药性增加。国内一儿科病区的调查显示，在非感染性疾病占全部患儿42.22％的情况下，抗生素使用率为100％，2种以上抗生素联用率达92.22％［5］。
1.5 新生兒自身易感因素：新生儿本身各系统发育未成熟，生活能力弱，抵抗力低，特别是难产儿、胎膜早破的新生儿存在内在感染因素，易发生医院感染，导致病情加重，严重影响患儿的治疗和康复，甚至威胁生命，对生存质量和预后有直接影响，其发生发展与多种因素有关［6］。常见的因素有如下几点： (1)免疫功能低下：新生儿本身的免疫缺陷［7］，表现为非特异性免疫功能低下和特异性免疫反应不活跃。新生儿存在减少的粒细胞池，更少的循环中性粒细胞，降低的中心粒细胞趋化性、降低的对内皮的粘附性和吞噬能力及受损害的调理素的作用［8、9］。(2)随着对高危儿医疗和护理的重视，早产儿、小于胎龄儿、低体重儿等的存活率有了明显提高。(3)肠外营养［10］、静脉插管、使用呼吸机等介入性诊断治疗，都可导致新生儿医院感染的发生。
2 控制措施
2.1 加强医院感染的管理：新生儿室成立医院感染管理小组，制定并执行各项医院感染管理措施。制订各工作流程，严格执行各项无菌操作和严格消毒隔离措施，加强监控，及早发现医院感染病例。医院要针对医院感染措施落实情况，设有一定的奖惩制度，要与各部门的考核挂钩。定期进行医院感染控制知识培训，对新生儿室人员进行岗前培训，了解消毒剂的性质、作用机制及影响因素。准确掌握消毒剂配比浓度、使用方法，对人员进行考核，合格后方能上岗。提高医护人员对预防感染重要性的认识，加大对消毒工作监督的力度，尤其要关注卫生保洁人员消毒隔离知识和技能的培训、监督。及时发现薄弱环节，采取相应的措施，确保新生儿的安全。医院感染管理人员要经常巡视重点科室（如 ICU、新生儿室），监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
2.2 预防医患之间的感染：工作人员要求限制入室人员，进入新生儿室要穿专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩。如有不明原因的发热、呼吸道感染、胃肠炎、皮肤病等，须暂停工作，治愈后方可上岗。认真执行手卫生规范，工作人员上班不准戴戒指、手链等饰品，在进行各项操作前后，或接触每一个新生儿前后均应认真实施卫生洗手，采用非手触式流动水洗手，并用消毒小毛巾或一次性纸巾擦干双手，可有效地切断医源性交叉感染，防止医护人员手成为传播医院感染的媒介［11］。提高医务人员洗手的依从性，可有效地降低医院感染率，据一项研究结果显示，通过提高洗手率使医院感染率从20.0%降至12.40%［12］。
2.3 加强病区环境卫生管理：改善新生儿病房环境，新生儿病房应相对独立,布局合理、环境清洁、通风良好；新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒和更衣，进入新生儿重症监护病房(NICU)应戴口罩［13］。病房内要保证足够的床间距以及周围环境的通风清洁，有条件者使用层流病房。保持病室空气温湿度，当室内温度过低时，空气过于干燥，空气中的尘埃、悬浮离子增多，而湿度过高则有利于细菌的生长繁殖［14］。因此，应坚持对地面、物表、空气的消毒，每月进行环境卫生学监测，确保新生儿室环境符合国家Ⅱ类环境标准。
2.4 侵入性操作的控制与管理：严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少侵入性的诊疗操作。必需操作时应按照规范进行，动作轻柔，减少黏膜损伤，同时加强气管插管、胃管等消毒，严格执行无菌操作，应用无创通气技术，缩短各种管道留置时间，减少感染机会。
2.5 合理使用抗菌药物：根据专业特点制定合理用药原则，院感科参与管理，每月对使用情况进行调查，对不合理使用进行通报；医务科每月对使用情况进行考评。严格掌握适应证，合理使用抗菌药物［15、16］。新生儿抗生素应选用致病菌作用强、药物到达感染部位浓度高而不良反应少、价格低廉的药物［17］。对于联合使用抗生素者必须有严格的指征，应达到协同或相加的作用，并减少药量，以减少不良反应，防止或延缓耐药菌株的产生。为防止医院院内耐药菌株的流行，推行限制性使用抗生素的要求。
