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摘 要 目的：探讨非外伤性小肠破裂的发病原因、临床特点及治疗措施。方法：对1995年1月～2006年12月收治的42例非外伤性小肠破裂患者进行回顾性分析。结果：42例患者均经手术治疗，治愈41例，死亡1例。结论：非外伤性小肠破裂患者病因复杂，易误诊误治，早期诊断、积极防治休克并及早手术是治疗成功的关键。
关键词 非外伤性 小肠破裂 诊断 手术
资料与方法
1995年1月～2006年12月收治42例非外伤性小肠破裂患者，男29例，女13例；年龄16～78岁，平均47岁。按肠破裂部位分类，本组空肠破裂11例，回肠破裂3l例。按导致肠破裂的病因分类，本组粘连性肠梗阻16例，粪石性肠梗阻2例，肠套叠2例，小肠间质瘤3例，小肠原发癌2例、转移癌2例，小肠淋巴瘤2例，小肠炎症性狭窄3例，小肠克罗恩病2例，小肠结核l例，嵌顿疝手法整复不当致小肠破裂2例，人工流产吸宫致子宫穿孔、小肠破裂2例，腹壁刀口裂开致小肠破裂1例，另有原因不明的自发性小肠破裂2例。发病表现为突发腹痛腹胀36例，有典型的腹膜炎症状和体征者40例，伴感染中毒性休克5例，肠鸣音消失40例，X线透视或腹部平片示膈下游离气体26例，白细胞计数升高38例［（1．0～1．5）×109／L9例，（1．5～2．0）×109／L21例，>2．0×109／L8例］，3例正常，1例降低。本组33例行腹部超声检查发现腹腔积液29例。本组38例行诊断性腹腔穿刺，共穿刺46例次，共有35例阳性，总阳性率92．1％。
诊疗经过：入院诊断为“急性弥漫性腹膜炎”40例，腹痛原因待查2例。疑诊“消化道穿孔”29例，胃十二指肠溃疡穿孔6例，阑尾穿孔4例，急性坏死性胰腺炎2例，绞窄性肠梗阻1例。全部病例均行剖腹探查，术前均禁饮食、持续胃肠减压，合并休克者积极纠正休克。本组发病后12小时内手术29例，12～24小时手术9例，24～48小时手术3例，发病48小时后手术1例。手术方式：I期肠破裂修补10例，小肠部分切除肠吻合31例，右半结肠切除、回肠横结肠吻合1例，全部病例均放置腹腔或者盆腔引流管。
结果
本组治愈41例，死亡1例，死于感染中毒性休克、肾功能衰竭。术后腹壁切口I期愈合36例，切口感染2例，切口皮下脂肪液化2例，经换药愈合。1例腹壁切口裂开，重新缝合后愈合良好。术后并发腹腔脓肿4例，经理疗、煎服中药结合超声引导下经皮穿刺引流治疗，均治愈。本组手术后无肠瘘发生。
讨论
我院同期共收治小肠破裂231例，腹部损伤所致189例，非外伤所致42例（仅占18％）。临床所见小肠破裂多因腹部损伤所致，非外伤性小肠破裂较少见，其发病机制可能与以下因素有关：①肠管内压力增高，与肿瘤、套叠、炎症性狭窄、粪石、粘连及绞窄等多种原因引起的肠梗阻有关。②与肠壁缺血、坏死，与肠系膜绞窄、粪石压迫、粘连索带直接压榨肠壁等因素有关。③肠壁本身的病理改变，如急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、克罗恩病等，均有相应的肠壁病理性改变。④腹腔内压力突然增高，如便秘、咳嗽、用力排尿或者负重等是常见的发病诱因。
非外伤性小肠破裂的病因复杂，术前诊断较困难，容易误诊。本组病人误诊13例，误诊率达31％。延误诊断常导致严重的腹腔感染、休克、甚至MODS，因此，早期诊断至关重要。我们认为以下几点值得重视：①仔细询问病史。 ② 突发腹痛的部位：绝人多数小肠破裂尤其是回肠破裂的突发腹痛，部位在下腹部而后渐延及上腹部，另外，腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张较明显的部位也多在下腹部。③注意与消化性溃疡穿孔相鉴别：近段空肠破裂临床表现与溃疡病穿孔相似，溃疡病穿孔尤其是空腹穿孔，有些症状较轻者可给予保守治疗，而空肠破裂保守治疗会导致严重的腹腔感染、休克发生。