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【摘要】 目的 探讨30岁以下妇科恶性肿瘤的病例特征及合理的治疗措施。方法 回顾性分析2000年1月至2009年12月间在我院住院诊治的30岁以下的妇科恶性肿瘤患者的临床资料,以及随访部分患者的月经生育情况等,进行统计分析总结。结果 我院10年期间共收治妇科恶性肿瘤患者721例,30岁以下的患者56例,占7.77%,发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤。子宫体恶性肿瘤前5年收治数为0,后5年的收治数为3;宫颈癌收治比例从前5年的7.7%上升到后5年的23.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。30岁以下患者妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率分别为卵巢癌76.7%,宫体恶性肿瘤100%,恶性滋养细胞肿瘤35.7%,宫颈癌66.7%。14例卵巢癌患者行了保留生育功能的手术,12例恶性滋养细胞肿瘤只用化疗,1例宫颈原位癌患者行了宫颈锥切术。电话随访成功的10例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者,月经均基本正常,获得总妊娠数4例,其中3人各育1人;随访成功的9例恶性滋养细胞肿瘤患者中,月经均能恢复基本正常,共有2个妊娠,已出生一活胎;1例宫颈原位癌患者行了宫颈锥切术尚在随访1年中,无妊娠记录。结论 30岁以下年轻女性的妇科恶性肿瘤发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤,而宫颈癌和子宫内膜癌的发病率有上升的趋势。各种保留生育功能或保留卵巢功能的治疗方法在不断地探讨总结中并形成规范。
【关键词】 年轻女性;恶性肿瘤;诊治
An Analysis of Characteristics of Gynecological M alignancies in Young Women Aged Less than 30 Years
ZHANG Yu,CHENG Juan,XIE Qiuru,et al.Gynecological Department,the Third Affiliated Hospital,Sun Yatsen University,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To analysis the characteristics and optimal treatments of Gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years.Methods Retrospective analysis was performed for the clinical data of gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years who were treated in our hospital from January 2000 to December 2009,and a followup was made for the menstruation and fertility of the patients.Results 56 cases were identified from 721 cases of gynecological m alignancies,including ovarian m alignancies,choriocarcinoma m alignancies,cervical cancer and uterus m alignancies which were ranked in sequence.The most common ovarian m alignancy was germ cell tumor.The case number of uterus m alignancies was zero during the prior 5 years,and 3 during the latter 5 years.The case number of cervical cancer was 2 during the prior 5 years,and 7 during the latter 5 years.The rate of stageⅠdiagnosis were 76.7%,100%,35.7%and 66.7%for ovarian m alignancies,uterus m alignancies,choriocarcinoma m alignancies and cervical cancer respectively.Conservative treatments for fertility were performed for 14 cases of ovarian m alignancies,12 cases of choriocarcinoma m alignancies and 1 case of cervical cancer in situ.From the successful followup of 10 cases of ovarian m alignancies,all got near normal menstruation,total pregnancy number was 4 and 3 babies were got for 3 patients each.From the successful followup of 9 cases of choriocarcinoma m alignancies,all got near normal menstruation,total pregnancy number was 2 and 1 baby was got.And the case of cervical cancer in situ was followed up for 1 year after coin resection without pregnancy note.Conclusion Ovarian m alignancies were the most common gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years,followed by choriocarcinoma m alignancies,cervical cancer and uterus m alignancies.And the incidence of cervical cancer and uterus m alignancies were increasing.Many kinds of conservative methods for conserving young women s ovary function and fertility function were explored and formatted in guideline.
