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【摘要】 目的：分析腸内营养结合补充性肠外营养在重症患者营养治疗中的应用效果。方法：选取2015年10月-2017年10月在本院普通外科、重症医学科收治的符合纳入标准的重症患者102例，按照随机数字表法将其分为单纯肠内营养治疗组（对照组）和肠内营养结合补充性肠外营养治疗组（试验组），每组各51例。比较两组入院第1、4天及治疗1周后的前白蛋白、血肌酐、上臂围营养评估指标及患者感染性疾病的发生率、死亡率。结果：两组患者入院第1、4天的前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后试验组前白蛋白、血肌酐均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组上臂围比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组感染性疾病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在肠内营养治疗的基础上，给予补充性肠外营养治疗满足患者机体需要，可以明显提高患者前白蛋白和血肌酐水平，改善患者营养状态，提高机体免疫力，降低感染性疾病的发生率。
【关键词】 肠内营养； 补充性肠外营养； 重症； 营养治疗
Application of Enteral Nutrition Combined with Supplementary Parenteral Nutrition in the Nutritional Treatment of Severe Patients/SHEN Lijuan，HUANG Yuxiang，LENG Liang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-129
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of enteral nutrition combined with supplementary parenteral nutrition in the nutritional treatment of severe patients.Method：A total of 102 severe patients who met the inclusion criteria from October 2015 to October 2017 in general surgery and intensive care department of our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into enteral nutrition alone treatment group （control group） and enteral nutrition combined with supplementary parenteral nutrition treatment group （experimental group），51 cases in each group.The nutritional evaluation indexes of prealbumin，serum creatinine，upper arm circumference，the incidence of infectious diseases and mortality were compared between the two groups on the 1st and fourth day after admission and after treatment 1 week.Result：There were no significant differences in prealbumin，serum creatinine and upper arm circumference between the two groups on the 1st and fourth day after admission（P>0.05）.After treatment 1 week，the prealbumin and serum creatinine levels in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.but there was no significant difference in the upper arm circumference between the two groups（P>0.05）. The incidence of infectious diseases in the experimental group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）.Conclusion：On the basis of enteral nutrition，supplementary parenteral nutrition treatment can meet the needs of patients with the body，can obviously improve the prealbumin and serum creatinine levels，improve patients’ nutrition status，enhance immunity and reduce the incidence of infectious diseases. 【Key words】 Enteral nutrition； Supplementary parenteral nutrition； Severe； Nutritional treatment
First-author’s address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.038
重症患者由于疾病的特殊性，在高度应激状态下，机体呈高分解代谢状态，同时合成代谢也受到一定的限制，进而导致营养不良、免疫功能低下等一系列并发症的出现[1]。所以，合理的营养支持治疗危重症患者的康复十分重要，国内外学者也已达成广泛共识[2-4]，营养支持治疗对重症患者综合救治非常关键。本文以本院2015年10月-2017年10月收治的重症患者为研究对象，分析肠内营养结合补充性肠外营养在重症患者营养治疗中效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2017年10月在本院普通外科、重症医学科收治的重症患者102例。纳入标准：年龄均≥18岁；急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）均≥10分；营养风险筛查评分（NRS）均≥3分；胃肠功能存在，均无法自主进食；入院后48 h内均给予肠内营养治疗，未予肠外营养治疗，但肠内营养治疗4 d后所提供的热量未达到目标热量的60%。排除标准：生命体征不稳定；不能行肠内营养；中途退出本研究。按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各51例。
1.2 研究方法 两组患者均在入院后48 h内留置鼻胃管，给予肠内营养治疗，目标总热量按20～25 kcal/（kg·d）计算。第1天予以短肽型肠内营养制剂500 kcal，经肠内营养泵持续泵入，逐天递增250～500 kcal，但患者因腹胀、胃潴留、呕吐、腹泻等原因致肠内营养治疗4 d后所提供热量未达到目标热量的60%。对照组：继续给予肠内营养（EN），并根据患者耐受情况逐渐增加，同时对症处理消化道症状。试验组：第4天开始，在肠内营养治疗的基础上，给予补充性肠外营养治疗，通过外周或中心静脉输注“全合一”（含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、维生素、矿物质等）肠外营养液，使总热量达到目标热量。
