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【摘要】在骨龄鉴定过程中，腕关节骨骼数量多、体积小、组成复杂且存在骨骺出现和愈合的先后顺序差异，法医学司法鉴定领域常用来进行青少年骨龄鉴定，准确性较高。但我国不同地区不同民族的青少年手腕骨生长发育情况存在差异，我们对近年来国内外部分青少年手腕骨发育相关文献进行搜集整理分析，为相关学者研究我国青少年手腕部关节发育规律提供一些借鉴和研究方向。
【关键词】青少年;手腕部;关节发育
青少年是人体生长发育由幼稚走向成熟的重要过渡阶段，人体在此阶段会发生种种变化，其中骨的发育占据着不可或缺的地位，也可以反映出许多生理信息。了解骨的生长发育规律，可以推断青少年的健康情况。骨龄是骨骼年龄的简称，机体的成熟程度可以更准确、客观地反映在骨龄的数据上，这使得骨龄对于确定青少年生长发育健康状况，判断青少年生理年龄，推测月经初潮、身高等方面有一定的意义。
在骨龄鉴定过程中，腕关节骨骼数量多、体积小、组成复杂且存在骨骺出现和愈合的先后顺序差异，法医学司法鉴定领域常用来进行青少年骨龄鉴定，准确性较高。
国外对于腕关节发育的研究开展得较早，但集中于医疗技术相对发达的国家和地区。Pryor最早注意到手腕骨发育存在性别差异，女性比男性更迅速地出现骨化中心和发展成熟，1950年，Greulich和Pyle整理的“腕部骨骼发育X线图”（G-P）中包含了不同年龄的特定性别发展标准的左手X线片，经1959年再版修订，发展为被后人引用的经典标准G-P法，直至今日仍然在骨龄鉴定界具有较高权威。虽然Garn的研究成果表明，存在一定数量的个体，手腕骨发育顺序不符合Greulich和Pyle总结的规律，但不影响G-P法作为大部分美国群体骨龄鉴定的对照标准。作为针对美国中上阶层儿童群体整理的G&P图集，各地学者针对对不同地区的人群的适用性进行了验证，数据表明，G-P图谱能较准确的反应现代南印度的Andhra地区（Rezwana，2015）和苏格兰地区（Hackman，2013）儿童手腕骨发育情况，可以在一定程度上作为当地儿童骨龄的计算标准。2014年，Zabet Donca也对现代法国人G-P法可行性进行过调查，结论表明，G-P法总体上可以反应现代法国人手腕骨发育情况，但是不够严谨。根据Soudack Michalle的数据，依G-P图谱为基准的对以色列儿童的骨龄判断与实际年龄间的误差小于6个月，对西班牙样本的调查显示的差异性要更小，而对土耳其儿童的鉴定结果则产生了大于1岁的误差，这也变相证明了G-P法在涉及不同地区青少年骨龄鉴定时需要谨慎考虑适用性范围。
Koski K等人在试图运用G-P法评定正畸芬兰儿童骨龄时，发现芬兰正畸儿童群体相较于美国正常同龄儿童，存在普遍发育落后的趋势，将正畸芬兰儿童同正常芬兰儿童进行比较，排除正畸标本同正常标本在依据手腕骨骨龄鉴定存在差异这一变量后，得出芬蘭儿童发育普遍落后于同龄美国儿童的结论。
由此可见，在不同种族、民族、地区的青少年手腕骨骨龄鉴定过程中，G-P法只能更多地作为一种参考，而不能简单地直接套用。
Mackay曾经注意到非洲地区儿童手腕骨发育情况同美国存在较明显差异，以白种人儿童的骨骼发育标准来测量出非洲儿童正确的骨龄是非常困难的。在对非洲Wadigo部落1360名男女儿童进行双手X光片拍摄，发现虽然非洲儿童腕骨萌发顺序同美国儿童（Flory，1936）相似，但是非洲儿童自骨化中心萌发起，需要更长的生长时间才能到达正常同龄人的生长位置，即同年龄状态下，非洲儿童的手腕骨发育情况要落后于美国儿童，这种差异自萌发时便存在，且随着年龄的增长，这种增加的差异变得更加显而易见。而Himes发现骨发育成熟大概每十年左右会提前0.22-0.66岁