【Key words】 Young women;M alignant tumor;Diagnosis and treatment
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.08.01
基金项目:广东省科技计划项目(项目编号:2009B030801121)
作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院妇科
通讯作者:张宇 Email:[email protected]
妇科恶性肿瘤高发于年老患者,但年轻患者的发病也不容小视。30岁以下的年轻女性正处在旺盛的生长发育或生育期,一旦发生妇科恶性肿瘤,恰当的治疗对保护生理机能及生育功能就非常重要。本研究通过分析30岁以下妇科恶性肿瘤的病例特征并探讨合理的治疗措施,对恰当地诊治年轻妇科恶性肿瘤患者具有非常重要的意义。
1 资料与方法
回顾性分析2000年1月至2009年12月间在我院住院诊治的30岁以下的妇科恶性肿瘤患者的临床资料,包括患
者的年龄、肿瘤的病理类型、分期、治疗及随访月经生育情况等进行统计分析总结。按前后各5年两组统计,比较不同组间的构成比例、诊治期别等差异,采用χ2检验,当P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 我院10年期间共收治妇科恶性肿瘤患者721例,30岁以下的患者56例,占7.77%。30岁以下患者的平均年龄25.8岁(13~30岁)。未婚者30例,已婚未育者15例,已婚已育者11例。各妇科恶性肿瘤发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤,卵巢癌以生殖细胞肿瘤为主,占76.7%(23/30)。各种妇科恶性肿瘤发病情况见表1。
2.2 按前后5年分两组进行统计,比较不同组间妇科恶性肿瘤的构成比例。见表2。子宫体恶性肿瘤前5年收治数为0,后5年的收治数为3;宫颈癌前5年排位第3,后5年的排位第2,所占比例从前5年的7.7%上升到后5年的23.3%,差异均有统计学意义(P<0.05)。9例宫颈癌患者中6例行高危型HPV检测阳性,另3例未行HPV检测;7例患者初次性交发生在20岁前,3个患者承认有2个以上性伴侣经历。
2.3 各类妇科恶性肿瘤诊治期别的比较,见表3。30岁以下患者妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率分别为卵巢癌76.7%,宫体恶性肿瘤100%,恶性滋养细胞肿瘤35.7%,宫颈癌66.7%。前5年与后5年相比各种妇科肿瘤的Ⅰ期诊断率无差别(P>0.05)。
2.4 30岁以下妇科恶性肿瘤的手术治疗方法统计,见表4。14例卵巢生殖细胞肿瘤患者行了切除单侧附件以保留生育功能,其余卵巢癌患者均行了全子宫加双附件切除,所有患者均加用化疗。14例恶性滋养细胞肿瘤患者中,12例只通过化疗治愈,另2例在化疗的同时因病灶侵犯子宫致子宫破裂急诊行全子宫切除术。3例子宫体恶性肿瘤均行了根治性手术加化疗,子宫内膜间质肉瘤者还加了放疗。1例宫颈原位癌患者行了宫颈锥切术,1例Ⅱb期宫颈癌未行而采用同期放化疗,其余患者均采用根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,并依据术后病理高危因素补充放疗或化疗。
2.5 对部分保留生育功能的患者进行随访。14例Ⅰ期的生殖细胞肿瘤患者行了保留生育功能的手术,电话随访成功10例,月经均基本正常,获得总妊娠数4例,其中3例各育1例,另1例因未结婚流产1次,另外6例中4例未结婚,另1例已婚无妊娠计划,另1例已婚待妊娠中。对12例通过化疗治愈并保留生育功能的恶性滋养细胞肿瘤患者进行随访,能成功随访的9例患者中,月经均能恢复基本正常,6例患者化疗已结束1年以上,共有2个妊娠,其中已出生一活胎,1例因已有小孩行流产术,另外3例患者化疗结束均未满1年或未结婚或在避孕中。1例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,随访1年中,尚无妊娠记录。
3 讨论
3.1 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的发病情况 本研究提示,妇科常见的恶性肿瘤均可发生在30岁以下的年轻女性,发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤。卵巢癌占53.6%,本研究中最小年龄为13岁,已有月经来潮,说明卵巢癌在卵巢生长活跃时期容易发生变异,但也有报道6岁以下卵巢功能未开始发育的幼儿期发生卵巢癌[1]。本研究中卵巢癌以生殖细胞肿瘤为主,占76.7%(23/30);其次是上皮性肿瘤,占20.0%(6/30),发生年龄为24~30岁,未见20岁以下的患者;性索间质类肿瘤1例,为颗粒细胞瘤。