1.3 观察指标 观察两组患者入院第1、4天及治疗1周后的前白蛋白、血肌酐、上臂围营养评估指标及患者感染性疾病的发生率、死亡率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男29例，女22例；年龄18～78岁，平均（53.2±17.3）岁；APACHEⅡ评分（20.51±1.21）分；NRS评分（4.36±0.64）分。试验组男27例，女24例，年龄19～80岁，平均（53.8±16.3）岁；APACHEⅡ评分（20.31±1.42）分；NRS评分（4.29±0.44）分。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、NRS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组营养评估指标比较 患者入院第1天前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；入院第4天前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后试验组前白蛋白、血肌酐均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组上臂围比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组感染性疾病發生率及死亡率比较 试验组患者发生感染4例，对照组16例，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组死亡2例，对照组3例，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。正因如此，较之胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。合理的营养支持对重症患者的预后具有重要作用[5-6]。在胃肠功能正常的情况下，重症患者的营养支持治疗首选肠内营养[7-8]，但在临床实践中，由于患者肠道并发症、喂养不耐受等影响[9]，肠内营养并不能满足机体对能力的需求，因此为避免过多的肠内营养胃肠负担，在肠内营养的基础上，给予肠外营养（PN），满足机体能量和蛋白质的供应，这种部分营养和能量由肠内营养供应，部分能量和氨基酸由肠外营养补充的营养支持为“补充性肠外营养（SPN）”[10]。目前研究也已证实补充性肠外营养的临床应用效果。Heidegger等[4]发表在《柳叶刀》上的研究结果表明肠内营养联合补充性肠外营养治疗的患者医院感染发生率下降，患者临床预后明显改善。
本研究将肠内营养结合补充性肠外营养应用于重症患者治疗中，结果显示，患者入院时试验组和对照组的前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但第4天患者在上述指标上与入院时比较有所升高，说明早期应用肠内营养可以改善患者的营养状况，这与陆文婷等[7]研究结果一致。治疗1周后试验组患者的前白蛋白、血肌酐均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与邢文林[11]、杜鸿雁等[12]研究结果一致，说明在肠内营养的基础上，给予补充性肠外营养满足机体需要，能够改善患者机体营养状况，对脏器功能具有保护意义。但两组患者的上臂围比较，差异无统计学意义（P>0.05），与刘颖等[13]研究结果一致，可能与短时间内上臂围变化不明显有关。同时也发现，试验组患者的感染性疾病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这一研究结果与Singer等[14]研究结果一致，说明肠内营养结合补充性肠外营养，可以改善机体营养状况，提高免疫力，减少感染发生率。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究观察病例少有关[1，15-18]。 综上所述，早期给予肠内营养支持，在一定程度上可以改善患者的营养状况。在肠内营养的基础上，给予补充性肠外营养满足患者机体需要，可以明显提高前白蛋白和血肌酐水平，改善患者营养状态，改善器官功能，提高机体免疫力，降低感染性疾病的发生率。
参考文献
[1]刘颖.肠内营养结合补充性肠外营养与VAP的相关性研究[D].石河子：石河子大学，2016.
[2] Yeh D D，Fucntes E，Quraishi S A，et al.Adequate nutrition may get you home：effect of caloric/protein deficits on the discharge destination of critically Ⅲ surgical patients[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2016，40（1）：37-44.
[3] Ridley E，Gantner D，Pellegrino V.Nutrition therapy in critically ill patients-a review of current evidence for clinicians[J].Clinical Nutrition，2015，34（4）：565-571.
[4] Heidegger C P，Berger M M，Graf S，et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients：a randomised controlled clinical trial[J].Lancet，2013，381（9864）：385-393.
[5]戚建巨.浙江省危重癥营养治疗的医护认知与实施状况的调查研究[D].杭州：浙江大学，2016.
[6]杨泽安.早期肠内肠外营养对重症胃肠疾病患者术后营养状态、生化指标和肠功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（9）：187-188.
[7]陆文婷，张佳欢.补充性肠外营养对重症患者临床结局的影响[J].世界华人消化杂志，2017，25（7）：644-648.
[8]孙莉.肠内加肠外营养对神经危重症患者早期营养和免疫功能的影响[J].吉林：吉林大学，2014.
[9]许磊，王婷，陈亭，等.重症患者肠内营养喂养不耐受临床常用措施效果分析[J].第三军医大学学报，2017，39（11）：1171-1176.
[10]李宁.补充性肠外营养[J].肠外与肠内营，2015，22（1）：1-2.
[11]邢文林.肠内营养结合补充性肠外营养在重症患者中的临床价[D].大连：大连医科大学，2014.
[12]杜鸿雁，费兆霞，孙莉，等.肠内加肠外营养对神经危重症患者早期营养和免疫功能的影响[J].中风与神经疾病杂志，2015，32，（4）：357-361.
[13]刘颖，程青虹，李建华.肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标的影响[J].医学信息，2016，29（26）：122-123.
[14] Singer P，Berger M M，Van den Berghe G，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr，2009，28（4）：387-400.
[15]刘颖，程青虹，李建华，等.肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标的影响[J].医学信息，2016，29（26）：122-123.
[16]祝岱军，徐子奇，罗本燕.早期肠内外营养对急性重症卒中患者短期预后的临床观察[J].中华神经科杂志，2012，45（12）：855-860.
