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摘要：目的：探讨人工肝血浆置换术中的不良反应及护理方法。方法：以2011 年1月—2014 年1月我院接诊收治的138例进行人工血浆置换术的重症肝炎患者为研究对象，分析不良反应的发生及处理情况。结果：138 例人工血浆置换术中有38例出现不良反应，占27.54%；所有患者經过及时有效处理，不良反应有效控制，没有出现危险病例。结论：人工肝血浆置换术中的不良反应是能够预防的，对这些不良反应及时有效干预处理是确保治疗安全可靠的有效保障。
关键词：人工肝血浆置换术；不良反应；观察；护理
人工血浆置换作为血液净化的一种新技术在人工肝替代治法中应用最广泛，通过人工血浆置换，患者血浆被引出到体外，将血浆经过专门的分离器自全血中分离弃之，并将新鲜血浆及时补充上。这种技术能够使患者体内血清胆红素得到有效降低，肝细胞内损害毒性物质得到清除，蛋白质及凝血因子得到有效补充，为患者提供出一个肝细胞修复机再生的良好体内环境，为肝脏的移植获得宝贵时间。但是在人工血浆置换治疗中患者会出现系列不良反应，护理不当会严重威胁患者生命。现将近几年我院在人工肝血浆置换术中出现的38例不良反应分析如下：
l资料及方法
1.1 临床资料
2011 年1月—2014 年1月我院共接诊收治138例需要进行人工血浆置换术的重症肝炎患者，其中男86例，女52例，患者年龄23—69岁，平均年龄45.6±2.4岁；所有病例符合2000版《病毒性肝炎防治方案》诊断要求，其中12例为急性重型肝炎，23例亚急性重型肝炎，103例为慢性重型肝炎；乙型肝炎患者121例，戊型肝炎患者5例，还有12例患者为乙型、戊型两种病毒重叠感染。治疗前患者凝血酶原时间为20～58s，平均33.2s；血清总胆红素为227～968μmol/L，平均462.4μmol/L。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗：所有患者均应用促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽及人血白蛋白等进行综合对症治疗。
1.2.2 人工肝血浆置换术：血浆净化仪为ACH-10型（日本旭化成医疗出品），血浆分离器为PF 2000型（生产商：德国Gambro Dialysatoren GmbH）。血浆置换单独应用，在此过程中没有使用胆红素吸附及炭肾灌流。血浆置换中使用新鲜的同型血浆，置换量为2 500～3 000 mL/s。
术前一刻钟给患者肌注25mg的非那根，输入新鲜血浆前5分钟时静注2.5～5 mg地塞米松，防止出现血浆过敏；手术中按照2 000 U/h输入肝素，应用20～30 mL的10%葡萄糖酸钙，防止术中血液凝固及出现低血钙；术后静注50 mg鱼精蛋白，使多余肝素得到有效拮抗，防止出血。术中应用电监仪对生命体征进行全程监测。
2 结果
138 例人工血浆置换术中有38例出现不良反应，占27.54%；其中15例为血浆过敏，占10.87%；11例出现低血压，占7.97%；4例出现体外循环血流不畅，占2.9%；3例出现畏寒，占2.17%；3例出现抽搐，占2.17%；2例出现穿刺部位的出血，占1.45%。所有患者经过及时有效处理，不良反应有效控制，没有出现危险病例。
3 讨论
当前在人工肝替代治疗是重型肝炎的新型治疗手段，而血浆置换为最其中主要的治疗方式。鉴于人工肝替代治疗需要建立在体外循环的基础上，采取这种治疗的患者多数为重型肝炎患者，病机复杂，身体状况差，病死率高，手术风险大。因此在手术中对于术中可能出现的不良反应进行预测性干预，出现不良反应及时有效处理非常重要。此次研究中的138例进行单纯性血浆置换治疗的患者中，共有38例出现不良反应，占27.54%，其中血浆过敏反应人数最多，所有不良反应经过及时干预处理都有效控制，没有引起严重后果。现将这38例不良反应的发生及处理做具体分析讨论。