从本研究看,子宫体恶性肿瘤前5年收治数为0,后5年的收治数为3,后5年比前5年增加(P<0.05)。1例为原发不孕症患者在治疗不孕症2年时发现子宫内膜间质肉瘤,1例子宫内膜癌患者已生育1胎,另1例子宫内膜癌患者合并不孕和多囊卵巢综合征。这数据与目前报道的子宫内膜癌发病率升高、年轻化趋势、与不孕有关等是一致的[2,3]。所以,在诊治年轻的子宫异常出血、不孕症和多囊卵巢综合征的患者时也应警惕恶性肿瘤的存在,必要时要联合多种检查如超声、宫腔镜、诊断性刮宫和病理检查等,尽早明确诊断并排除子宫的恶性病变。
本研究30岁以下妇科恶性肿瘤的疾病构成中,宫颈癌前5年排位第3位,后5年排位第2,所占比例从前5年的7.7%上升到后5年的23.3%,差异有统计学意义(P<0.05),说明年轻宫颈癌的收治率有上升趋势,也可能提示年轻宫颈癌的发病率有上升趋势。Elliott等[4]报道,年轻的宫颈癌的发生率在20世纪50年代为9%,80年代上升为24%。本研究的9例宫颈癌患者中6例行高危型HPV检测阳性,另3例未行HPV检测;7例患者初次性交发生在20岁前,3例患者承认有2个以上性伴侣经历。因此,年轻宫颈癌的收治率上升可能与以下原因有关:①HPV感染在年轻妇女中普遍存在;②初次性交年龄小,宫颈鳞状上皮在幼年时有一段发育活跃期容易受不良因素刺激变异;③本院宫颈癌普查工作的逐渐完善和宫颈癌诊治水平的不断提高。因此,美国妇产科医师学会2004年就建议21岁或性生活开始3年,应进行宫颈细胞学涂片筛查[5]。
3.2 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的诊断情况 本研究中,30岁以下患者妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率分别为卵巢癌76.7%,宫体恶性肿瘤100%,恶性滋养细胞肿瘤35.7%,宫颈癌66.7%。由此可见,除恶性滋养细胞肿瘤外,30岁以下患者其他妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率均较高,这也为保留年轻患者的生育及生理功能提供了前提基础。另外从表3可见后5年的Ⅰ期诊断率比前5年的高,虽然统计学上未显示出明显差异(P>0.05),但也可能提示大众体检防癌意识逐渐增强以及医院早期诊断技术在不断提高。
3.3 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的治疗情况 对年轻的妇科恶性肿瘤患者来说,保留卵巢功能甚至生育功能具有重要的意义。本研究中,30例卵巢癌患者中,25例为生殖细胞肿瘤,其中14例Ⅰ期的患者行了保留生育功能的手术,电话随访成功10例,月经均基本正常,获得总妊娠数4例,其中3例各育1例,另1人因未结婚流产1次,另外6例中4例未结婚,另1例已婚无妊娠计划,另1例已婚待妊娠中。FIGO临床实践指南提到:由于化疗可以治愈大多数生殖细胞肿瘤,甚至晚期肿瘤,所以对于所有类型所有的临床期别的生殖细胞瘤,如有生育要求均可行保守性手术。从本研究的结果及多年的临床实践已证明,对多发于年轻妇女的卵巢恶性生殖细胞肿瘤,如为单侧,切除患侧卵巢和肿瘤病灶,及全面的分期探查手术,保留未侵犯的子宫和正常侧的卵巢,术后行辅助性化疗,是可以保留生育功能的,但本研究只限于Ⅰ期的患者。对卵巢上皮性癌来说,保留生育功能就更为严格,目前FIGO临床实践指南推荐的指征是:患者年轻,渴望生育;进行详细的手术分期;Ⅰa期(包膜完整);细胞分化好G1;对侧卵巢正常(不需行楔形活检)。而对低度恶性潜能的上皮性癌即交界性肿瘤,FIGO临床实践指南推荐:如为临床Ⅰ期、希望保留生育功能者,经仔细检查腹膜和对侧卵巢以排除肿瘤后,可以考虑进行单侧卵巢切除的保守性手术;若患者只有一侧卵巢或者两侧卵巢都有囊性病变,可以切除肿瘤保留部分卵巢以保留生育功能。本研究中,无一例卵巢上皮性癌行保留生育功能的手术。
目前对年轻的子宫内膜癌极早期患者,以保留子宫为目的的非手术治疗即保留生育功能的治疗正在探讨中,已有用孕激素治疗并生育成功的报道,参考指征为[6-8]:年龄小于40岁;未生育强烈要求生育;分化G1的子宫内膜腺癌;孕激素受体阳性;无子宫肌层浸润和子宫外扩散(Ⅰa期)。但目前有关子宫内膜癌患者保留生育功能的指征尚达成共识,FIGO临床实践指南提到:年轻妇女如确诊为子宫内膜癌,可以选用全子宫及附件切除术,如果不能肯定有癌症的存在,那么最后的选择取决于患者,如果患者选择保守治疗就需要经过彻底的咨询并签署医疗文件下行保守性治疗。而对子宫内膜间质肉瘤目前尚无统一指征可行保留生育功能的,但也有报道[9]尝试对局灶的病灶行剜除术及(或)辅助化疗的报道。本研究中的子宫体恶性肿瘤无一例行保留生育功能治疗。