[17]李丽萍.肠外营养与肠内营养结合在危重症支持治疗中应用研究[J].中国社区医师：医学专业半月刊，2009，11（8）：137-138.
[18]李素芬，蓝英飞，王利平，等.危重症患者营养支持效果及临床结局与血清前白蛋白动态变化的临床研究[J].华夏医学，2015，28（4）：46-48.
（收稿日期：2018-02-09） （本文编辑：李莹莹）
【关键词】 肠内营养； 补充性肠外营养； 重症； 营养治疗
Application of Enteral Nutrition Combined with Supplementary Parenteral Nutrition in the Nutritional Treatment of Severe Patients/SHEN Lijuan，HUANG Yuxiang，LENG Liang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-129
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of enteral nutrition combined with supplementary parenteral nutrition in the nutritional treatment of severe patients.Method：A total of 102 severe patients who met the inclusion criteria from October 2015 to October 2017 in general surgery and intensive care department of our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into enteral nutrition alone treatment group （control group） and enteral nutrition combined with supplementary parenteral nutrition treatment group （experimental group），51 cases in each group.The nutritional evaluation indexes of prealbumin，serum creatinine，upper arm circumference，the incidence of infectious diseases and mortality were compared between the two groups on the 1st and fourth day after admission and after treatment 1 week.Result：There were no significant differences in prealbumin，serum creatinine and upper arm circumference between the two groups on the 1st and fourth day after admission（P>0.05）.After treatment 1 week，the prealbumin and serum creatinine levels in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.but there was no significant difference in the upper arm circumference between the two groups（P>0.05）. The incidence of infectious diseases in the experimental group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）.Conclusion：On the basis of enteral nutrition，supplementary parenteral nutrition treatment can meet the needs of patients with the body，can obviously improve the prealbumin and serum creatinine levels，improve patients’ nutrition status，enhance immunity and reduce the incidence of infectious diseases. 【Key words】 Enteral nutrition； Supplementary parenteral nutrition； Severe； Nutritional treatment
First-author’s address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.038
重症患者由于疾病的特殊性，在高度应激状态下，机体呈高分解代谢状态，同时合成代谢也受到一定的限制，进而导致营养不良、免疫功能低下等一系列并发症的出现[1]。所以，合理的营养支持治疗危重症患者的康复十分重要，国内外学者也已达成广泛共识[2-4]，营养支持治疗对重症患者综合救治非常关键。本文以本院2015年10月-2017年10月收治的重症患者为研究对象，分析肠内营养结合补充性肠外营养在重症患者营养治疗中效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2017年10月在本院普通外科、重症医学科收治的重症患者102例。纳入标准：年龄均≥18岁；急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）均≥10分；营养风险筛查评分（NRS）均≥3分；胃肠功能存在，均无法自主进食；入院后48 h内均给予肠内营养治疗，未予肠外营养治疗，但肠内营养治疗4 d后所提供的热量未达到目标热量的60%。排除标准：生命体征不稳定；不能行肠内营养；中途退出本研究。按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各51例。
1.2 研究方法 两组患者均在入院后48 h内留置鼻胃管，给予肠内营养治疗，目标总热量按20～25 kcal/（kg·d）计算。第1天予以短肽型肠内营养制剂500 kcal，经肠内营养泵持续泵入，逐天递增250～500 kcal，但患者因腹胀、胃潴留、呕吐、腹泻等原因致肠内营养治疗4 d后所提供热量未达到目标热量的60%。对照组：继续给予肠内营养（EN），并根据患者耐受情况逐渐增加，同时对症处理消化道症状。试验组：第4天开始，在肠内营养治疗的基础上，给予补充性肠外营养治疗，通过外周或中心静脉输注“全合一”（含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、维生素、矿物质等）肠外营养液，使总热量达到目标热量。