2.6 加强患儿自身因素管理：早产儿是新生儿发生院内感染的重要原因，因此对于待产孕妇应当严格检查，对于可能导致早产的因素进行积极的预防。一旦早产儿发生应当进行更积极的支持疗法和严格的隔离消毒处理。加强防止自身感染，提高机体免疫力，按医嘱静脉及早使用丙种球蛋白，以增强和提高新生儿抵抗力，提高重症患儿及早产儿免疫力。防止新生儿间的交叉感染，一旦新生儿发生了感染或怀疑感染时，应及时将其转入隔离病室进行隔离，实施分组护理。做好床间隔离，新生儿室每床占地面积大于3m2，床间距不小于1 m。
综上所述，新生儿医院感染是多因素所致，医护人员、患儿本身以及患儿亲属都可能是重要的致病原因。控制新生儿医院感染的发生，一方面要有严格的医院感染监控措施；另一方面，各层级医护人员要有较强的预防感染意识。根据具体情况，尽可能避免易感因素，尽可能不破坏正常菌群的生态平衡，以降低医院感染的发生率。通过以上分析我们认为医护人员主导下的医院、患儿以及家属联合预防策略可以较好的控制院内新生儿感染的发生率，减少死亡，对预防及治疗医院感染具有重要的参考价值，值得临床重视。
参考文献
［1］ 杨菊香，李少莲，刘连生，等.新生儿感染危险因素调查研究［J］.中华医院内感染学杂志，2003，13(7):634.
［2］ 周玉莲，董兆华，邢惠芝，等.探视者对新生儿病房污染的前瞻性研究［J］.中国感染控制杂志，2007，6(5):349-350.
［3］ 谢婉花，何通杰.儿科重症监护病房呼吸道医院感染的分析及预防［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(1):27-28.
［4］ 王宁玲，刘红军，李春，等.儿科血液病患儿医院血流感染分析［J］.中国感染控制杂志，2008，7（1）：23－35．
［5］ 潘莉敏.小儿院内感染90例临床分析及防范措施［J］．基层医学论坛，2008，12（20）：669－670．
［6］ 耿秀娟，张金华.降低新生儿医院感染发生率的对策.中国优生与遗传杂志，2005，13(2).
［7］ LewisDB, W ilson CB.Developmental immunology and the role of hostdefenses in neonatal susceptibility to infection. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn in-fant［M］. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001: 25~38.
［8］ Kallman J. Impaired phagocytosis and opsonisation towards group B streptococci in preterm neonates［J］.Arch DisChild FetalNeo-nata,l 1998, 78(1): 46.
［9］ Madden NP. Surgery, sepsis, and nonspecific immune function in neonates［J］. J PediatrSurg, 1989, 24(5): 562.
［10］ 徐焱，李文华，王丹华.新生儿重症监护病房早产儿医院感染分析［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(10):1226-1228.
［11］ 李玉妹.新生儿医院感染原因分析及预防措施［J］.中华现代护理学杂志，2008，5(8):736-737.
［12］ 庞冬，郑修霞，王宜芝，等.北京市30所三甲医院外科手消毒剂使用的调查［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(3):292-294.
［13］ 钟秀玲，郭荑.医院感染管理与预防控制指南［M］.北京:化學工业出版社，2005:84-87.
［14］ 刘振声.医院感染管理学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:114-117.
［15］ 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(9):1048-1050.
［16］ 吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(7):909-912.