我国早期也是运用G-P法进行骨龄鉴定，后来根据中国本土青少年人群基于TW3法制定的中华05法对我国汉族为主的青少年人群有更高的契合度。但中华05法在制定过程中并未有明确区分地域和民族，有研究发现，同地区不同民族两性青少年骨骺出现及愈合时间顺序与标准存在明显差别，即便是不同地区同民族青少年人群之间腕骨发育也不尽相同，甚至居住在不同海拔的同地区同民族青少年人群手腕骨发育也存在细微差异，需要有因地制宜的评估准则才能适用于不同的青少年群体。
顾光宁等人研究证实，骨龄鉴定中青少年腕骨受性别影响因素较大，两性手腕骨中头状骨骨骺萌发时间一致，女性通常比男性发育快，成熟早，且此趋势随年龄增长扩大。以上海青年人为例，手腕骨出现时间顺序在男性：头状骨3月，钩状骨6月，桡骨骺2岁，三角骨5岁，月状骨7岁，大多角骨7岁，小多角骨7岁，舟状骨8岁，尺骨骺9岁，豌豆骨14岁;在女性：头状骨3月，钩状骨3月， 桡骨骺2岁，三角骨3岁，月状骨5岁，大多角骨5岁，小多角骨5岁，舟状骨6岁，尺骨骺8岁，豌豆骨11岁。这与青少年时期两性生长发育速度差异有关。但有王迺哲等研究显示，在性别差异的基础上，青少年手腕骨发育情况存在地域、民族差异。青海的高原青少年藏族人群手腕骨发育不同于汉族人群，虽然骨化中心的萌发顺序一致，但萌发、愈合时间均存在较大差异，这是早期针对少数民族和汉族青少年手腕骨发育差异的研究较为系统的文献。
万雷曾对河南、海南、浙江三个地区之间的汉族青少年骨发育差异性进行了研究。通过描述性统计比较观察河南、海南、浙江地区青少年各部位骨骺指标发育差异性发现，河南与浙江两地之间男性青少年骨骼发育差异性小，而海南地区男性青少年与河南、浙江两地骨骼发育差异性较大。同时该研究也显示不同地区的青少年全身不同部位骨骺闭合也存在着差异性，如海南地区手腕部骨骺闭合相对更早。不同年龄段相应的骨骼发育也各有不同，在12～14岁区间，海南男性青少年群体骨发育年龄领先于中原地区二省，而在18～20岁区间，中原二省男性青少年群体骨发育年龄实现反超，领先于海南男性青少年群体，浙江省与河南省女性青少年骨发育相比首先呈现先快（12～13岁，不包含13岁）后慢（13～15岁，不包含15岁）最后又加快（15～19岁）的趋势。 方中元等在比較吉林长春市同上海市青少年群体手腕骨发育情况时，发现上海男性头状骨的萌发时间通常在1岁以内，3个月时即可观察到骨化中心，但长春市男性头状骨通常在1岁至1岁半之间萌发。长春市女性豌豆骨在8-10岁时萌发，而上海市女性则是在9-14岁时萌发。总体分析长春市和上海市数据，可以发现上海市继发性骨化中心出现相对于长春市较早。朱桐等对昆明地区的汉族青少年手腕骨进行了研究，发现昆明地区男性青少年手腕骨骨骺愈合平均年龄为18.4岁，女性青少年手腕骨骨骺愈合平均年龄为17.3岁，较长春地区青少年骨骼发育稍有提前。
上述文献并未在研究过程中阐述不同地域青少年之间的民族差异是否会对实验结果产生影响，经查询，河南、浙江、上海均为汉族聚居城市，汉族人口占绝大多数人口比例，吉林和海南虽有少数民族聚居，但占比远小于其汉族比率（上海82%，吉林92%），昆明虽有较多少数民族居住，但样本采集为汉族人群，故上述数据可以看作不受民族差异影响，为不同地区汉族人群青少年手腕骨发育情况差异分析。