恶性滋养细胞肿瘤是目前唯一能通过化疗治愈并可保留生育功能的恶性实体肿瘤。本研究中的14例恶性滋养细胞肿瘤患者中,12例只通过化疗治愈,另2例在化疗的同时因病灶侵犯子宫致子宫破裂急诊行全子宫切除术。对12例通过化疗治愈并保留生育功能的患者进行随访,能成功随访的9例患者中,月经均能恢复基本正常,6例患者化疗已结束1年以上,共有2个妊娠,其中已出生一活胎,1例因已有小孩行流产术,另外3例患者化疗结束均未满1年或未结婚或在避孕中。
对年轻的早期宫颈癌患者,保留卵巢生理功能是肯定的,因为研究发现早期宫颈鳞癌极少转移至卵巢,且保留的卵巢并不增加宫颈癌的复发[10]。另外需要放疗的患者可行卵巢移位术使卵巢位于照射野外而保护卵巢功能。FIGO临床实践指南推荐Ⅱa<4 cm以下的年轻宫颈癌患者可保留卵巢。本研究中有7例患者保留了卵巢功能。而FIGO临床实践指南推荐Ⅰa2期以下的早期宫颈癌患者可选择:①大范围的宫颈锥切活检加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术;②根治性宫颈切除术加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。或者宫颈原位癌患者希望生育者,可行宫颈锥切术。本研究中有1例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,随访1年中,尚无妊娠记录。
总结本研究,妇科常见的恶性肿瘤均可发生在30岁以下的年轻女性,发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤,而宫颈癌和子宫内膜癌的发病率有上升的趋势。各种保留生育功能或保留卵巢功能的治疗方法在不断地探讨总结中并形成规范。以上总结对恰当地诊治年轻妇科恶性肿瘤患者具有非常重要的意义。
参考文献
[1] 刘玉昆,张建平,周晖.10~30岁妇科恶性肿瘤64例分析.实用妇产科杂志,2007,23(4):211-213.
[2] 郝建珍,张淞文,王涛,等.北京地区子宫内膜癌发病相关因素的探讨.中华肿瘤防治杂志,2009,16(11):805-809.
[3] 徐国荣,熊树华,罗琼,等.子宫内膜癌年轻化趋势的初步探讨.中国误诊学杂志,2009,9(24):5858-5859.
[4] Elliott PM,Tattersall MH,Coppleson M,et al.Changing character of cervical cancer in young women.Br Med J,1989,298:288-290.
[5] ACOG Committee Opinion No.300:Cervical cancer screening in dolescents.Obstet Gynecol,2004,104(4):885-889.
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[7] Niwa K,Tagami K,Lian Z,et al.Outcome of fertility reserving treatment in young women with endometrial carcinomas.BJOG,2005,112:317-320.
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[9] Dajun Xiang,Youyi Yang,Hua Zhao.Experience of endometrial stromal sarcoma with fertility conservation treatment.Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2009,8(9):552-553.
[10] Yamamoto R,Okamoto K,Yukiharu T,et al.A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ib-IIIb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition.Gynecol Oncol,2001,82(2):312-316.