1.3 观察指标 观察两组患者入院第1、4天及治疗1周后的前白蛋白、血肌酐、上臂围营养评估指标及患者感染性疾病的发生率、死亡率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男29例，女22例；年龄18～78岁，平均（53.2±17.3）岁；APACHEⅡ评分（20.51±1.21）分；NRS评分（4.36±0.64）分。试验组男27例，女24例，年龄19～80岁，平均（53.8±16.3）岁；APACHEⅡ评分（20.31±1.42）分；NRS评分（4.29±0.44）分。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、NRS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组营养评估指标比较 患者入院第1天前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；入院第4天前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后试验组前白蛋白、血肌酐均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组上臂围比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组感染性疾病發生率及死亡率比较 试验组患者发生感染4例，对照组16例，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组死亡2例，对照组3例，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。正因如此，较之胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。合理的营养支持对重症患者的预后具有重要作用[5-6]。在胃肠功能正常的情况下，重症患者的营养支持治疗首选肠内营养[7-8]，但在临床实践中，由于患者肠道并发症、喂养不耐受等影响[9]，肠内营养并不能满足机体对能力的需求，因此为避免过多的肠内营养胃肠负担，在肠内营养的基础上，给予肠外营养（PN），满足机体能量和蛋白质的供应，这种部分营养和能量由肠内营养供应，部分能量和氨基酸由肠外营养补充的营养支持为“补充性肠外营养（SPN）”[10]。目前研究也已证实补充性肠外营养的临床应用效果。Heidegger等[4]发表在《柳叶刀》上的研究结果表明肠内营养联合补充性肠外营养治疗的患者医院感染发生率下降，患者临床预后明显改善。
本研究将肠内营养结合补充性肠外营养应用于重症患者治疗中，结果显示，患者入院时试验组和对照组的前白蛋白、血肌酐、上臂围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但第4天患者在上述指标上与入院时比较有所升高，说明早期应用肠内营养可以改善患者的营养状况，这与陆文婷等[7]研究结果一致。治疗1周后试验组患者的前白蛋白、血肌酐均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与邢文林[11]、杜鸿雁等[12]研究结果一致，说明在肠内营养的基础上，给予补充性肠外营养满足机体需要，能够改善患者机体营养状况，对脏器功能具有保护意义。但两组患者的上臂围比较，差异无统计学意义（P>0.05），与刘颖等[13]研究结果一致，可能与短时间内上臂围变化不明显有关。同时也发现，试验组患者的感染性疾病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这一研究结果与Singer等[14]研究结果一致，说明肠内营养结合补充性肠外营养，可以改善机体营养状况，提高免疫力，减少感染发生率。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究观察病例少有关[1，15-18]。 综上所述，早期给予肠内营养支持，在一定程度上可以改善患者的营养状况。在肠内营养的基础上，给予补充性肠外营养满足患者机体需要，可以明显提高前白蛋白和血肌酐水平，改善患者营养状态，改善器官功能，提高机体免疫力，降低感染性疾病的发生率。
参考文献
[1]刘颖.肠内营养结合补充性肠外营养与VAP的相关性研究[D].石河子：石河子大学，2016.
[2] Yeh D D，Fucntes E，Quraishi S A，et al.Adequate nutrition may get you home：effect of caloric/protein deficits on the discharge destination of critically Ⅲ surgical patients[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2016，40（1）：37-44.
[3] Ridley E，Gantner D，Pellegrino V.Nutrition therapy in critically ill patients-a review of current evidence for clinicians[J].Clinical Nutrition，2015，34（4）：565-571.
[4] Heidegger C P，Berger M M，Graf S，et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients：a randomised controlled clinical trial[J].Lancet，2013，381（9864）：385-393.
[5]戚建巨.浙江省危重癥营养治疗的医护认知与实施状况的调查研究[D].杭州：浙江大学，2016.
[6]杨泽安.早期肠内肠外营养对重症胃肠疾病患者术后营养状态、生化指标和肠功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（9）：187-188.
[7]陆文婷，张佳欢.补充性肠外营养对重症患者临床结局的影响[J].世界华人消化杂志，2017，25（7）：644-648.
[8]孙莉.肠内加肠外营养对神经危重症患者早期营养和免疫功能的影响[J].吉林：吉林大学，2014.
[9]许磊，王婷，陈亭，等.重症患者肠内营养喂养不耐受临床常用措施效果分析[J].第三军医大学学报，2017，39（11）：1171-1176.
[10]李宁.补充性肠外营养[J].肠外与肠内营，2015，22（1）：1-2.
[11]邢文林.肠内营养结合补充性肠外营养在重症患者中的临床价[D].大连：大连医科大学，2014.
[12]杜鸿雁，费兆霞，孙莉，等.肠内加肠外营养对神经危重症患者早期营养和免疫功能的影响[J].中风与神经疾病杂志，2015，32，（4）：357-361.
[13]刘颖，程青虹，李建华.肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标的影响[J].医学信息，2016，29（26）：122-123.
[14] Singer P，Berger M M，Van den Berghe G，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr，2009，28（4）：387-400.
[15]刘颖，程青虹，李建华，等.肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标的影响[J].医学信息，2016，29（26）：122-123.
[16]祝岱军，徐子奇，罗本燕.早期肠内外营养对急性重症卒中患者短期预后的临床观察[J].中华神经科杂志，2012，45（12）：855-860.
[17]李丽萍.肠外营养与肠内营养结合在危重症支持治疗中应用研究[J].中国社区医师：医学专业半月刊，2009，11（8）：137-138.
[18]李素芬，蓝英飞，王利平，等.危重症患者营养支持效果及临床结局与血清前白蛋白动态变化的临床研究[J].华夏医学，2015，28（4）：46-48.
（收稿日期：2018-02-09） （本文编辑：李莹莹）