④部分老年患者对病痛反应迟钝，记忆力下降，对病史描述不清，体检欠合作等特点，常致临床接诊时诊断困难，这时更需耐心细致地体检，严密观察病情变化，并充分利用B超、X线检查，结合诊断性腹腔穿刺等，全面分析病情，避免延误诊断。⑤诊断性腹腔穿刺简单易行，阳性结果有助于诊断。使患者向穿刺侧侧卧5分钟、于叩诊浊音区穿刺可提高阳性率。穿刺针进入腹腔(抵抗感突然消失时)后开始抽吸，同时缓缓退针，腹腔积液较少时，多在退针至壁腹膜水平抽得积液，待针一退出腹腔即固定针栓停止抽吸，抽出液体送实验室检查以明确性质。一次腹腔穿刺结果阴性不能贸然否定诊断，多部位重复穿刺可提高阳性率［1］。
治疗方面，早期手术是减少并发症、保证治疗成功的关键。部分患者因发病时间短、肠破裂孔较小、腹腔污染轻，早期诊断困难。我们认为有下列情形之一者，应及时剖腹探查：①疑诊溃疡病穿孔，保守治疗期间腹痛无缓解，腹膜炎体征加重或出现腹胀、肠麻痹。②不明原因的急性腹膜炎患者，出现表情淡漠、兴奋或不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等休克早期表现或者合并休克。③突发下腹痛且下腹部腹膜炎体征较明显，X线检查提示有气腹症。术前已合并休克者，应积极抗休克治疗，同时做好术前准备，一旦血压稳定则立即开始手术清除腹腔污染物［2］。若腹腔污染物不清除，有毒物质会持续吸收，休克不会得到根本纠正，因此，那种等待抗休克治疗使患者一般情况明显改善后才施行手术的想法是错误的。手术或Ⅰ期肠破裂修补或肠切除吻合，力求简单实用。术中应彻底清除腹腔污染物，用大量生理盐水冲洗腹腔至清亮，我们还用甲硝唑250~500ml灌洗腹腔，部分保留。根据病情需要旋转腹腔或（和）盆腔引流管，并保持引流通畅。术后即应用广谱有效抗生素，积极防治酸碱失衡和电解质紊乱，合理营养支持，尤其是老年患者必要时可给予TPN。术后适度镇痛，协助排痰，鼓励患者早期下床活动。
参考文献
1 龚景庆.腹腔穿刺诊断肠破裂45例体会.中国实用外科杂志,1995,15(1):59.
2 卢文新,陈鸿昌,汪学清.外伤性肠破裂116例诊断治疗分析.腹部外科,2006,19:51-52.
关键词 非外伤性 小肠破裂 诊断 手术
资料与方法
1995年1月～2006年12月收治42例非外伤性小肠破裂患者，男29例，女13例；年龄16～78岁，平均47岁。按肠破裂部位分类，本组空肠破裂11例，回肠破裂3l例。按导致肠破裂的病因分类，本组粘连性肠梗阻16例，粪石性肠梗阻2例，肠套叠2例，小肠间质瘤3例，小肠原发癌2例、转移癌2例，小肠淋巴瘤2例，小肠炎症性狭窄3例，小肠克罗恩病2例，小肠结核l例，嵌顿疝手法整复不当致小肠破裂2例，人工流产吸宫致子宫穿孔、小肠破裂2例，腹壁刀口裂开致小肠破裂1例，另有原因不明的自发性小肠破裂2例。发病表现为突发腹痛腹胀36例，有典型的腹膜炎症状和体征者40例，伴感染中毒性休克5例，肠鸣音消失40例，X线透视或腹部平片示膈下游离气体26例，白细胞计数升高38例［（1．0～1．5）×109／L9例，（1．5～2．0）×109／L21例，>2．0×109／L8例］，3例正常，1例降低。本组33例行腹部超声检查发现腹腔积液29例。本组38例行诊断性腹腔穿刺，共穿刺46例次，共有35例阳性，总阳性率92．1％。
诊疗经过：入院诊断为“急性弥漫性腹膜炎”40例，腹痛原因待查2例。疑诊“消化道穿孔”29例，胃十二指肠溃疡穿孔6例，阑尾穿孔4例，急性坏死性胰腺炎2例，绞窄性肠梗阻1例。全部病例均行剖腹探查，术前均禁饮食、持续胃肠减压，合并休克者积极纠正休克。本组发病后12小时内手术29例，12～24小时手术9例，24～48小时手术3例，发病48小时后手术1例。手术方式：I期肠破裂修补10例，小肠部分切除肠吻合31例，右半结肠切除、回肠横结肠吻合1例，全部病例均放置腹腔或者盆腔引流管。
结果
