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摘要：目的：总结我院风湿性心脏病患者实施剖宫产手术过程中的麻醉处理.方法：观察和总结我院十年来收治的38例患者进行相关治疗的资料，得出好的治疗方案。结果所有产妇术中均安全，新生儿全部存活。有3例出现轻微反应，及时治疗排除危机，有一例患者出现强烈反应，经抢救，脱离危险。结论：瓣膜性心脏病孕妇实施剖宫产术麻醉，在术前应充分准备心脏病患者行剖宫产术选用连硬麻是安全可靠的。对于凝血功能异常、肺动脉高压、肥厚性心肌病患者等硬膜外麻醉相对禁忌的孕妇选用全醉可能更安全。关键是我们一定要掌握各类心脏病的病理特点，选用最佳的麻醉方案，合理用药，才能帮助母婴顺利渡过围术期。
关键词：妊娠； 风湿性心脏病；剖宫产；合理麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）01-0096-02
风湿性心脏瓣膜病是经常遇到的心脏手术，孕产妇妊娠与风湿性心脏瓣膜病进行了剖腹产手术，由于怀孕对循环系统的影响造成这些病人复杂的病理生理的变化，麻醉手术风险是非常大的。在本文中，我们医院从2013年到20013年，38例剖腹产麻醉治疗和临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择38例风湿性心脏病患者，年龄32～42岁；孕期33～42周，体重60～97 kg， 二尖瓣病变30例，合并三尖瓣病变8例。术前左室射血分数大于45%，术前ASA分级，Ⅰ～Ⅱ级的25例，Ⅱ～Ⅲ级的8例。Ⅲ级以上5例。
1.2 麻醉与管理
38例孕妇产妇回家后，传统的氧气面罩监测血压（BP）和心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），液体在数量，随时监控心音和两肺呼吸音。34例选择连续硬膜外麻醉，心脏衰竭，选择右边或半仰卧位，选择L2，3间隙，针对3 ～ 5厘米后的头管，没有血液和脑脊液撤军后2%利多卡因和1%页支付代理3 ～ 4毫升，5分钟，然后慢慢加入8 ～ 10毫升（每增加3 ～ 5毫升），麻醉平面T10、手术床上向左或向右15°防止仰卧位综合征的发生，4例血压下降超过30%的压力，给10 ～ 15毫克静脉注射的麻黄素，7例心率增加KuaiZhe维拉帕米2.5 ～ 5毫克，5例心率血压下降同时给苯肾上腺素。4例使用多巴胺。心脏功能在Ⅲ给西0.2 ～ 0.4毫克。与连续输液泵泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1。术中输入130/0.4林格氏溶液和羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ～ 000毫升。12例心功能水平Ⅱ～Ⅲ连续泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1和使用西方亚兰。2例心功能级别大于Ⅲ使用氯胺酮麻醉诱导1 ～ 2毫克。Kg - 1、异丙酚1 ～ 2毫克。每公斤体重0.5公斤- 1，- 1亩剂量静态推力，g g - 1时间应该大于60秒，当病人对麻醉浅，每两到五分钟给0.5 - 1μg / Kg剂量静脉推注，加深麻醉深度，实施全身麻醉，手术顺利。
2 结果
38例患者均顺利完成剖腹产手术，但术中血压（BP）、心率（HR）变化麻醉前较麻醉后变化较为明显（P<0.05～P<0.01），6例静注麻黄素10～15mg或多巴胺2～5mg后很快好转，3例心率较快者静脉注射苯肾上腺素1～4μg后好转。胎儿取出5min后与麻醉前HR无明显变化（P>0.05）。且SaO2麻醉前后、胎儿取出后、术毕差异无统计学意义（P>0.05），新生儿全部存活，婴儿Apgar评分出生后6～10分，5 min后均为10分。1例术后心衰后出现肺水肿经抢救未出现严重后果。
3 讨 论
孕妇患者二尖瓣狭窄，最常见的并发症肺水肿及心力衰竭。二尖瓣狭窄左心房进入左心室回流机械阻塞，此时只有异常血流增加左心房和左心室压力差推动整个阀（压力）。正常成人主动脉瓣面积4 ～ 6平方厘米，舒张期之间没有交叉阀压差房间房间，当阀瓣2或更少cm2（轻度狭窄），左心房压力温和增加，发生在阀压差和动荡。阀减少到1厘米2时，仍然要保持正常时心输出量约2.6 kPa左心房和左心室的压力差。通过阀门的压差增加，左心房压力进一步上升。持续肺动脉高压可能最终导致右心室衰竭。孕期血容量增加，心输出量增加，心率、左心房压力上升，心脏代偿能力下降，子宫收缩在劳动和分娩气喘吁吁进一步使心脏负荷增加，胎儿和胎盘在子宫收缩后胎盘和转移关闭使血流量显著增加的变化，左心房压力波动，从而导致急性肺水肿。罕见，纯粹的风湿性二尖瓣闭锁不全和狭窄的。