【关键词】 年轻女性;恶性肿瘤;诊治
An Analysis of Characteristics of Gynecological M alignancies in Young Women Aged Less than 30 Years
ZHANG Yu,CHENG Juan,XIE Qiuru,et al.Gynecological Department,the Third Affiliated Hospital,Sun Yatsen University,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To analysis the characteristics and optimal treatments of Gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years.Methods Retrospective analysis was performed for the clinical data of gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years who were treated in our hospital from January 2000 to December 2009,and a followup was made for the menstruation and fertility of the patients.Results 56 cases were identified from 721 cases of gynecological m alignancies,including ovarian m alignancies,choriocarcinoma m alignancies,cervical cancer and uterus m alignancies which were ranked in sequence.The most common ovarian m alignancy was germ cell tumor.The case number of uterus m alignancies was zero during the prior 5 years,and 3 during the latter 5 years.The case number of cervical cancer was 2 during the prior 5 years,and 7 during the latter 5 years.The rate of stageⅠdiagnosis were 76.7%,100%,35.7%and 66.7%for ovarian m alignancies,uterus m alignancies,choriocarcinoma m alignancies and cervical cancer respectively.Conservative treatments for fertility were performed for 14 cases of ovarian m alignancies,12 cases of choriocarcinoma m alignancies and 1 case of cervical cancer in situ.From the successful followup of 10 cases of ovarian m alignancies,all got near normal menstruation,total pregnancy number was 4 and 3 babies were got for 3 patients each.From the successful followup of 9 cases of choriocarcinoma m alignancies,all got near normal menstruation,total pregnancy number was 2 and 1 baby was got.And the case of cervical cancer in situ was followed up for 1 year after coin resection without pregnancy note.Conclusion Ovarian m alignancies were the most common gynecological m alignancies in young women aged less than 30 years,followed by choriocarcinoma m alignancies,cervical cancer and uterus m alignancies.And the incidence of cervical cancer and uterus m alignancies were increasing.Many kinds of conservative methods for conserving young women s ovary function and fertility function were explored and formatted in guideline.
【Key words】 Young women;M alignant tumor;Diagnosis and treatment
