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【摘要】目的：了解我院MRSE的检出率及耐药的特点，并对MRSE菌株的同源性进行研究。为临床合理用药和耐药菌的防治提供参考依据。方法:采用头孢西丁纸片扩散法及mecA基因PCR法检测出MRSE菌株，并对两种检测方法加以比较。结果:128株临床分离表皮葡萄球菌中，用头孢西丁纸片法及PCR法对MRSE检出率分别为79．69％(102／128)和85．16％(109／128)，两种方法对MRSE检出率差异无统计学意义。以PCR法检出mecA基因作为判断MRSE的金标准，头孢西丁纸片法灵敏度为88．07％、特异度为68．42％、符合率为88．16％。MRSE对多种抗菌药物耐药显著；除对B-内酰胺类明显耐药外，对红霉素和克林霉素的耐药率均高达98．17％，结果显示部分MRSE菌株间谱型相同。结论:头孢西丁纸片法是筛选和确认MRSE菌株的一种可靠、简便的方法。MRSE为多重耐药菌株，耐药形势严峻，部分菌株间存在克隆传播现象，临床必须加强细菌耐药性监测。
【关键词】耐甲氧西林表皮葡萄球菌；耐药性；抗菌药物
【中图分类号】R446.61【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0104-02
1资料与方法
1.1标本来源128株表皮葡萄球菌均来自我院2005年1月～2007年12月间住院患者的各类送检标本，主要来源于痰(44．53％)、分泌物(15．62％)、血液(10．93%)、创伤口(7．81％)等。
1.2方法
1.2.1头孢西丁纸片法检测MRSE参照2005年CLSI的标准进行。秤量19g M-H琼脂溶解于500ml双蒸水中，高压灭菌后，M-H琼脂冷却至50-60℃左右，倾注25ml制备药敏平皿。将培养好的细菌液体，稀释到0.5个麦氏浊度，用棉棒蘸取原菌液均匀涂布在药敏平皿上，然后贴上30ug头孢西丁纸片，在35℃下培养24小时观察结果。头孢西丁纸片法的判定标准为：抑菌环直径=24 mm判定为MRSE。
1.2.2mecA基因的检测根据美国临床及实验室标准协会(CLSI)标准，通过PCR方法检测出耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)。
1.3药敏试验采用K-B法，万古霉素等抗生素药敏纸片购自英国OXOID，结果按NCCLS药敏试验法规判定，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923(敏感株)、ATCC43300(含有mecA基因的菌株)。
1.4统计学处理用SPSSl 1．0软件对比头孢西丁纸片扩散法和mecA，PCR法对MRSE的检出率以进行X2检验。
2结果
128株临床分离的表皮葡萄球菌，经mecA基因PCR法检测，MRSE检出率为85.16％(109／128)，头孢西丁纸片法对MRSE的检出率为79.69％(102／128)。两种方法的检出率无统计学差异，χ =4.366，P=0.113。以PCR方法检测mecA基因(mecA基因经测序证实)作为金标准，头孢西丁纸片扩散法的灵敏度为88.07％、特异度为68.42％、符合率为88.16％。17种抗菌药物对表皮葡萄球菌的体外抗菌活性显示MRSE对多种抗菌药物耐药显著，大多数抗菌药物的耐药率均在50％以上，其中对青霉素耐药率为96．33％，对红霉素和克林霉素的耐药也很显著，耐药率均高达98．17％。MRSE对阿米卡星、利福平较为敏感，耐药率分别为21．1％、42．2％；对万古霉素、替考拉宁非常敏感，耐药率为0，见表1。
3讨论
表皮葡萄球菌现已成为医院感染的重要病原菌，随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株不断出现，且呈多重耐药和交叉耐药，必须加强监测[1]。我们对128株表皮葡萄球菌进行MRSE的检测，头孢西丁纸片法的检出率为79．6％，以PCR法为金标准，评价头孢西丁纸片扩散法的检测效率结果显示，孢西丁纸片法灵敏度为88．07％、特异度为68．42％，符合率88．16％。头孢西丁纸片扩散法操作简单、敏感性、特异性高，具有很好的稳定性，是临床微生物实验室检测MRSE的一种可靠、简便的方法。MRSE菌株由于存在mecA基因，可以产生新的低亲和力的青霉素结合蛋白，导致对B-内酰胺类抗生素的耐药，但是由于新的青霉素结合蛋白的表达水平不同，耐药程度也可不同[2]。