论文部分内容阅读
心脏搭桥面面观
冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布，且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。这就为冠心病的外科治疗提供了病理基础。冠心病的外科手术方法称为冠状动脉旁路移植术，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁一样畅通无阻，因而又被形象地称为心脏搭桥手术。1967年，阿根廷著名心脏病外科专家雷内·法瓦洛罗在美国完成了世界上第一例主动脉一冠状动脉搭桥手术，他也因此被誉为“改变现代医术和革新心脏医学的世界杰出人物”。
在冠状动脉搭桥手术中，医生会从患者身上取下一条血管，将一端缝合在冠状动脉狭窄的远端，另一端缝合在主动脉上。也可同时在这根血管上开几个侧孔，分别与几支冠状动脉吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。有时根据患者病情，需要建立多支桥以全面改善心肌缺血的情况。搭桥术后良好的血液供应被重新建立，对冠心病患者起到缓解症状、预防猝死、提高生活质量的目的。
搭桥所用的血管通常是静脉，从下肢取得；也可能是动脉，从胸壁内侧获得。如患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等。用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。搭桥所需血管的长度取决于阻塞的部位离主动脉的远近，以及需要搭几支桥。从腿部取下静脉通常不会产生任何问题，因为该条静脉的功能可以被周围静脉所代替。胸腔内的动脉(称为乳内动脉)搭桥，只需要在其游离的一端缝合到阻塞冠状动脉远端即可。通常动脉桥的远期通畅率较静脉桥高，但动脉桥取材受到一定的限制，而且取材时创伤也较大。医生会根据冠状动脉病变的特点来决定采用哪一种材料作搭桥用。
搭桥手术通常在全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2～3小时。简单的病例也可不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术。
搭桥适应症
冠状动脉搭桥术的适应症主要包括以下3个方面：
(1)心绞痛，经内科治疗不易缓解，影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70％以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应症。
(2)急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉一冠状动脉搭桥术，可改善梗塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。
(3)冠状动脉严重狭窄，如冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75％)，不论症状轻重，均应考虑手术。
介入搭桥各有所长
经过冠状动脉造影后，如果发现冠状动脉病变复杂(如多支病变、弥漫性病变、左主干病变等)，不适合行介入手术时，根据具体情况，医生会建议患者做外科冠状动脉搭桥手术。
介入治疗在减少创伤方面毫无疑问要胜于搭桥，手术风险也小于搭桥。但与介入相比，搭桥则可以做到完全血管化，而且在降低再狭窄率方面也略胜一筹，因此在多支血管病变、合并糖尿病、前降支近端血管病变、小血管病变等方面有着得天独厚的优势。术后可达到明显缓解心绞痛、减少心肌梗死和死亡的发生，提高生活质量和生存寿命。术后冠状动脉10年通畅率达95％以上。
从材料学角度来说，搭桥采用自身血管材料，没有排异和炎症反应的问题。当然，自身血管桥材料也存在局限性，如疗效更好的动脉桥取材有限，常难以达到完全动脉化的程度；而静脉材料虽然取材丰富，但也存在有时会遇到静脉曲张等不良材料，长期承受动脉系统高压会造成自身硬化发展较快等缺点。
从创伤角度而言，搭桥需要全身麻醉、开胸手术、体处循环和心脏停跳技术，其创伤比较大。同时，还需要获取自身不同部位的血管材料，搭桥越多则获取血管材料的切口越长。与之相比，仅通过局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治疗，在微创方面有非常大的优势。有些患者可能因为全身其他重要脏器的病变而无法接受外科手术，或增加围手术期的死亡风险和并发症发生率。因此，选择搭桥术对于患者全身情况的要求更高，并带来一些适应症方面的局限。
搭桥向着微创发展