［17］ 张永信.我国抗菌药物临床用药中值得注意的若干问题［J］.医院内感染监控信息，2004，6(3):10-108.
目的：探讨新生儿病室医院感染管理中存在的问题和预防措施。方法：对新生儿病室医院感染管理存在问题作综合分析，并提出对策。结果：健全制度，制定措施，改善条件，有效提高感染管理质量。结论：新生儿病室医院感染管理工作必须做到建立健全管理机构，明确管理职责，加强监测、监控和抗菌药物使用的管理。
【关键词】新生儿病室；医院感染；管理；控制措施
【中图分类号】R104.45 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0432-02
新生儿室收治的多是病情较重的新生儿，包括早产儿、极低体重儿、超低体重儿等。早产儿、低体重出生儿常因使用保暖箱、反复吸痰或机械通气等，由于他们自身免疫功能低下，加之侵入性操作多，大大增加了医院内感染的发生率。因此，新生儿是医院感染的高危人群，国内有的医院报道甚至高达16.1 %［1］。因此，降低医院感染、加强感染管理已成为儿科工作的重要内容。笔者就新生儿病室医院感染管理中存在的问题进行分析并提出对策。
1 新生儿发生医院感染因素分析
1.1 环境因素： 基层医院儿科病房布局、流程不合理，人流、物流未分开，无医护、患儿和家属及医疗废物专用通道；入口处无洗手池和更衣室，无隔离室、配奶室、治疗室等，配液等操作均在普通治疗室内完成后直接拿入新生儿室。增加病床，使床间距和每张床的占地面积减少，拥挤的空间增加了人与人之间相互接触的机会，医院感染率也随之增加。尤其在儿科病房中，母婴同室及新生儿室流动人员过多，并且患儿年龄小，生活不能自理，患儿由家属陪护，未限制和固定陪伴，增加交叉感染机会［2］。过多的探视者使单位空间内空气流通差，患者之间、家属之间、患者与探视者之间频繁的交往，环境拥挤导致空气含菌量提高，造成环境和空气污染，从而增加了病原传播的机会。另外，长期空调开放，空气不流通，洁净度达不到Ⅱ类环境的要求。这些都导致医院感染控制措施不能得到很好的贯彻执行。
1.2 医源性因素：工作人员对医院内感染重视不够，手卫生规范执行不到位，洗手依从性低，医护人员常以忙为由不洗手或不消毒手，且对洗手的重要性认识不够，尤以医师为甚。据报道,医护人员洗手依从性<50%，内科医师最低［3］。未严格执行消毒隔离制度或无菌操作不严格，均可导致医院感染的发生。
1.3 侵入性操作：随着医学科学的发展，侵入性操作越来越多，如气管插管、机械通气、留置胃管、静脉置管、脑脊液转流术、呼吸机的使用等都可延长患者的生命，新生儿接受各种侵入性操作的机会大大增加。然而，导管相关性感染将再次夺走患者的生命，侵入性监测仪器和支持仪器都是造成医院感染的直接因素。有调查显示，血流感染是ICU最常见的医院感染，且和医疗操作直接相关，感染率不因住院时间长短、医院的床位数以及季节不同而变化［4］。
1.4 不合理用药：预防性使用抗菌药物在各医院儿科尤其是住院新生儿中相当普遍。因年龄小，免疫功能低下等相关因素存在，临床医师对住院新生儿几乎全部使用抗菌药物以减少感染。在许多情况下，医师仅凭经验和习惯应用抗生素，忽略了在使用抗生素前进行病原学检查，并且较多地采用联合用药的方式；又由于对抗生素认识上的偏差和缺乏微生物学的相关知识，不了解病原菌的分布及耐药情况，在预防用药时，为增加“保险因素”而使用广谱的“高级”抗生素，使患者机体正常菌群紊乱，出现继发感染、细菌耐药性增加。国内一儿科病区的调查显示，在非感染性疾病占全部患儿42.22％的情况下，抗生素使用率为100％，2种以上抗生素联用率达92.22％［5］。
1.5 新生兒自身易感因素：新生儿本身各系统发育未成熟，生活能力弱，抵抗力低，特别是难产儿、胎膜早破的新生儿存在内在感染因素，易发生医院感染，导致病情加重，严重影响患儿的治疗和康复，甚至威胁生命，对生存质量和预后有直接影响，其发生发展与多种因素有关［6］。常见的因素有如下几点： (1)免疫功能低下：新生儿本身的免疫缺陷［7］，表现为非特异性免疫功能低下和特异性免疫反应不活跃。新生儿存在减少的粒细胞池，更少的循环中性粒细胞，降低的中心粒细胞趋化性、降低的对内皮的粘附性和吞噬能力及受损害的调理素的作用［8、9］。(2)随着对高危儿医疗和护理的重视，早产儿、小于胎龄儿、低体重儿等的存活率有了明显提高。(3)肠外营养［10］、静脉插管、使用呼吸机等介入性诊断治疗，都可导致新生儿医院感染的发生。