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.08.01
基金项目:广东省科技计划项目(项目编号:2009B030801121)
作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院妇科
通讯作者:张宇 Email:[email protected]
妇科恶性肿瘤高发于年老患者,但年轻患者的发病也不容小视。30岁以下的年轻女性正处在旺盛的生长发育或生育期,一旦发生妇科恶性肿瘤,恰当的治疗对保护生理机能及生育功能就非常重要。本研究通过分析30岁以下妇科恶性肿瘤的病例特征并探讨合理的治疗措施,对恰当地诊治年轻妇科恶性肿瘤患者具有非常重要的意义。
1 资料与方法
回顾性分析2000年1月至2009年12月间在我院住院诊治的30岁以下的妇科恶性肿瘤患者的临床资料,包括患
者的年龄、肿瘤的病理类型、分期、治疗及随访月经生育情况等进行统计分析总结。按前后各5年两组统计,比较不同组间的构成比例、诊治期别等差异,采用χ2检验,当P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 我院10年期间共收治妇科恶性肿瘤患者721例,30岁以下的患者56例,占7.77%。30岁以下患者的平均年龄25.8岁(13~30岁)。未婚者30例,已婚未育者15例,已婚已育者11例。各妇科恶性肿瘤发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤,卵巢癌以生殖细胞肿瘤为主,占76.7%(23/30)。各种妇科恶性肿瘤发病情况见表1。
2.2 按前后5年分两组进行统计,比较不同组间妇科恶性肿瘤的构成比例。见表2。子宫体恶性肿瘤前5年收治数为0,后5年的收治数为3;宫颈癌前5年排位第3,后5年的排位第2,所占比例从前5年的7.7%上升到后5年的23.3%,差异均有统计学意义(P<0.05)。9例宫颈癌患者中6例行高危型HPV检测阳性,另3例未行HPV检测;7例患者初次性交发生在20岁前,3个患者承认有2个以上性伴侣经历。
2.3 各类妇科恶性肿瘤诊治期别的比较,见表3。30岁以下患者妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率分别为卵巢癌76.7%,宫体恶性肿瘤100%,恶性滋养细胞肿瘤35.7%,宫颈癌66.7%。前5年与后5年相比各种妇科肿瘤的Ⅰ期诊断率无差别(P>0.05)。
2.4 30岁以下妇科恶性肿瘤的手术治疗方法统计,见表4。14例卵巢生殖细胞肿瘤患者行了切除单侧附件以保留生育功能,其余卵巢癌患者均行了全子宫加双附件切除,所有患者均加用化疗。14例恶性滋养细胞肿瘤患者中,12例只通过化疗治愈,另2例在化疗的同时因病灶侵犯子宫致子宫破裂急诊行全子宫切除术。3例子宫体恶性肿瘤均行了根治性手术加化疗,子宫内膜间质肉瘤者还加了放疗。1例宫颈原位癌患者行了宫颈锥切术,1例Ⅱb期宫颈癌未行而采用同期放化疗,其余患者均采用根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,并依据术后病理高危因素补充放疗或化疗。
2.5 对部分保留生育功能的患者进行随访。14例Ⅰ期的生殖细胞肿瘤患者行了保留生育功能的手术,电话随访成功10例,月经均基本正常,获得总妊娠数4例,其中3例各育1例,另1例因未结婚流产1次,另外6例中4例未结婚,另1例已婚无妊娠计划,另1例已婚待妊娠中。对12例通过化疗治愈并保留生育功能的恶性滋养细胞肿瘤患者进行随访,能成功随访的9例患者中,月经均能恢复基本正常,6例患者化疗已结束1年以上,共有2个妊娠,其中已出生一活胎,1例因已有小孩行流产术,另外3例患者化疗结束均未满1年或未结婚或在避孕中。1例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,随访1年中,尚无妊娠记录。
3 讨论
3.1 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的发病情况 本研究提示,妇科常见的恶性肿瘤均可发生在30岁以下的年轻女性,发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤。卵巢癌占53.6%,本研究中最小年龄为13岁,已有月经来潮,说明卵巢癌在卵巢生长活跃时期容易发生变异,但也有报道6岁以下卵巢功能未开始发育的幼儿期发生卵巢癌[1]。本研究中卵巢癌以生殖细胞肿瘤为主,占76.7%(23/30);其次是上皮性肿瘤,占20.0%(6/30),发生年龄为24~30岁,未见20岁以下的患者;性索间质类肿瘤1例,为颗粒细胞瘤。
从本研究看,子宫体恶性肿瘤前5年收治数为0,后5年的收治数为3,后5年比前5年增加(P<0.05)。1例为原发不孕症患者在治疗不孕症2年时发现子宫内膜间质肉瘤,1例子宫内膜癌患者已生育1胎,另1例子宫内膜癌患者合并不孕和多囊卵巢综合征。这数据与目前报道的子宫内膜癌发病率升高、年轻化趋势、与不孕有关等是一致的[2,3]。所以,在诊治年轻的子宫异常出血、不孕症和多囊卵巢综合征的患者时也应警惕恶性肿瘤的存在,必要时要联合多种检查如超声、宫腔镜、诊断性刮宫和病理检查等,尽早明确诊断并排除子宫的恶性病变。