风心脏病是一种进行性疾病，病情随病变进展而加重，妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症。二尖瓣疾患的病人在孕期最易发生的并发症是心力衰竭风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。心力衰竭的发生与年龄、胎次、瓣膜病变类型及程度、心功能和促发因素有关。风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多。多产妇因心脏储备功能差，易发生心衰，但若初产妇发生心力衰竭，其病死率高于经产妇发生心衰者。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭。主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰；主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴感染、输血输液过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常多见。近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉压升高的主要原因。剖官产术在胎儿取出时往往循环波动较大，一是由于胎儿取出后解除了对腹主动脉及下腔静脉的压迫。回心血量增加。二是由于子宫骤然收缩、子宫血窦内的大量的血液进入体循环，回心血量增加，而行椎管内麻醉时阻滞区域血管扩张，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，有利于循环的稳定，防止心力衰竭、呼吸衰竭，同时硬膜外麻醉阻滞了脊神经的传人纤维。有效的抑制外伤性刺激向中枢传人，使β-内啡肽皮质醇、强腓肽加压素及生长索与麻醉前接近或降低，这对产妇及胎儿是有利的。 术中管理主要是预防心力衰竭和心律失常的发生。预防心力衰竭应采取半卧位，手术床左倾或右倾15°，持续吸氧。术前合并慢性心功能不全者给予西地兰，轻中度度心衰者给予速尿，急性心力衰竭时给予西地兰0.2～0.4mg与速尿20～40mg静脉推注；静脉泵入硝酸甘油增加冠脉血流，初始剂量0.5～1μg.（min·kg）-1麻醉期间严密观察血压变化，避免过低血压诱发心衰及影响胎盘血流灌注，引起胎儿死亡。心功能小于Ⅲ者麻醉宜采用硬膜外麻醉，且少量分次给药[2]。妊娠合并风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是房性心律失常：房性早搏、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动。阵发性室上性心动过速者给予维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉推注，注意观察心律、心率变化，转为窦性心律后立即停止静推。严重心功能不全者、低血压者禁用；可给予苯肾上腺素1～4μg静脉推注；室性心律失常如室性早搏可给予利多卡因50～1OOmg静脉推注，有效后以1～2mg/min静脉维持，或乙胺碘呋酮每次150mg/次静脉注射，对利多卡因效果较差时可以使用，首次剂量是3mg/次，之后，药物治疗不能转律的心房颤动，可考虑电复律，对胎儿、孕妇较安全，但心房已扩大的患者很容易再次转为房颤心律。
38例孕产妇、33例连续硬膜外麻醉，虽然有不同程度的血压下降，但经过积极治疗，早日康复。孕产妇和新生儿是安全的。因为我们知道，硬膜外利多卡因注射，不仅抑制心脏功能吸入血液后，和心律失常的治疗和预防。要避免飞机太低，以避免产妇紧张，疼痛，心跳加速，导致心脏负荷增加，甚至心力衰竭的发生。此外，我们特别注意局部麻醉剂没有肾上腺素，以减少对心血管的影响，推动和局部麻醉注射速度缓慢，以免血流动力学变化急剧，心脏受不了，导致心脏衰竭等严重并发症。全身麻醉可以使用芬太尼，文献报道，芬太尼行全身麻醉中的应用，不仅发现孕妇围手术期血流动力学稳定，而且新生儿的影响。由于瑞芬太尼在胎儿或新生儿新陈代谢很快，所以不喜欢太多考虑新生儿全身麻醉的负面影响。结果，应用芬太尼，毫无疑问，妊娠合并心脏病患者的治疗提供了一个很好的选择麻醉和希望，也给了我们麻醉师工作提供了更多的选择。
总之，我们认为，心脏病患者选择剖腹产甚至硬麻是安全可靠的。凝血功能异常、肺动脉高压和肥厚性心肌病患者硬膜外麻醉的相对禁忌症孕妇选择都可能会更安全。关键是我们必须掌握各种心脏疾病的病理变化，选择最好的麻醉方案，合理使用药物，可以帮助母婴度过围手术期。
参考文献
[1]李晓玲，龙桂华，杨晓蓉.全身麻醉复合局麻在剖官产手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（2）：89—90.