3.1 血浆过敏：此次研究中15例为血浆过敏，占10.87%；多数患者首发症状为瘙痒，面颈部、胸部及上肢瘙痒最为明显。瘙痒后可出现胆红色的风团或是丘疹，少数患者同时伴有畏寒发热或是血压的下降。对血浆过敏进行原因分析我们得知，在血浆置换中需要对大量的新鲜冰冻血浆进行置换，这些血浆中含有大量异体蛋白质，而这些异体蛋白质是导致过敏反应出现的直接原因。还有些患者本身属于过敏性体质，血浆如果冰冻的时间过长，就会容易引发过敏反应。要减少患者过敏出现应在置换前5分钟为患者静注2.5～5 mg地塞米松，一旦发现患者出现皮疹须立即肌注25mg的非那根，静注5 mg地塞米松及20 mL葡萄糖酸钙，这样可以使过敏得到明显缓解，若患者瘙痒严重，还可以配合炉甘石外洗，这样可以使瘙痒得到有效缓解。
3.2 低血压：此次研究中11例出现低血压，占7.97% 多数患者首发表现是头晕头痛，躁动不安，随后出现胸闷，腰痛，没有寒战发热、呕吐腹泻这些过敏症状。对低血压进行原因分析我们得知，重症肝炎的患者本身基础血压低，血流动力学稳定性差，体内有效循环量少，在建立体外循环后，血浆置换的速度如果过快，患者身体不耐受，就会出现低血压。要避免低血压出现，应是使新鲜血浆加速输入得同时减慢废浆排出速度，这样患者血压会很快上升。血压下降严重患者，还应采取低分子右旋糖酐快速静滴及静注50～100 mL的20%人血白蛋白，这样患者低血压会很快缓解。同时还要对患者血压变化情况进行密切监测，控制好血浆的输排速度，这样低血压这种不良反应的发生率会有效减少。
3.3体外循环血流不畅：此次研究中4例出现体外循环血流不畅，占2.9%；对其进行原因分析我们发现，体外循环血流不畅主要是因为患者身体移动使穿刺针的斜面贴近血管内壁所造成的。要解决这一问题，应先将凝血块用50 mL的注射器吸出，随后采取4%肝素盐水进行冲洗，如果这样处理后血流仍不通畅则需进行重新的穿刺。要减少体外循环血流不畅的发生率需要护理人员同患者做好沟通，取得患者配合，让患者肢体保持伸直的状态，不能乱动，同时在穿刺过程中还要尽量选择粗壮血管进行穿刺。 3.4 畏寒：此次研究中3例出现畏寒，占2.17%；畏寒多在冬天发生，我们考虑同血浆的温度低级患者有效循环量的不足有关。要解决这一问题，应先将血浆取出，恒温箱放置一段时间后再给患者输注，同时还要提高室内温度，血压偏低的患者，术前应先静脉滴注500 mL低分子右旋糖酐，这样可以降低畏寒的发生率。当然患者出现畏寒的同时还应先将感染及过敏情况排除。
3.5 抽搐：此次研究中3例出现抽搐，占2.17%；患者口周记四肢末梢先感到发麻，随后出现四肢抽搐。抽搐出现的原因多同患者基础血钙低，加之术中进行血浆排放及扩容使患者体内血钙过低相关。要避免抽搐出现在进行血浆置换时，应在血浆排放前及排放一半时为患者静脉注射20 mL的10%葡萄糖酸钙，如果出现抽搐即刻静推葡萄糖酸钙，这样可以起到良好的预防及治疗作用。
3.6 穿刺部位出血：此次研究中2例出现穿刺部位的出血，占1.45%。其中一例为穿刺插管出血，一例为拔针后出血。重症肝炎患者的凝血功能差，在静脉置管或者是穿刺针拔除后，如果没有进行紧致的加压包扎，患者运动量大，就容易出现出血。要避免穿刺部位出血，穿刺插管过程中如出现皮下出血应拔管换位后重新插管，同时还要做好局部止血处理。拔针后要进行加压包扎，嘱患者平卧12小时，并随时对患者出血情况进行观察。如果患者的凝血时间超出正常值的2倍以上，在插管前还要对患者进行血小板及凝血酶原复合物的补充。
我们通过有效措施对上述不良反应进行干预处理，所有不良反应都得到了有效控制，没有一例危险病例出现。通过此项研究充分证明人工肝血浆置换术中的不良反应是能够预防的，对这些不良反应及时有效干预处理是确保治疗安全可靠的有效保障。
参考文献：
[1]尹彦玲，高鹏，刘云飞.血浆置换联合CVVH治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能衰竭的護理[J].河北医药，2011，（13）：153-154.
[2]李新梅，侯娟，张小丽.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及其护理[J].实用医药杂志，2011，（06）：46-47.
[3]鲁娟，王建红，方蓉.不同浓度肝素封管法对血液透析患者深静脉留置导管的影响及护理[J].中国医药导报，2012，（13）：72-73.