冠状动脉搭桥术在我国起步并不很晚，但发展一直较为缓慢。这是因为传统的冠脉搭桥术需要全身麻醉后锯开胸骨，并在心脏停止跳动、利用体外循环机替代心脏实现血液循环的情况下实施手术。手术中的风险较大，其术后70％的并发症也与体外循环有关。因此绝大部分再次手术、高龄(≥70岁)患者，以及心功能低下、慢性阻塞性肺病、肝肾功能不良、升主动脉粥样硬化、有出血倾向、中风后遗症等体外循环高危患者均无法耐受手术。
自上世纪90年代以来，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)作为微创手术(MIDCABG)开展得越来越广泛。该手术在跳动的心脏上进行，无需使用体外循环机，避免了因使用体外循环后造成的心脏的再灌注损伤；而部分非体外循环搭桥手术无需切开正中胸骨，也使患者承受的手术创伤大大减少。武汉大学人民医院心外科近年来成功实施200余例非体外循环心脏不停跳下搭桥手术，为最高年龄达81岁的众多病人缓解了病痛。该术式具有下述优势：①避免了体外循环后产生的系列炎性反应；②不存在心脏停跳所导致的血流动力学紊乱及心肌缺血再灌注损伤；③距离心脏目标血管近，减少移植血管长度；④减少胸骨正中切口带来的痛苦和相关并发症，更符合病人审美要求；⑤可以满足多支病变搭桥的需要；⑥尤其适用于升主动脉存在广泛钙化或粥样硬化斑块者，避免了附壁斑块松动、脱落，导致栓塞的可能；⑦手术过程无需向上翻动心脏膈面，不影响心搏出量，不易出现恶性意外的发生；⑧防止序贯吻合对角支、钝缘支可能出现血管桥扭曲、通畅率下降的弊端；⑨直视下手术，吻合确切，损伤小，术后康复快。实践证明，该技术有效降低了患者经费开支，使血管通畅时间更久远，使有常规搭桥手术下体外循环禁忌证的患者得到有效治疗。
目前，超过90％的心脏搭桥手术可在非体外循环下以微创方式完成。而随着电脑和机器人技术的发展，以及病人的需求，微创冠状动脉搭桥术将朝着切口更小、创伤更小的方向发展，创伤和并发症率最终降低到接近冠状动脉介入治疗，而远期效果又优于介入治疗。 相关链接
医学专家谈介入和搭桥
介入和搭桥，哪个疗效最好
中华心血管病学会主任委员高润霖院士认为：大样本循证医学研究证实，对于单支病变(只有一根大血管堵塞)，搭桥和介入治疗在延长寿命，防止心肌梗死等方面作用相近。但介入治疗后半到一年，病人血管发生再次狭塞，需要再次介入治疗的比例达到1／3。对于糖尿病合并多支弥漫性病变，有大的、重要的血管(如前降支)完全闭塞而介入治疗打不开，心功能不全而介入治疗不能使所有重要病变都开通者，左主干病变或左主干合并三支病变的患者，更适合进行搭桥手术。
中华心胸外科学会主任委员胡盛寿教授认为：目前对搭桥和介入治疗的疗效对比，大多数是用静脉桥的疗效与介入治疗对比。但目前动脉桥的比例大幅增加，静脉桥的比例明显下降，而动脉桥的10年通畅率高达95％以上，再狭窄的发生率明显低于支架。药物支架和搭桥的远期疗效对比研究正在进行中。
介入和搭桥，哪个费用更贵
高润霖院士和胡盛寿教授一致认为，如果使用普通支架介入治疗简单病变，其费用与搭桥治疗复杂病变相近：而复杂病变的介入治疗费用则高于搭桥。目前搭桥治疗的95％以上为复杂病变，其费用一般在5万元左右。而介入治疗如果用3个国产药物支架，则需7～8万元，进口支架需10万元甚至更多。
药物支架是否过热
据专家介绍，欧美国家，以及新加坡、日本等，药物支架的使用率目前在30％以内。而国内部分大医院的药物支架使用率达60％～90％，个别医院甚至达100％。
高润霖院士和胡盛寿教授都谈到了药物支架目前已显现出的缺陷——延迟内皮愈合，有发生晚期(1～2年甚至更长时间后)血栓的危险。中华医学会心血管学分会主任委员胡大一介绍了世界心脏病学术大会的研究资料：5年随访结果显示，药物支架对小血管(直径小于3毫米)、长病变和糖尿病患者，能显著减少再狭窄发生率；而对直径大于3毫米的血管简单病变，不能明显减少再狭窄的发生率。另有资料表明，植入药物支架后患者死亡率和心肌梗死率显著高于植入普通支架者；而且非心脏原因(尤其癌症)死亡风险也会明显增加。
高润霖院士提醒，对于那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者，或近期需要作非心脏手术的患者，最好不使用药物支架。胡大一教授指出：使用药物支架后应延长联合使用抗血栓药物(阿司匹林和氯吡格雷)的时间，如从目前的9～12个月延长到2年，同时也应注意出血风险。
专家的共识
据专家介绍，2005年美国实施的介入治疗达到100万例。搭桥28万例。与以往每年搭桥302万例相比，搭桥数量的确有所下降。
原因是多方面的。介入治疗的低创伤、低风险，以及心血管病检查水平的提高，使适合介入治疗的患者增加。专家们的基本共识是：要给患者相对最有效、最安全、最经济、创伤最小的治疗。医生应当按照《医师宣言》的原则，切实把患者的利益放在首位，尊重患者的意愿及社会公平的原则，提高自己的业务能力，解决好利益冲突。
胡大一教授建议：如果是直径大于3毫米的大血管病变，应使用廉价的普通支架；对糖尿病、小血管、长病变可考虑药物支架；对左主干及多支病变，尤其伴有糖尿病的患者，应首先考虑搭桥。
冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布，且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。这就为冠心病的外科治疗提供了病理基础。冠心病的外科手术方法称为冠状动脉旁路移植术，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁一样畅通无阻，因而又被形象地称为心脏搭桥手术。1967年，阿根廷著名心脏病外科专家雷内·法瓦洛罗在美国完成了世界上第一例主动脉一冠状动脉搭桥手术，他也因此被誉为“改变现代医术和革新心脏医学的世界杰出人物”。
在冠状动脉搭桥手术中，医生会从患者身上取下一条血管，将一端缝合在冠状动脉狭窄的远端，另一端缝合在主动脉上。也可同时在这根血管上开几个侧孔，分别与几支冠状动脉吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。有时根据患者病情，需要建立多支桥以全面改善心肌缺血的情况。搭桥术后良好的血液供应被重新建立，对冠心病患者起到缓解症状、预防猝死、提高生活质量的目的。
搭桥所用的血管通常是静脉，从下肢取得；也可能是动脉，从胸壁内侧获得。如患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等。用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。搭桥所需血管的长度取决于阻塞的部位离主动脉的远近，以及需要搭几支桥。从腿部取下静脉通常不会产生任何问题，因为该条静脉的功能可以被周围静脉所代替。胸腔内的动脉(称为乳内动脉)搭桥，只需要在其游离的一端缝合到阻塞冠状动脉远端即可。通常动脉桥的远期通畅率较静脉桥高，但动脉桥取材受到一定的限制，而且取材时创伤也较大。医生会根据冠状动脉病变的特点来决定采用哪一种材料作搭桥用。
搭桥手术通常在全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2～3小时。简单的病例也可不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术。
搭桥适应症
冠状动脉搭桥术的适应症主要包括以下3个方面：
(1)心绞痛，经内科治疗不易缓解，影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70％以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应症。
(2)急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉一冠状动脉搭桥术，可改善梗塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。
(3)冠状动脉严重狭窄，如冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75％)，不论症状轻重，均应考虑手术。
介入搭桥各有所长
经过冠状动脉造影后，如果发现冠状动脉病变复杂(如多支病变、弥漫性病变、左主干病变等)，不适合行介入手术时，根据具体情况，医生会建议患者做外科冠状动脉搭桥手术。
介入治疗在减少创伤方面毫无疑问要胜于搭桥，手术风险也小于搭桥。但与介入相比，搭桥则可以做到完全血管化，而且在降低再狭窄率方面也略胜一筹，因此在多支血管病变、合并糖尿病、前降支近端血管病变、小血管病变等方面有着得天独厚的优势。术后可达到明显缓解心绞痛、减少心肌梗死和死亡的发生，提高生活质量和生存寿命。术后冠状动脉10年通畅率达95％以上。
从材料学角度来说，搭桥采用自身血管材料，没有排异和炎症反应的问题。当然，自身血管桥材料也存在局限性，如疗效更好的动脉桥取材有限，常难以达到完全动脉化的程度；而静脉材料虽然取材丰富，但也存在有时会遇到静脉曲张等不良材料，长期承受动脉系统高压会造成自身硬化发展较快等缺点。
从创伤角度而言，搭桥需要全身麻醉、开胸手术、体处循环和心脏停跳技术，其创伤比较大。同时，还需要获取自身不同部位的血管材料，搭桥越多则获取血管材料的切口越长。与之相比，仅通过局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治疗，在微创方面有非常大的优势。有些患者可能因为全身其他重要脏器的病变而无法接受外科手术，或增加围手术期的死亡风险和并发症发生率。因此，选择搭桥术对于患者全身情况的要求更高，并带来一些适应症方面的局限。
搭桥向着微创发展