[2]李秋霞 风湿性心脏病患者剖宫产的麻醉处理 心肺血管病杂志 2009.38（1）。27-38
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.1320-1321
关键词：妊娠； 风湿性心脏病；剖宫产；合理麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）01-0096-02
风湿性心脏瓣膜病是经常遇到的心脏手术，孕产妇妊娠与风湿性心脏瓣膜病进行了剖腹产手术，由于怀孕对循环系统的影响造成这些病人复杂的病理生理的变化，麻醉手术风险是非常大的。在本文中，我们医院从2013年到20013年，38例剖腹产麻醉治疗和临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择38例风湿性心脏病患者，年龄32～42岁；孕期33～42周，体重60～97 kg， 二尖瓣病变30例，合并三尖瓣病变8例。术前左室射血分数大于45%，术前ASA分级，Ⅰ～Ⅱ级的25例，Ⅱ～Ⅲ级的8例。Ⅲ级以上5例。
1.2 麻醉与管理
38例孕妇产妇回家后，传统的氧气面罩监测血压（BP）和心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），液体在数量，随时监控心音和两肺呼吸音。34例选择连续硬膜外麻醉，心脏衰竭，选择右边或半仰卧位，选择L2，3间隙，针对3 ～ 5厘米后的头管，没有血液和脑脊液撤军后2%利多卡因和1%页支付代理3 ～ 4毫升，5分钟，然后慢慢加入8 ～ 10毫升（每增加3 ～ 5毫升），麻醉平面T10、手术床上向左或向右15°防止仰卧位综合征的发生，4例血压下降超过30%的压力，给10 ～ 15毫克静脉注射的麻黄素，7例心率增加KuaiZhe维拉帕米2.5 ～ 5毫克，5例心率血压下降同时给苯肾上腺素。4例使用多巴胺。心脏功能在Ⅲ给西0.2 ～ 0.4毫克。与连续输液泵泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1。术中输入130/0.4林格氏溶液和羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ～ 000毫升。12例心功能水平Ⅱ～Ⅲ连续泵送小剂量硝酸甘油0.5 ～ 1亩g。（min·公斤）- 1和使用西方亚兰。2例心功能级别大于Ⅲ使用氯胺酮麻醉诱导1 ～ 2毫克。Kg - 1、异丙酚1 ～ 2毫克。每公斤体重0.5公斤- 1，- 1亩剂量静态推力，g g - 1时间应该大于60秒，当病人对麻醉浅，每两到五分钟给0.5 - 1μg / Kg剂量静脉推注，加深麻醉深度，实施全身麻醉，手术顺利。
2 结果
38例患者均顺利完成剖腹产手术，但术中血压（BP）、心率（HR）变化麻醉前较麻醉后变化较为明显（P<0.05～P<0.01），6例静注麻黄素10～15mg或多巴胺2～5mg后很快好转，3例心率较快者静脉注射苯肾上腺素1～4μg后好转。胎儿取出5min后与麻醉前HR无明显变化（P>0.05）。且SaO2麻醉前后、胎儿取出后、术毕差异无统计学意义（P>0.05），新生儿全部存活，婴儿Apgar评分出生后6～10分，5 min后均为10分。1例术后心衰后出现肺水肿经抢救未出现严重后果。
3 讨 论
孕妇患者二尖瓣狭窄，最常见的并发症肺水肿及心力衰竭。二尖瓣狭窄左心房进入左心室回流机械阻塞，此时只有异常血流增加左心房和左心室压力差推动整个阀（压力）。正常成人主动脉瓣面积4 ～ 6平方厘米，舒张期之间没有交叉阀压差房间房间，当阀瓣2或更少cm2（轻度狭窄），左心房压力温和增加，发生在阀压差和动荡。阀减少到1厘米2时，仍然要保持正常时心输出量约2.6 kPa左心房和左心室的压力差。通过阀门的压差增加，左心房压力进一步上升。持续肺动脉高压可能最终导致右心室衰竭。孕期血容量增加，心输出量增加，心率、左心房压力上升，心脏代偿能力下降，子宫收缩在劳动和分娩气喘吁吁进一步使心脏负荷增加，胎儿和胎盘在子宫收缩后胎盘和转移关闭使血流量显著增加的变化，左心房压力波动，从而导致急性肺水肿。罕见，纯粹的风湿性二尖瓣闭锁不全和狭窄的。