[4]蔡尚原，张长青，付敏.大剂量HBsAb阳性血浆置换治疗肝衰竭临床研究[J].医药论坛杂志，2011，（14）：72-74.
[5]王海燕，朱秋霜，蓝丽娟.邓素红；朱莲玉；；血浆置换联合血液滤过治疗急性肝衰竭16例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2011，（16）：28-29.
关键词：人工肝血浆置换术；不良反应；观察；护理
人工血浆置换作为血液净化的一种新技术在人工肝替代治法中应用最广泛，通过人工血浆置换，患者血浆被引出到体外，将血浆经过专门的分离器自全血中分离弃之，并将新鲜血浆及时补充上。这种技术能够使患者体内血清胆红素得到有效降低，肝细胞内损害毒性物质得到清除，蛋白质及凝血因子得到有效补充，为患者提供出一个肝细胞修复机再生的良好体内环境，为肝脏的移植获得宝贵时间。但是在人工血浆置换治疗中患者会出现系列不良反应，护理不当会严重威胁患者生命。现将近几年我院在人工肝血浆置换术中出现的38例不良反应分析如下：
l资料及方法
1.1 临床资料
2011 年1月—2014 年1月我院共接诊收治138例需要进行人工血浆置换术的重症肝炎患者，其中男86例，女52例，患者年龄23—69岁，平均年龄45.6±2.4岁；所有病例符合2000版《病毒性肝炎防治方案》诊断要求，其中12例为急性重型肝炎，23例亚急性重型肝炎，103例为慢性重型肝炎；乙型肝炎患者121例，戊型肝炎患者5例，还有12例患者为乙型、戊型两种病毒重叠感染。治疗前患者凝血酶原时间为20～58s，平均33.2s；血清总胆红素为227～968μmol/L，平均462.4μmol/L。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗：所有患者均应用促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽及人血白蛋白等进行综合对症治疗。
1.2.2 人工肝血浆置换术：血浆净化仪为ACH-10型（日本旭化成医疗出品），血浆分离器为PF 2000型（生产商：德国Gambro Dialysatoren GmbH）。血浆置换单独应用，在此过程中没有使用胆红素吸附及炭肾灌流。血浆置换中使用新鲜的同型血浆，置换量为2 500～3 000 mL/s。
术前一刻钟给患者肌注25mg的非那根，输入新鲜血浆前5分钟时静注2.5～5 mg地塞米松，防止出现血浆过敏；手术中按照2 000 U/h输入肝素，应用20～30 mL的10%葡萄糖酸钙，防止术中血液凝固及出现低血钙；术后静注50 mg鱼精蛋白，使多余肝素得到有效拮抗，防止出血。术中应用电监仪对生命体征进行全程监测。
2 结果
138 例人工血浆置换术中有38例出现不良反应，占27.54%；其中15例为血浆过敏，占10.87%；11例出现低血压，占7.97%；4例出现体外循环血流不畅，占2.9%；3例出现畏寒，占2.17%；3例出现抽搐，占2.17%；2例出现穿刺部位的出血，占1.45%。所有患者经过及时有效处理，不良反应有效控制，没有出现危险病例。
3 讨论
当前在人工肝替代治疗是重型肝炎的新型治疗手段，而血浆置换为最其中主要的治疗方式。鉴于人工肝替代治疗需要建立在体外循环的基础上，采取这种治疗的患者多数为重型肝炎患者，病机复杂，身体状况差，病死率高，手术风险大。因此在手术中对于术中可能出现的不良反应进行预测性干预，出现不良反应及时有效处理非常重要。此次研究中的138例进行单纯性血浆置换治疗的患者中，共有38例出现不良反应，占27.54%，其中血浆过敏反应人数最多，所有不良反应经过及时干预处理都有效控制，没有引起严重后果。现将这38例不良反应的发生及处理做具体分析讨论。
3.1 血浆过敏：此次研究中15例为血浆过敏，占10.87%；多数患者首发症状为瘙痒，面颈部、胸部及上肢瘙痒最为明显。瘙痒后可出现胆红色的风团或是丘疹，少数患者同时伴有畏寒发热或是血压的下降。对血浆过敏进行原因分析我们得知，在血浆置换中需要对大量的新鲜冰冻血浆进行置换，这些血浆中含有大量异体蛋白质，而这些异体蛋白质是导致过敏反应出现的直接原因。还有些患者本身属于过敏性体质，血浆如果冰冻的时间过长，就会容易引发过敏反应。要减少患者过敏出现应在置换前5分钟为患者静注2.5～5 mg地塞米松，一旦发现患者出现皮疹须立即肌注25mg的非那根，静注5 mg地塞米松及20 mL葡萄糖酸钙，这样可以使过敏得到明显缓解，若患者瘙痒严重，还可以配合炉甘石外洗，这样可以使瘙痒得到有效缓解。