本研究30岁以下妇科恶性肿瘤的疾病构成中,宫颈癌前5年排位第3位,后5年排位第2,所占比例从前5年的7.7%上升到后5年的23.3%,差异有统计学意义(P<0.05),说明年轻宫颈癌的收治率有上升趋势,也可能提示年轻宫颈癌的发病率有上升趋势。Elliott等[4]报道,年轻的宫颈癌的发生率在20世纪50年代为9%,80年代上升为24%。本研究的9例宫颈癌患者中6例行高危型HPV检测阳性,另3例未行HPV检测;7例患者初次性交发生在20岁前,3例患者承认有2个以上性伴侣经历。因此,年轻宫颈癌的收治率上升可能与以下原因有关:①HPV感染在年轻妇女中普遍存在;②初次性交年龄小,宫颈鳞状上皮在幼年时有一段发育活跃期容易受不良因素刺激变异;③本院宫颈癌普查工作的逐渐完善和宫颈癌诊治水平的不断提高。因此,美国妇产科医师学会2004年就建议21岁或性生活开始3年,应进行宫颈细胞学涂片筛查[5]。
3.2 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的诊断情况 本研究中,30岁以下患者妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率分别为卵巢癌76.7%,宫体恶性肿瘤100%,恶性滋养细胞肿瘤35.7%,宫颈癌66.7%。由此可见,除恶性滋养细胞肿瘤外,30岁以下患者其他妇科恶性肿瘤的Ⅰ期诊断率均较高,这也为保留年轻患者的生育及生理功能提供了前提基础。另外从表3可见后5年的Ⅰ期诊断率比前5年的高,虽然统计学上未显示出明显差异(P>0.05),但也可能提示大众体检防癌意识逐渐增强以及医院早期诊断技术在不断提高。
3.3 30岁以下患者妇科恶性肿瘤的治疗情况 对年轻的妇科恶性肿瘤患者来说,保留卵巢功能甚至生育功能具有重要的意义。本研究中,30例卵巢癌患者中,25例为生殖细胞肿瘤,其中14例Ⅰ期的患者行了保留生育功能的手术,电话随访成功10例,月经均基本正常,获得总妊娠数4例,其中3例各育1例,另1人因未结婚流产1次,另外6例中4例未结婚,另1例已婚无妊娠计划,另1例已婚待妊娠中。FIGO临床实践指南提到:由于化疗可以治愈大多数生殖细胞肿瘤,甚至晚期肿瘤,所以对于所有类型所有的临床期别的生殖细胞瘤,如有生育要求均可行保守性手术。从本研究的结果及多年的临床实践已证明,对多发于年轻妇女的卵巢恶性生殖细胞肿瘤,如为单侧,切除患侧卵巢和肿瘤病灶,及全面的分期探查手术,保留未侵犯的子宫和正常侧的卵巢,术后行辅助性化疗,是可以保留生育功能的,但本研究只限于Ⅰ期的患者。对卵巢上皮性癌来说,保留生育功能就更为严格,目前FIGO临床实践指南推荐的指征是:患者年轻,渴望生育;进行详细的手术分期;Ⅰa期(包膜完整);细胞分化好G1;对侧卵巢正常(不需行楔形活检)。而对低度恶性潜能的上皮性癌即交界性肿瘤,FIGO临床实践指南推荐:如为临床Ⅰ期、希望保留生育功能者,经仔细检查腹膜和对侧卵巢以排除肿瘤后,可以考虑进行单侧卵巢切除的保守性手术;若患者只有一侧卵巢或者两侧卵巢都有囊性病变,可以切除肿瘤保留部分卵巢以保留生育功能。本研究中,无一例卵巢上皮性癌行保留生育功能的手术。
目前对年轻的子宫内膜癌极早期患者,以保留子宫为目的的非手术治疗即保留生育功能的治疗正在探讨中,已有用孕激素治疗并生育成功的报道,参考指征为[6-8]:年龄小于40岁;未生育强烈要求生育;分化G1的子宫内膜腺癌;孕激素受体阳性;无子宫肌层浸润和子宫外扩散(Ⅰa期)。但目前有关子宫内膜癌患者保留生育功能的指征尚达成共识,FIGO临床实践指南提到:年轻妇女如确诊为子宫内膜癌,可以选用全子宫及附件切除术,如果不能肯定有癌症的存在,那么最后的选择取决于患者,如果患者选择保守治疗就需要经过彻底的咨询并签署医疗文件下行保守性治疗。而对子宫内膜间质肉瘤目前尚无统一指征可行保留生育功能的,但也有报道[9]尝试对局灶的病灶行剜除术及(或)辅助化疗的报道。本研究中的子宫体恶性肿瘤无一例行保留生育功能治疗。
恶性滋养细胞肿瘤是目前唯一能通过化疗治愈并可保留生育功能的恶性实体肿瘤。本研究中的14例恶性滋养细胞肿瘤患者中,12例只通过化疗治愈,另2例在化疗的同时因病灶侵犯子宫致子宫破裂急诊行全子宫切除术。对12例通过化疗治愈并保留生育功能的患者进行随访,能成功随访的9例患者中,月经均能恢复基本正常,6例患者化疗已结束1年以上,共有2个妊娠,其中已出生一活胎,1例因已有小孩行流产术,另外3例患者化疗结束均未满1年或未结婚或在避孕中。
对年轻的早期宫颈癌患者,保留卵巢生理功能是肯定的,因为研究发现早期宫颈鳞癌极少转移至卵巢,且保留的卵巢并不增加宫颈癌的复发[10]。另外需要放疗的患者可行卵巢移位术使卵巢位于照射野外而保护卵巢功能。FIGO临床实践指南推荐Ⅱa<4 cm以下的年轻宫颈癌患者可保留卵巢。本研究中有7例患者保留了卵巢功能。而FIGO临床实践指南推荐Ⅰa2期以下的早期宫颈癌患者可选择:①大范围的宫颈锥切活检加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术;②根治性宫颈切除术加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。或者宫颈原位癌患者希望生育者,可行宫颈锥切术。本研究中有1例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,随访1年中,尚无妊娠记录。
总结本研究,妇科常见的恶性肿瘤均可发生在30岁以下的年轻女性,发生率排位分别为卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈癌和子宫体恶性肿瘤,而宫颈癌和子宫内膜癌的发病率有上升的趋势。各种保留生育功能或保留卵巢功能的治疗方法在不断地探讨总结中并形成规范。以上总结对恰当地诊治年轻妇科恶性肿瘤患者具有非常重要的意义。
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