2 控制措施
2.1 加强医院感染的管理：新生儿室成立医院感染管理小组，制定并执行各项医院感染管理措施。制订各工作流程，严格执行各项无菌操作和严格消毒隔离措施，加强监控，及早发现医院感染病例。医院要针对医院感染措施落实情况，设有一定的奖惩制度，要与各部门的考核挂钩。定期进行医院感染控制知识培训，对新生儿室人员进行岗前培训，了解消毒剂的性质、作用机制及影响因素。准确掌握消毒剂配比浓度、使用方法，对人员进行考核，合格后方能上岗。提高医护人员对预防感染重要性的认识，加大对消毒工作监督的力度，尤其要关注卫生保洁人员消毒隔离知识和技能的培训、监督。及时发现薄弱环节，采取相应的措施，确保新生儿的安全。医院感染管理人员要经常巡视重点科室（如 ICU、新生儿室），监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
2.2 预防医患之间的感染：工作人员要求限制入室人员，进入新生儿室要穿专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩。如有不明原因的发热、呼吸道感染、胃肠炎、皮肤病等，须暂停工作，治愈后方可上岗。认真执行手卫生规范，工作人员上班不准戴戒指、手链等饰品，在进行各项操作前后，或接触每一个新生儿前后均应认真实施卫生洗手，采用非手触式流动水洗手，并用消毒小毛巾或一次性纸巾擦干双手，可有效地切断医源性交叉感染，防止医护人员手成为传播医院感染的媒介［11］。提高医务人员洗手的依从性，可有效地降低医院感染率，据一项研究结果显示，通过提高洗手率使医院感染率从20.0%降至12.40%［12］。
2.3 加强病区环境卫生管理：改善新生儿病房环境，新生儿病房应相对独立,布局合理、环境清洁、通风良好；新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒和更衣，进入新生儿重症监护病房(NICU)应戴口罩［13］。病房内要保证足够的床间距以及周围环境的通风清洁，有条件者使用层流病房。保持病室空气温湿度，当室内温度过低时，空气过于干燥，空气中的尘埃、悬浮离子增多，而湿度过高则有利于细菌的生长繁殖［14］。因此，应坚持对地面、物表、空气的消毒，每月进行环境卫生学监测，确保新生儿室环境符合国家Ⅱ类环境标准。
2.4 侵入性操作的控制与管理：严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少侵入性的诊疗操作。必需操作时应按照规范进行，动作轻柔，减少黏膜损伤，同时加强气管插管、胃管等消毒，严格执行无菌操作，应用无创通气技术，缩短各种管道留置时间，减少感染机会。
2.5 合理使用抗菌药物：根据专业特点制定合理用药原则，院感科参与管理，每月对使用情况进行调查，对不合理使用进行通报；医务科每月对使用情况进行考评。严格掌握适应证，合理使用抗菌药物［15、16］。新生儿抗生素应选用致病菌作用强、药物到达感染部位浓度高而不良反应少、价格低廉的药物［17］。对于联合使用抗生素者必须有严格的指征，应达到协同或相加的作用，并减少药量，以减少不良反应，防止或延缓耐药菌株的产生。为防止医院院内耐药菌株的流行，推行限制性使用抗生素的要求。
2.6 加强患儿自身因素管理：早产儿是新生儿发生院内感染的重要原因，因此对于待产孕妇应当严格检查，对于可能导致早产的因素进行积极的预防。一旦早产儿发生应当进行更积极的支持疗法和严格的隔离消毒处理。加强防止自身感染，提高机体免疫力，按医嘱静脉及早使用丙种球蛋白，以增强和提高新生儿抵抗力，提高重症患儿及早产儿免疫力。防止新生儿间的交叉感染，一旦新生儿发生了感染或怀疑感染时，应及时将其转入隔离病室进行隔离，实施分组护理。做好床间隔离，新生儿室每床占地面积大于3m2，床间距不小于1 m。