3.2 低血压：此次研究中11例出现低血压，占7.97% 多数患者首发表现是头晕头痛，躁动不安，随后出现胸闷，腰痛，没有寒战发热、呕吐腹泻这些过敏症状。对低血压进行原因分析我们得知，重症肝炎的患者本身基础血压低，血流动力学稳定性差，体内有效循环量少，在建立体外循环后，血浆置换的速度如果过快，患者身体不耐受，就会出现低血压。要避免低血压出现，应是使新鲜血浆加速输入得同时减慢废浆排出速度，这样患者血压会很快上升。血压下降严重患者，还应采取低分子右旋糖酐快速静滴及静注50～100 mL的20%人血白蛋白，这样患者低血压会很快缓解。同时还要对患者血压变化情况进行密切监测，控制好血浆的输排速度，这样低血压这种不良反应的发生率会有效减少。
3.3体外循环血流不畅：此次研究中4例出现体外循环血流不畅，占2.9%；对其进行原因分析我们发现，体外循环血流不畅主要是因为患者身体移动使穿刺针的斜面贴近血管内壁所造成的。要解决这一问题，应先将凝血块用50 mL的注射器吸出，随后采取4%肝素盐水进行冲洗，如果这样处理后血流仍不通畅则需进行重新的穿刺。要减少体外循环血流不畅的发生率需要护理人员同患者做好沟通，取得患者配合，让患者肢体保持伸直的状态，不能乱动，同时在穿刺过程中还要尽量选择粗壮血管进行穿刺。 3.4 畏寒：此次研究中3例出现畏寒，占2.17%；畏寒多在冬天发生，我们考虑同血浆的温度低级患者有效循环量的不足有关。要解决这一问题，应先将血浆取出，恒温箱放置一段时间后再给患者输注，同时还要提高室内温度，血压偏低的患者，术前应先静脉滴注500 mL低分子右旋糖酐，这样可以降低畏寒的发生率。当然患者出现畏寒的同时还应先将感染及过敏情况排除。
3.5 抽搐：此次研究中3例出现抽搐，占2.17%；患者口周记四肢末梢先感到发麻，随后出现四肢抽搐。抽搐出现的原因多同患者基础血钙低，加之术中进行血浆排放及扩容使患者体内血钙过低相关。要避免抽搐出现在进行血浆置换时，应在血浆排放前及排放一半时为患者静脉注射20 mL的10%葡萄糖酸钙，如果出现抽搐即刻静推葡萄糖酸钙，这样可以起到良好的预防及治疗作用。
3.6 穿刺部位出血：此次研究中2例出现穿刺部位的出血，占1.45%。其中一例为穿刺插管出血，一例为拔针后出血。重症肝炎患者的凝血功能差，在静脉置管或者是穿刺针拔除后，如果没有进行紧致的加压包扎，患者运动量大，就容易出现出血。要避免穿刺部位出血，穿刺插管过程中如出现皮下出血应拔管换位后重新插管，同时还要做好局部止血处理。拔针后要进行加压包扎，嘱患者平卧12小时，并随时对患者出血情况进行观察。如果患者的凝血时间超出正常值的2倍以上，在插管前还要对患者进行血小板及凝血酶原复合物的补充。
我们通过有效措施对上述不良反应进行干预处理，所有不良反应都得到了有效控制，没有一例危险病例出现。通过此项研究充分证明人工肝血浆置换术中的不良反应是能够预防的，对这些不良反应及时有效干预处理是确保治疗安全可靠的有效保障。
参考文献：
[1]尹彦玲，高鹏，刘云飞.血浆置换联合CVVH治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能衰竭的護理[J].河北医药，2011，（13）：153-154.
[2]李新梅，侯娟，张小丽.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及其护理[J].实用医药杂志，2011，（06）：46-47.
[3]鲁娟，王建红，方蓉.不同浓度肝素封管法对血液透析患者深静脉留置导管的影响及护理[J].中国医药导报，2012，（13）：72-73.
[4]蔡尚原，张长青，付敏.大剂量HBsAb阳性血浆置换治疗肝衰竭临床研究[J].医药论坛杂志，2011，（14）：72-74.
[5]王海燕，朱秋霜，蓝丽娟.邓素红；朱莲玉；；血浆置换联合血液滤过治疗急性肝衰竭16例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2011，（16）：28-29.