2000年，阿古·哈山等对新疆哈萨克族青少年手和腕部骨骼发育情况进行了研究，手腕骨出现时间顺序在男性：头状骨、钩骨3个月，桡骨骺2岁，三角骨5岁，月骨6岁，大多角骨、小多角骨、舟骨7岁，尺骨骺8岁，豌豆骨11岁;在女性：头状骨、钩骨3个月，桡骨骺1岁，三角骨4岁，月骨、小多角骨5岁，大多角骨、舟骨6岁，尺骨骺7岁，豌豆骨11岁。这与顾光宁发现的上海青少年儿童手腕骨发育顺序存在差异。
青藏地区由于少数民族（藏族）人群聚居数量大，民族血统较为单纯，藏汉族青少年手腕骨发育研究进行较早等优势，在腕骨骨龄鉴定方面数据技术较为成熟，相关研究开展丰富。2006年，李春山、李长勇等分别针对那曲、拉萨地区藏族青少年手腕部骨骼发育规律制定了适用于该地区藏族青少年的手腕骨骨龄评定标准。刘堃等发现同地区高原藏族青少年人群手腕骨发育也存在因海拔差造成的差异，这种差异会影响骨龄评估的准确性。该研究表明，就身高体重而言，高海拔地区身高要比低海拔地区低，但体重会高于低海拔地区且高原地区的青少年骨龄发育相较于平原地区要稍迟。因此，高海拔地区青少年的骨龄较大，骨发育较为缓慢，成熟较晚。
Elamin等人研究了苏丹的东非群体的手骨成熟度，发现所有年龄的男孩都有骨骼年龄延迟的现象。在女孩中，观察到6-10岁之间有延迟，而13-18岁之间有加快，低身高组和低社会经济地位组成熟延迟。月经初潮后女性的相对骨骼成熟度有所提高，成熟度也有所提高。能够看出，自身营养情况与外界社会情况对于手腕骨发育成熟程度是紧密联系的。
郑玉梅等对不同民族 0～6岁儿童生长发育追踪性调查研究中发现，同国外相比，婴幼儿的生长发育在出生六个月内差异较小，而在六个月之后差异逐渐增大。Lee对比了香港与美国白人儿童的手腕骨成熟度差异，发现相对于美国白人儿童来说，香港儿童的骨化时间提前，而腕关节附近的骨化则延迟。部分少数民族如苗族、布依族等多为散居且远离城镇，而汉族多居住于城镇，少数民族的饮食习惯导致婴幼儿在营养摄入方面水平低于汉族。同国外相比，我国婴儿的生长发育标准不比国外低，在4个月前甚至高于国外标准，随后在5～9个月逐步低于国外水平，这种现象与补充适量能量和蛋白质很有关系。这也是对饮食影响青少年手腕骨发育的佐证。
综上可知，儿童青少年手腕骨生长发育在性别、民族、地域上有所不同，也在海拔、经济发展、医疗水平、饮食习惯等方面存在着差异。其中民族因素产生的差异最为明显，性别、地域等因素存在的差异次之，海拔、经济发展、医疗水平、饮食习惯等因素影响相对较小。同时这些差异也与家庭的经济状况、生活环境等外在因素息息相关。我国幅员辽阔，是一个拥有56个民族的大国，受以上所分析因素的共同影响，我国儿童青少年手腕骨生长发育着重呈现出较为明显的民族性、地域性的差异。
参考文献
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[22]李春山，李长勇，任甫，席焕久，黄克强，温有锋，郭子义，李宁，肖艳杰，王鲲，张华耀，成建国.那曲地区藏族青少年腕部骨龄评价[J].解剖学杂志，2006（04）：414-416.
[23]李长勇，任甫，李春山，黄克强，温有锋，郭子义，李宁，肖艳杰，王鲲，席焕久，张华耀，成建国.拉萨藏族青少年手腕部骨龄的Fels法评价[J].中国临床康复，2006（24）：36-38.