综上所述，新生儿医院感染是多因素所致，医护人员、患儿本身以及患儿亲属都可能是重要的致病原因。控制新生儿医院感染的发生，一方面要有严格的医院感染监控措施；另一方面，各层级医护人员要有较强的预防感染意识。根据具体情况，尽可能避免易感因素，尽可能不破坏正常菌群的生态平衡，以降低医院感染的发生率。通过以上分析我们认为医护人员主导下的医院、患儿以及家属联合预防策略可以较好的控制院内新生儿感染的发生率，减少死亡，对预防及治疗医院感染具有重要的参考价值，值得临床重视。
参考文献
［1］ 杨菊香，李少莲，刘连生，等.新生儿感染危险因素调查研究［J］.中华医院内感染学杂志，2003，13(7):634.
［2］ 周玉莲，董兆华，邢惠芝，等.探视者对新生儿病房污染的前瞻性研究［J］.中国感染控制杂志，2007，6(5):349-350.
［3］ 谢婉花，何通杰.儿科重症监护病房呼吸道医院感染的分析及预防［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(1):27-28.
［4］ 王宁玲，刘红军，李春，等.儿科血液病患儿医院血流感染分析［J］.中国感染控制杂志，2008，7（1）：23－35．
［5］ 潘莉敏.小儿院内感染90例临床分析及防范措施［J］．基层医学论坛，2008，12（20）：669－670．
［6］ 耿秀娟，张金华.降低新生儿医院感染发生率的对策.中国优生与遗传杂志，2005，13(2).
［7］ LewisDB, W ilson CB.Developmental immunology and the role of hostdefenses in neonatal susceptibility to infection. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn in-fant［M］. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001: 25~38.
［8］ Kallman J. Impaired phagocytosis and opsonisation towards group B streptococci in preterm neonates［J］.Arch DisChild FetalNeo-nata,l 1998, 78(1): 46.
［9］ Madden NP. Surgery, sepsis, and nonspecific immune function in neonates［J］. J PediatrSurg, 1989, 24(5): 562.
［10］ 徐焱，李文华，王丹华.新生儿重症监护病房早产儿医院感染分析［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(10):1226-1228.
［11］ 李玉妹.新生儿医院感染原因分析及预防措施［J］.中华现代护理学杂志，2008，5(8):736-737.
［12］ 庞冬，郑修霞，王宜芝，等.北京市30所三甲医院外科手消毒剂使用的调查［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(3):292-294.
［13］ 钟秀玲，郭荑.医院感染管理与预防控制指南［M］.北京:化學工业出版社，2005:84-87.
［14］ 刘振声.医院感染管理学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:114-117.
［15］ 任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(9):1048-1050.
［16］ 吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(7):909-912.
［17］ 张永信.我国抗菌药物临床用药中值得注意的若干问题［J］.医院内感染监控信息，2004，6(3):10-108.