风心脏病是一种进行性疾病，病情随病变进展而加重，妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症。二尖瓣疾患的病人在孕期最易发生的并发症是心力衰竭风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。心力衰竭的发生与年龄、胎次、瓣膜病变类型及程度、心功能和促发因素有关。风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多。多产妇因心脏储备功能差，易发生心衰，但若初产妇发生心力衰竭，其病死率高于经产妇发生心衰者。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭。主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰；主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴感染、输血输液过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常多见。近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉压升高的主要原因。剖官产术在胎儿取出时往往循环波动较大，一是由于胎儿取出后解除了对腹主动脉及下腔静脉的压迫。回心血量增加。二是由于子宫骤然收缩、子宫血窦内的大量的血液进入体循环，回心血量增加，而行椎管内麻醉时阻滞区域血管扩张，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，有利于循环的稳定，防止心力衰竭、呼吸衰竭，同时硬膜外麻醉阻滞了脊神经的传人纤维。有效的抑制外伤性刺激向中枢传人，使β-内啡肽皮质醇、强腓肽加压素及生长索与麻醉前接近或降低，这对产妇及胎儿是有利的。 术中管理主要是预防心力衰竭和心律失常的发生。预防心力衰竭应采取半卧位，手术床左倾或右倾15°，持续吸氧。术前合并慢性心功能不全者给予西地兰，轻中度度心衰者给予速尿，急性心力衰竭时给予西地兰0.2～0.4mg与速尿20～40mg静脉推注；静脉泵入硝酸甘油增加冠脉血流，初始剂量0.5～1μg.（min·kg）-1麻醉期间严密观察血压变化，避免过低血压诱发心衰及影响胎盘血流灌注，引起胎儿死亡。心功能小于Ⅲ者麻醉宜采用硬膜外麻醉，且少量分次给药[2]。妊娠合并风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是房性心律失常：房性早搏、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动。阵发性室上性心动过速者给予维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉推注，注意观察心律、心率变化，转为窦性心律后立即停止静推。严重心功能不全者、低血压者禁用；可给予苯肾上腺素1～4μg静脉推注；室性心律失常如室性早搏可给予利多卡因50～1OOmg静脉推注，有效后以1～2mg/min静脉维持，或乙胺碘呋酮每次150mg/次静脉注射，对利多卡因效果较差时可以使用，首次剂量是3mg/次，之后，药物治疗不能转律的心房颤动，可考虑电复律，对胎儿、孕妇较安全，但心房已扩大的患者很容易再次转为房颤心律。
38例孕产妇、33例连续硬膜外麻醉，虽然有不同程度的血压下降，但经过积极治疗，早日康复。孕产妇和新生儿是安全的。因为我们知道，硬膜外利多卡因注射，不仅抑制心脏功能吸入血液后，和心律失常的治疗和预防。要避免飞机太低，以避免产妇紧张，疼痛，心跳加速，导致心脏负荷增加，甚至心力衰竭的发生。此外，我们特别注意局部麻醉剂没有肾上腺素，以减少对心血管的影响，推动和局部麻醉注射速度缓慢，以免血流动力学变化急剧，心脏受不了，导致心脏衰竭等严重并发症。全身麻醉可以使用芬太尼，文献报道，芬太尼行全身麻醉中的应用，不仅发现孕妇围手术期血流动力学稳定，而且新生儿的影响。由于瑞芬太尼在胎儿或新生儿新陈代谢很快，所以不喜欢太多考虑新生儿全身麻醉的负面影响。结果，应用芬太尼，毫无疑问，妊娠合并心脏病患者的治疗提供了一个很好的选择麻醉和希望，也给了我们麻醉师工作提供了更多的选择。
总之，我们认为，心脏病患者选择剖腹产甚至硬麻是安全可靠的。凝血功能异常、肺动脉高压和肥厚性心肌病患者硬膜外麻醉的相对禁忌症孕妇选择都可能会更安全。关键是我们必须掌握各种心脏疾病的病理变化，选择最好的麻醉方案，合理使用药物，可以帮助母婴度过围手术期。
参考文献
[1]李晓玲，龙桂华，杨晓蓉.全身麻醉复合局麻在剖官产手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（2）：89—90.
[2]李秋霞 风湿性心脏病患者剖宫产的麻醉处理 心肺血管病杂志 2009.38（1）。27-38
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.1320-1321