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[26]郑玉梅，周德琴，罗明芳，桑培炎，莫平.不同民族0～6岁儿童生长发育追踪性调查研究[J].营养学报，2002（01）：42-47.
[27]Lee M M. Maturation disparity between hand-wrist bones in Hong Kong Chinese children.[J]. American journal of physical anthropology，1971，34（3）.
第一作者简介：王凯迪，1999.10—，男，汉族，河北秦皇岛人，昆明医科大学法医学院本科在读，研究方向：法医学
通讯作者简介：李蓝江，1980.02—，女，汉族，云南元谋人，昆明医科大学法医学院，副教授，研究方向：法医人类学，高等医学教育
【关键词】青少年;手腕部;关节发育
青少年是人体生长发育由幼稚走向成熟的重要过渡阶段，人体在此阶段会发生种种变化，其中骨的发育占据着不可或缺的地位，也可以反映出许多生理信息。了解骨的生长发育规律，可以推断青少年的健康情况。骨龄是骨骼年龄的简称，机体的成熟程度可以更准确、客观地反映在骨龄的数据上，这使得骨龄对于确定青少年生长发育健康状况，判断青少年生理年龄，推测月经初潮、身高等方面有一定的意义。
在骨龄鉴定过程中，腕关节骨骼数量多、体积小、组成复杂且存在骨骺出现和愈合的先后顺序差异，法医学司法鉴定领域常用来进行青少年骨龄鉴定，准确性较高。
国外对于腕关节发育的研究开展得较早，但集中于医疗技术相对发达的国家和地区。Pryor最早注意到手腕骨发育存在性别差异，女性比男性更迅速地出现骨化中心和发展成熟，1950年，Greulich和Pyle整理的“腕部骨骼发育X线图”（G-P）中包含了不同年龄的特定性别发展标准的左手X线片，经1959年再版修订，发展为被后人引用的经典标准G-P法，直至今日仍然在骨龄鉴定界具有较高权威。虽然Garn的研究成果表明，存在一定数量的个体，手腕骨发育顺序不符合Greulich和Pyle总结的规律，但不影响G-P法作为大部分美国群体骨龄鉴定的对照标准。作为针对美国中上阶层儿童群体整理的G&P图集，各地学者针对对不同地区的人群的适用性进行了验证，数据表明，G-P图谱能较准确的反应现代南印度的Andhra地区（Rezwana，2015）和苏格兰地区（Hackman，2013）儿童手腕骨发育情况，可以在一定程度上作为当地儿童骨龄的计算标准。2014年，Zabet Donca也对现代法国人G-P法可行性进行过调查，结论表明，G-P法总体上可以反应现代法国人手腕骨发育情况，但是不够严谨。根据Soudack Michalle的数据，依G-P图谱为基准的对以色列儿童的骨龄判断与实际年龄间的误差小于6个月，对西班牙样本的调查显示的差异性要更小，而对土耳其儿童的鉴定结果则产生了大于1岁的误差，这也变相证明了G-P法在涉及不同地区青少年骨龄鉴定时需要谨慎考虑适用性范围。
Koski K等人在试图运用G-P法评定正畸芬兰儿童骨龄时，发现芬兰正畸儿童群体相较于美国正常同龄儿童，存在普遍发育落后的趋势，将正畸芬兰儿童同正常芬兰儿童进行比较，排除正畸标本同正常标本在依据手腕骨骨龄鉴定存在差异这一变量后，得出芬蘭儿童发育普遍落后于同龄美国儿童的结论。
由此可见，在不同种族、民族、地区的青少年手腕骨骨龄鉴定过程中，G-P法只能更多地作为一种参考，而不能简单地直接套用。