本组资料显示MRSE对青霉素、氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢嚷肟、头孢吡肟的耐药率分别为96．33％、78．90％、55．96％、55．05％、48．62％和66．06％。除青霉素类、大环内酯类、阿米卡星和糖肽类以外，MRSE对其他抗菌药物的耐药率均高于MSSE。MRSE同时存在多种耐药基因和耐药机制，引起多重耐药。MRSE菌株不仅对β-内酰胺类(包括三、四代头孢菌素、碳青霉烯)抗生素而且对大环内酯类、氟喹诺酮类等显著耐药，表现多重耐药。在治疗方面，根据CLSI规定，无论体外药敏情况如何，只要系MRSE菌株，应该视为对所有β内酰胺类抗生素耐药，临床治疗不宜选用[3]。MRSE和MSSE菌株对万古霉素和替考拉宁非常敏感，未发现耐药株，MRSE较为敏感的抗菌药物尚有阿米卡星、利福平；万古霉素等糖肽类抗生素仍然为临床治疗MRSE感染的首选药物，严重感染可考虑联合应用利福平或阿米卡星。但是国内已有对万古霉素和替考拉宁中介，及对替考拉宁耐药的表皮葡萄球菌的报道，提示万古霉素的绝对优势已受到威胁，必须加强监测。亲脂性的利福平可以有效的穿透表皮葡萄球菌的生物膜，组织渗透性好，对SE有高度杀菌活性，但单独应用时致病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故而一般与万古霉素联合应用。阿米卡星与糖肽类联合应用时要注意肾脏毒性问题。对于植入物相关的感染，如果抗菌药物治疗无效或效果不佳时，应及时去除发生感染的植入物。
接触传播是表皮葡萄球菌最重要的传播方式，侵入人体的主要途径为损伤的皮肤及黏膜。预防表皮葡萄球菌感染应严格执行消毒隔离制度：进行血管置管时，必须对穿刺部位有效消毒，彻底清除局部皮肤的病原菌；外科器械植入要严格无菌操作，并保证医疗用具、手术器械绝对无菌[4]。应该合理使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，积极治疗和控制慢性基础病，如糖尿病、肝硬化等，并纠正各种免疫缺陷；加强细菌耐药性检测，合理、规范使用抗生素。为防止MRSE的传播和流行，应注重我院MRSE的检测和耐药性监测，以指导临床合理用药。
参考文献
[1]邵亚娟，乔惠平，吴玉莲．医院感染常见细菌分布与耐药性分析[J]．中国感染控制杂志[J]，2006，5(2)：153-156．
[2]陈小会，金月英．杭州市医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]．浙江预防医学，2005，17(8)：31-32．
[3]孙保良，李之光，张敏．葡萄球菌对大环内酯类的耐药研究[J]．中华检验医学杂志，2006，29(5)：459-461．
[4]赵旭，张婴元．表皮葡萄球菌感染防治[J]．中国抗感染化疗杂志，2003，3(5)：318-320．
(收稿日期：2009.04.19)
【关键词】耐甲氧西林表皮葡萄球菌；耐药性；抗菌药物
【中图分类号】R446.61【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0104-02
1资料与方法
1.1标本来源128株表皮葡萄球菌均来自我院2005年1月～2007年12月间住院患者的各类送检标本，主要来源于痰(44．53％)、分泌物(15．62％)、血液(10．93%)、创伤口(7．81％)等。
1.2方法
1.2.1头孢西丁纸片法检测MRSE参照2005年CLSI的标准进行。秤量19g M-H琼脂溶解于500ml双蒸水中，高压灭菌后，M-H琼脂冷却至50-60℃左右，倾注25ml制备药敏平皿。将培养好的细菌液体，稀释到0.5个麦氏浊度，用棉棒蘸取原菌液均匀涂布在药敏平皿上，然后贴上30ug头孢西丁纸片，在35℃下培养24小时观察结果。头孢西丁纸片法的判定标准为：抑菌环直径=24 mm判定为MRSE。
1.2.2mecA基因的检测根据美国临床及实验室标准协会(CLSI)标准，通过PCR方法检测出耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)。
1.3药敏试验采用K-B法，万古霉素等抗生素药敏纸片购自英国OXOID，结果按NCCLS药敏试验法规判定，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923(敏感株)、ATCC43300(含有mecA基因的菌株)。
1.4统计学处理用SPSSl 1．0软件对比头孢西丁纸片扩散法和mecA，PCR法对MRSE的检出率以进行X2检验。
2结果