冠状动脉搭桥术在我国起步并不很晚，但发展一直较为缓慢。这是因为传统的冠脉搭桥术需要全身麻醉后锯开胸骨，并在心脏停止跳动、利用体外循环机替代心脏实现血液循环的情况下实施手术。手术中的风险较大，其术后70％的并发症也与体外循环有关。因此绝大部分再次手术、高龄(≥70岁)患者，以及心功能低下、慢性阻塞性肺病、肝肾功能不良、升主动脉粥样硬化、有出血倾向、中风后遗症等体外循环高危患者均无法耐受手术。
自上世纪90年代以来，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)作为微创手术(MIDCABG)开展得越来越广泛。该手术在跳动的心脏上进行，无需使用体外循环机，避免了因使用体外循环后造成的心脏的再灌注损伤；而部分非体外循环搭桥手术无需切开正中胸骨，也使患者承受的手术创伤大大减少。武汉大学人民医院心外科近年来成功实施200余例非体外循环心脏不停跳下搭桥手术，为最高年龄达81岁的众多病人缓解了病痛。该术式具有下述优势：①避免了体外循环后产生的系列炎性反应；②不存在心脏停跳所导致的血流动力学紊乱及心肌缺血再灌注损伤；③距离心脏目标血管近，减少移植血管长度；④减少胸骨正中切口带来的痛苦和相关并发症，更符合病人审美要求；⑤可以满足多支病变搭桥的需要；⑥尤其适用于升主动脉存在广泛钙化或粥样硬化斑块者，避免了附壁斑块松动、脱落，导致栓塞的可能；⑦手术过程无需向上翻动心脏膈面，不影响心搏出量，不易出现恶性意外的发生；⑧防止序贯吻合对角支、钝缘支可能出现血管桥扭曲、通畅率下降的弊端；⑨直视下手术，吻合确切，损伤小，术后康复快。实践证明，该技术有效降低了患者经费开支，使血管通畅时间更久远，使有常规搭桥手术下体外循环禁忌证的患者得到有效治疗。
目前，超过90％的心脏搭桥手术可在非体外循环下以微创方式完成。而随着电脑和机器人技术的发展，以及病人的需求，微创冠状动脉搭桥术将朝着切口更小、创伤更小的方向发展，创伤和并发症率最终降低到接近冠状动脉介入治疗，而远期效果又优于介入治疗。 相关链接
医学专家谈介入和搭桥
介入和搭桥，哪个疗效最好
中华心血管病学会主任委员高润霖院士认为：大样本循证医学研究证实，对于单支病变(只有一根大血管堵塞)，搭桥和介入治疗在延长寿命，防止心肌梗死等方面作用相近。但介入治疗后半到一年，病人血管发生再次狭塞，需要再次介入治疗的比例达到1／3。对于糖尿病合并多支弥漫性病变，有大的、重要的血管(如前降支)完全闭塞而介入治疗打不开，心功能不全而介入治疗不能使所有重要病变都开通者，左主干病变或左主干合并三支病变的患者，更适合进行搭桥手术。
中华心胸外科学会主任委员胡盛寿教授认为：目前对搭桥和介入治疗的疗效对比，大多数是用静脉桥的疗效与介入治疗对比。但目前动脉桥的比例大幅增加，静脉桥的比例明显下降，而动脉桥的10年通畅率高达95％以上，再狭窄的发生率明显低于支架。药物支架和搭桥的远期疗效对比研究正在进行中。
介入和搭桥，哪个费用更贵
高润霖院士和胡盛寿教授一致认为，如果使用普通支架介入治疗简单病变，其费用与搭桥治疗复杂病变相近：而复杂病变的介入治疗费用则高于搭桥。目前搭桥治疗的95％以上为复杂病变，其费用一般在5万元左右。而介入治疗如果用3个国产药物支架，则需7～8万元，进口支架需10万元甚至更多。
药物支架是否过热
据专家介绍，欧美国家，以及新加坡、日本等，药物支架的使用率目前在30％以内。而国内部分大医院的药物支架使用率达60％～90％，个别医院甚至达100％。
高润霖院士和胡盛寿教授都谈到了药物支架目前已显现出的缺陷——延迟内皮愈合，有发生晚期(1～2年甚至更长时间后)血栓的危险。中华医学会心血管学分会主任委员胡大一介绍了世界心脏病学术大会的研究资料：5年随访结果显示，药物支架对小血管(直径小于3毫米)、长病变和糖尿病患者，能显著减少再狭窄发生率；而对直径大于3毫米的血管简单病变，不能明显减少再狭窄的发生率。另有资料表明，植入药物支架后患者死亡率和心肌梗死率显著高于植入普通支架者；而且非心脏原因(尤其癌症)死亡风险也会明显增加。
高润霖院士提醒，对于那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者，或近期需要作非心脏手术的患者，最好不使用药物支架。胡大一教授指出：使用药物支架后应延长联合使用抗血栓药物(阿司匹林和氯吡格雷)的时间，如从目前的9～12个月延长到2年，同时也应注意出血风险。
专家的共识
据专家介绍，2005年美国实施的介入治疗达到100万例。搭桥28万例。与以往每年搭桥302万例相比，搭桥数量的确有所下降。
原因是多方面的。介入治疗的低创伤、低风险，以及心血管病检查水平的提高，使适合介入治疗的患者增加。专家们的基本共识是：要给患者相对最有效、最安全、最经济、创伤最小的治疗。医生应当按照《医师宣言》的原则，切实把患者的利益放在首位，尊重患者的意愿及社会公平的原则，提高自己的业务能力，解决好利益冲突。
胡大一教授建议：如果是直径大于3毫米的大血管病变，应使用廉价的普通支架；对糖尿病、小血管、长病变可考虑药物支架；对左主干及多支病变，尤其伴有糖尿病的患者，应首先考虑搭桥。