本组治愈41例，死亡1例，死于感染中毒性休克、肾功能衰竭。术后腹壁切口I期愈合36例，切口感染2例，切口皮下脂肪液化2例，经换药愈合。1例腹壁切口裂开，重新缝合后愈合良好。术后并发腹腔脓肿4例，经理疗、煎服中药结合超声引导下经皮穿刺引流治疗，均治愈。本组手术后无肠瘘发生。
讨论
我院同期共收治小肠破裂231例，腹部损伤所致189例，非外伤所致42例（仅占18％）。临床所见小肠破裂多因腹部损伤所致，非外伤性小肠破裂较少见，其发病机制可能与以下因素有关：①肠管内压力增高，与肿瘤、套叠、炎症性狭窄、粪石、粘连及绞窄等多种原因引起的肠梗阻有关。②与肠壁缺血、坏死，与肠系膜绞窄、粪石压迫、粘连索带直接压榨肠壁等因素有关。③肠壁本身的病理改变，如急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、克罗恩病等，均有相应的肠壁病理性改变。④腹腔内压力突然增高，如便秘、咳嗽、用力排尿或者负重等是常见的发病诱因。
非外伤性小肠破裂的病因复杂，术前诊断较困难，容易误诊。本组病人误诊13例，误诊率达31％。延误诊断常导致严重的腹腔感染、休克、甚至MODS，因此，早期诊断至关重要。我们认为以下几点值得重视：①仔细询问病史。 ② 突发腹痛的部位：绝人多数小肠破裂尤其是回肠破裂的突发腹痛，部位在下腹部而后渐延及上腹部，另外，腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张较明显的部位也多在下腹部。③注意与消化性溃疡穿孔相鉴别：近段空肠破裂临床表现与溃疡病穿孔相似，溃疡病穿孔尤其是空腹穿孔，有些症状较轻者可给予保守治疗，而空肠破裂保守治疗会导致严重的腹腔感染、休克发生。④部分老年患者对病痛反应迟钝，记忆力下降，对病史描述不清，体检欠合作等特点，常致临床接诊时诊断困难，这时更需耐心细致地体检，严密观察病情变化，并充分利用B超、X线检查，结合诊断性腹腔穿刺等，全面分析病情，避免延误诊断。⑤诊断性腹腔穿刺简单易行，阳性结果有助于诊断。使患者向穿刺侧侧卧5分钟、于叩诊浊音区穿刺可提高阳性率。穿刺针进入腹腔(抵抗感突然消失时)后开始抽吸，同时缓缓退针，腹腔积液较少时，多在退针至壁腹膜水平抽得积液，待针一退出腹腔即固定针栓停止抽吸，抽出液体送实验室检查以明确性质。一次腹腔穿刺结果阴性不能贸然否定诊断，多部位重复穿刺可提高阳性率［1］。
治疗方面，早期手术是减少并发症、保证治疗成功的关键。部分患者因发病时间短、肠破裂孔较小、腹腔污染轻，早期诊断困难。我们认为有下列情形之一者，应及时剖腹探查：①疑诊溃疡病穿孔，保守治疗期间腹痛无缓解，腹膜炎体征加重或出现腹胀、肠麻痹。②不明原因的急性腹膜炎患者，出现表情淡漠、兴奋或不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等休克早期表现或者合并休克。③突发下腹痛且下腹部腹膜炎体征较明显，X线检查提示有气腹症。术前已合并休克者，应积极抗休克治疗，同时做好术前准备，一旦血压稳定则立即开始手术清除腹腔污染物［2］。若腹腔污染物不清除，有毒物质会持续吸收，休克不会得到根本纠正，因此，那种等待抗休克治疗使患者一般情况明显改善后才施行手术的想法是错误的。手术或Ⅰ期肠破裂修补或肠切除吻合，力求简单实用。术中应彻底清除腹腔污染物，用大量生理盐水冲洗腹腔至清亮，我们还用甲硝唑250~500ml灌洗腹腔，部分保留。根据病情需要旋转腹腔或（和）盆腔引流管，并保持引流通畅。术后即应用广谱有效抗生素，积极防治酸碱失衡和电解质紊乱，合理营养支持，尤其是老年患者必要时可给予TPN。术后适度镇痛，协助排痰，鼓励患者早期下床活动。
参考文献
1 龚景庆.腹腔穿刺诊断肠破裂45例体会.中国实用外科杂志,1995,15(1):59.
2 卢文新,陈鸿昌,汪学清.外伤性肠破裂116例诊断治疗分析.腹部外科,2006,19:51-52.