Mackay曾经注意到非洲地区儿童手腕骨发育情况同美国存在较明显差异，以白种人儿童的骨骼发育标准来测量出非洲儿童正确的骨龄是非常困难的。在对非洲Wadigo部落1360名男女儿童进行双手X光片拍摄，发现虽然非洲儿童腕骨萌发顺序同美国儿童（Flory，1936）相似，但是非洲儿童自骨化中心萌发起，需要更长的生长时间才能到达正常同龄人的生长位置，即同年龄状态下，非洲儿童的手腕骨发育情况要落后于美国儿童，这种差异自萌发时便存在，且随着年龄的增长，这种增加的差异变得更加显而易见。而Himes发现骨发育成熟大概每十年左右会提前0.22-0.66岁
我国早期也是运用G-P法进行骨龄鉴定，后来根据中国本土青少年人群基于TW3法制定的中华05法对我国汉族为主的青少年人群有更高的契合度。但中华05法在制定过程中并未有明确区分地域和民族，有研究发现，同地区不同民族两性青少年骨骺出现及愈合时间顺序与标准存在明显差别，即便是不同地区同民族青少年人群之间腕骨发育也不尽相同，甚至居住在不同海拔的同地区同民族青少年人群手腕骨发育也存在细微差异，需要有因地制宜的评估准则才能适用于不同的青少年群体。
顾光宁等人研究证实，骨龄鉴定中青少年腕骨受性别影响因素较大，两性手腕骨中头状骨骨骺萌发时间一致，女性通常比男性发育快，成熟早，且此趋势随年龄增长扩大。以上海青年人为例，手腕骨出现时间顺序在男性：头状骨3月，钩状骨6月，桡骨骺2岁，三角骨5岁，月状骨7岁，大多角骨7岁，小多角骨7岁，舟状骨8岁，尺骨骺9岁，豌豆骨14岁;在女性：头状骨3月，钩状骨3月， 桡骨骺2岁，三角骨3岁，月状骨5岁，大多角骨5岁，小多角骨5岁，舟状骨6岁，尺骨骺8岁，豌豆骨11岁。这与青少年时期两性生长发育速度差异有关。但有王迺哲等研究显示，在性别差异的基础上，青少年手腕骨发育情况存在地域、民族差异。青海的高原青少年藏族人群手腕骨发育不同于汉族人群，虽然骨化中心的萌发顺序一致，但萌发、愈合时间均存在较大差异，这是早期针对少数民族和汉族青少年手腕骨发育差异的研究较为系统的文献。
万雷曾对河南、海南、浙江三个地区之间的汉族青少年骨发育差异性进行了研究。通过描述性统计比较观察河南、海南、浙江地区青少年各部位骨骺指标发育差异性发现，河南与浙江两地之间男性青少年骨骼发育差异性小，而海南地区男性青少年与河南、浙江两地骨骼发育差异性较大。同时该研究也显示不同地区的青少年全身不同部位骨骺闭合也存在着差异性，如海南地区手腕部骨骺闭合相对更早。不同年龄段相应的骨骼发育也各有不同，在12～14岁区间，海南男性青少年群体骨发育年龄领先于中原地区二省，而在18～20岁区间，中原二省男性青少年群体骨发育年龄实现反超，领先于海南男性青少年群体，浙江省与河南省女性青少年骨发育相比首先呈现先快（12～13岁，不包含13岁）后慢（13～15岁，不包含15岁）最后又加快（15～19岁）的趋势。 方中元等在比較吉林长春市同上海市青少年群体手腕骨发育情况时，发现上海男性头状骨的萌发时间通常在1岁以内，3个月时即可观察到骨化中心，但长春市男性头状骨通常在1岁至1岁半之间萌发。长春市女性豌豆骨在8-10岁时萌发，而上海市女性则是在9-14岁时萌发。总体分析长春市和上海市数据，可以发现上海市继发性骨化中心出现相对于长春市较早。朱桐等对昆明地区的汉族青少年手腕骨进行了研究，发现昆明地区男性青少年手腕骨骨骺愈合平均年龄为18.4岁，女性青少年手腕骨骨骺愈合平均年龄为17.3岁，较长春地区青少年骨骼发育稍有提前。