128株临床分离的表皮葡萄球菌，经mecA基因PCR法检测，MRSE检出率为85.16％(109／128)，头孢西丁纸片法对MRSE的检出率为79.69％(102／128)。两种方法的检出率无统计学差异，χ =4.366，P=0.113。以PCR方法检测mecA基因(mecA基因经测序证实)作为金标准，头孢西丁纸片扩散法的灵敏度为88.07％、特异度为68.42％、符合率为88.16％。17种抗菌药物对表皮葡萄球菌的体外抗菌活性显示MRSE对多种抗菌药物耐药显著，大多数抗菌药物的耐药率均在50％以上，其中对青霉素耐药率为96．33％，对红霉素和克林霉素的耐药也很显著，耐药率均高达98．17％。MRSE对阿米卡星、利福平较为敏感，耐药率分别为21．1％、42．2％；对万古霉素、替考拉宁非常敏感，耐药率为0，见表1。
3讨论
表皮葡萄球菌现已成为医院感染的重要病原菌，随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株不断出现，且呈多重耐药和交叉耐药，必须加强监测[1]。我们对128株表皮葡萄球菌进行MRSE的检测，头孢西丁纸片法的检出率为79．6％，以PCR法为金标准，评价头孢西丁纸片扩散法的检测效率结果显示，孢西丁纸片法灵敏度为88．07％、特异度为68．42％，符合率88．16％。头孢西丁纸片扩散法操作简单、敏感性、特异性高，具有很好的稳定性，是临床微生物实验室检测MRSE的一种可靠、简便的方法。MRSE菌株由于存在mecA基因，可以产生新的低亲和力的青霉素结合蛋白，导致对B-内酰胺类抗生素的耐药，但是由于新的青霉素结合蛋白的表达水平不同，耐药程度也可不同[2]。本组资料显示MRSE对青霉素、氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢嚷肟、头孢吡肟的耐药率分别为96．33％、78．90％、55．96％、55．05％、48．62％和66．06％。除青霉素类、大环内酯类、阿米卡星和糖肽类以外，MRSE对其他抗菌药物的耐药率均高于MSSE。MRSE同时存在多种耐药基因和耐药机制，引起多重耐药。MRSE菌株不仅对β-内酰胺类(包括三、四代头孢菌素、碳青霉烯)抗生素而且对大环内酯类、氟喹诺酮类等显著耐药，表现多重耐药。在治疗方面，根据CLSI规定，无论体外药敏情况如何，只要系MRSE菌株，应该视为对所有β内酰胺类抗生素耐药，临床治疗不宜选用[3]。MRSE和MSSE菌株对万古霉素和替考拉宁非常敏感，未发现耐药株，MRSE较为敏感的抗菌药物尚有阿米卡星、利福平；万古霉素等糖肽类抗生素仍然为临床治疗MRSE感染的首选药物，严重感染可考虑联合应用利福平或阿米卡星。但是国内已有对万古霉素和替考拉宁中介，及对替考拉宁耐药的表皮葡萄球菌的报道，提示万古霉素的绝对优势已受到威胁，必须加强监测。亲脂性的利福平可以有效的穿透表皮葡萄球菌的生物膜，组织渗透性好，对SE有高度杀菌活性，但单独应用时致病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故而一般与万古霉素联合应用。阿米卡星与糖肽类联合应用时要注意肾脏毒性问题。对于植入物相关的感染，如果抗菌药物治疗无效或效果不佳时，应及时去除发生感染的植入物。
接触传播是表皮葡萄球菌最重要的传播方式，侵入人体的主要途径为损伤的皮肤及黏膜。预防表皮葡萄球菌感染应严格执行消毒隔离制度：进行血管置管时，必须对穿刺部位有效消毒，彻底清除局部皮肤的病原菌；外科器械植入要严格无菌操作，并保证医疗用具、手术器械绝对无菌[4]。应该合理使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，积极治疗和控制慢性基础病，如糖尿病、肝硬化等，并纠正各种免疫缺陷；加强细菌耐药性检测，合理、规范使用抗生素。为防止MRSE的传播和流行，应注重我院MRSE的检测和耐药性监测，以指导临床合理用药。
参考文献
[1]邵亚娟，乔惠平，吴玉莲．医院感染常见细菌分布与耐药性分析[J]．中国感染控制杂志[J]，2006，5(2)：153-156．
[2]陈小会，金月英．杭州市医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]．浙江预防医学，2005，17(8)：31-32．
[3]孙保良，李之光，张敏．葡萄球菌对大环内酯类的耐药研究[J]．中华检验医学杂志，2006，29(5)：459-461．
[4]赵旭，张婴元．表皮葡萄球菌感染防治[J]．中国抗感染化疗杂志，2003，3(5)：318-320．
(收稿日期：2009.04.19)