上述文献并未在研究过程中阐述不同地域青少年之间的民族差异是否会对实验结果产生影响，经查询，河南、浙江、上海均为汉族聚居城市，汉族人口占绝大多数人口比例，吉林和海南虽有少数民族聚居，但占比远小于其汉族比率（上海82%，吉林92%），昆明虽有较多少数民族居住，但样本采集为汉族人群，故上述数据可以看作不受民族差异影响，为不同地区汉族人群青少年手腕骨发育情况差异分析。
2000年，阿古·哈山等对新疆哈萨克族青少年手和腕部骨骼发育情况进行了研究，手腕骨出现时间顺序在男性：头状骨、钩骨3个月，桡骨骺2岁，三角骨5岁，月骨6岁，大多角骨、小多角骨、舟骨7岁，尺骨骺8岁，豌豆骨11岁;在女性：头状骨、钩骨3个月，桡骨骺1岁，三角骨4岁，月骨、小多角骨5岁，大多角骨、舟骨6岁，尺骨骺7岁，豌豆骨11岁。这与顾光宁发现的上海青少年儿童手腕骨发育顺序存在差异。
青藏地区由于少数民族（藏族）人群聚居数量大，民族血统较为单纯，藏汉族青少年手腕骨发育研究进行较早等优势，在腕骨骨龄鉴定方面数据技术较为成熟，相关研究开展丰富。2006年，李春山、李长勇等分别针对那曲、拉萨地区藏族青少年手腕部骨骼发育规律制定了适用于该地区藏族青少年的手腕骨骨龄评定标准。刘堃等发现同地区高原藏族青少年人群手腕骨发育也存在因海拔差造成的差异，这种差异会影响骨龄评估的准确性。该研究表明，就身高体重而言，高海拔地区身高要比低海拔地区低，但体重会高于低海拔地区且高原地区的青少年骨龄发育相较于平原地区要稍迟。因此，高海拔地区青少年的骨龄较大，骨发育较为缓慢，成熟较晚。
Elamin等人研究了苏丹的东非群体的手骨成熟度，发现所有年龄的男孩都有骨骼年龄延迟的现象。在女孩中，观察到6-10岁之间有延迟，而13-18岁之间有加快，低身高组和低社会经济地位组成熟延迟。月经初潮后女性的相对骨骼成熟度有所提高，成熟度也有所提高。能够看出，自身营养情况与外界社会情况对于手腕骨发育成熟程度是紧密联系的。
郑玉梅等对不同民族 0～6岁儿童生长发育追踪性调查研究中发现，同国外相比，婴幼儿的生长发育在出生六个月内差异较小，而在六个月之后差异逐渐增大。Lee对比了香港与美国白人儿童的手腕骨成熟度差异，发现相对于美国白人儿童来说，香港儿童的骨化时间提前，而腕关节附近的骨化则延迟。部分少数民族如苗族、布依族等多为散居且远离城镇，而汉族多居住于城镇，少数民族的饮食习惯导致婴幼儿在营养摄入方面水平低于汉族。同国外相比，我国婴儿的生长发育标准不比国外低，在4个月前甚至高于国外标准，随后在5～9个月逐步低于国外水平，这种现象与补充适量能量和蛋白质很有关系。这也是对饮食影响青少年手腕骨发育的佐证。
综上可知，儿童青少年手腕骨生长发育在性别、民族、地域上有所不同，也在海拔、经济发展、医疗水平、饮食习惯等方面存在着差异。其中民族因素产生的差异最为明显，性别、地域等因素存在的差异次之，海拔、经济发展、医疗水平、饮食习惯等因素影响相对较小。同时这些差异也与家庭的经济状况、生活环境等外在因素息息相关。我国幅员辽阔，是一个拥有56个民族的大国，受以上所分析因素的共同影响，我国儿童青少年手腕骨生长发育着重呈现出较为明显的民族性、地域性的差异。
参考文献
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第一作者简介：王凯迪，1999.10—，男，汉族，河北秦皇岛人，昆明医科大学法医学院本科在读，研究方向：法医学
通讯作者简介：李蓝江，1980.02—，女，汉族，云南元谋人，昆明医科大学法医学院，副教授，研究方向：法医人类学，高等医学教育