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胆囊坏疽穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。约有10%~15%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔,有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。胆囊穿孔可引起弥漫性腹膜炎,其死亡率可达20%~30%[1]胆囊穿孔需要紧急手术治疗,根据手术中发现选择手术,手术方式力求简单有效[2]。1998年5月至2008年10月我院共收治40例胆囊坏疽穿孔患者,现总结报告如下。
1 资料与方法
本组40例,男17例,女23例,年龄55~78岁,平均64.3岁,既往有慢性胆囊炎胆囊结石病史者37例,占总数的92.5%。 合并心脑血管疾病8例;慢性支气管炎肺气肿5例;糖尿病5例。B超发现有腹腔积液者12例均行腹腔穿刺,其中7例有胆汁样黄色液体。
临床特点 全部病例均有不同程度的腹痛,右上腹压痛者35例,占87.5%;全腹压痛者28例占70%;右上腹肌紧张者24例,60占%;全腹机紧张者 16例,40占%;26例腹肌强直不典型,65占%;黄胆者8例,占20%;畏寒发热18例,占45%;不同程度休克者(收缩压<90 mm Hg)9例,占22.5%;改变体位腹痛加重者7例,占17.5%。
治疗方法 全部患者均行胆道手术治疗加腹腔引流。胆囊单纯切除18例,胆囊切除加胆总管切开引流4例,姑息胆囊切除加残余胆囊造瘘引流14例,大部切除胆囊后 胆囊床壁碘酊涂擦4例。
2 结果
痊愈38例,占95%;死亡2例,占5%。
3 讨论
临床和病理特点:①胆石病的发病率随患者的年龄而递增[3]。胆结石往往合并慢性胆囊炎,常急性发作性胆囊炎。老年人由于腹壁薄弱肌肉萎缩,神经冲动传导功能减退对疼痛感应和应急反应迟钝,症状与体征与实际病情不符,导致不能及时作出诊断和处理。本组14例术前均未确诊,占35%;②常可引起胆囊坏疽穿孔。由于病史长,反复炎症刺激,胆囊壁变脆僵硬、缺血、局部坏死;胆囊结石长期刺激压迫囊壁,易发生损伤、缺血、坏死;老年人有不同程度的动脉硬化,胆囊动脉又是中末动脉,在炎症刺激下易发生栓塞,却胆囊栓塞常可引起胆囊壁坏死穿孔[4];③病情重、病死率高。有腹痛但不剧烈,随体位改变腹痛加重者,提示胆囊壁可能已穿孔有胆汁流出,本组病例随体位改变腹痛加重7例,占17.5%。本组病例术中见胆囊壁外观深紫色、黑色或花斑样改变,胆囊床周围有浆液或性渗液,胆囊壁呈点状或片状坏死灶,坏死灶间有胆汁溢出;④对那些腹痛随体位改变而加重的胆囊炎胆结石患者,应高度警惕胆囊穿孔坏疽可能;对初诊胆囊坏疽穿孔的患者,必要时行腹腔穿刺,这样显著提高诊断率,降低死亡率。
选择手术力求及时简单有效。高龄患者胆囊病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔。合并症多以及对手术能受较差。我们认为对高龄急性胆囊炎患者既要慎重,又要持积极的态度。对B超提示胆囊颈部结石可能嵌动、胆囊肿大或胆囊壁边缘不完整,胆囊周围有液性暗区患者,临床上腹痛不能缓解,腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者,虽然体温正常,血象正常,一般状况良好,应及时手术,手术力求简单有效。胆囊穿孔的主要原因是胆道梗阻、胆道感染、胆石直接压迫及胆囊供血血管栓塞。穿孔后胆汁大量流入腹腔,所以手术目的是解除胆道梗阻,保证胆道通畅,清洗腹腔积液。本组18例行单纯胆囊摘除手术,24例患者均未作腹腔冲洗,仅行适当温盐水纱布吸蘸,以防止感染扩散、休克加重。全部病例腹腔引流。
防止和控制休克是手术成功的关键。这类老年患者如果出现心律快>100次/min,血压低收缩<90 mm Hg,虽精神状况可以,亦应高度警惕微循环障碍发生。当胆囊穿孔致腹膜炎后,腹膜内毒素吸收,胆汁性化学刺激;大量腹腔渗液致有效循环血量减少。微循环障碍的病例改变是毛细血管前平滑机痉挛和休克时炎性介质释放所产生的大量氧自由基,研究资料表明氧自由基可使毛细血管内皮细胞膜脂质溶解,弹性纤维变性,增加血管壁通透性而加重组织器官损伤导致MODS[5]。本组2例均死于中毒性休克。
围手术期的处理。老年人全身功能减退,对疾病的耐受性差,尤其对手术的耐受性更差。术前争取把各项指标控制在正常范围,手术轻巧细致损伤小,术后必须给予积极全身支持疗法,对身体极度虚弱者可输全血或血浆,这不仅增强机体抗病能力,还有助于组织愈合,也有助于迅速恢复健康。有并发症的患者术后恢复比较困难,必须积极治疗并发症,精心护理。
参考文献
[1] 吴在德.吴肇汉.外科学.人民卫生出版社北京社,2004:583-584.
[2] 陈敦德.老年胆囊穿孔外科治疗27例分析.临床和实验医学杂志,2007,6(7):37.
[3] 冉奎.徐雷.高龄患者急性胆囊炎手术治疗66例临床分析,2003,27(3):203.
[4] 王厚芳.高龄病人胆囊穿孔58例分析.实用外科杂志,1988,(8)4:185.
[5] 岳茂兴.腹部外科多脏器功能衰竭的特点及现代救治.普外临床,1996,11(2):72.
1 资料与方法
本组40例,男17例,女23例,年龄55~78岁,平均64.3岁,既往有慢性胆囊炎胆囊结石病史者37例,占总数的92.5%。 合并心脑血管疾病8例;慢性支气管炎肺气肿5例;糖尿病5例。B超发现有腹腔积液者12例均行腹腔穿刺,其中7例有胆汁样黄色液体。
临床特点 全部病例均有不同程度的腹痛,右上腹压痛者35例,占87.5%;全腹压痛者28例占70%;右上腹肌紧张者24例,60占%;全腹机紧张者 16例,40占%;26例腹肌强直不典型,65占%;黄胆者8例,占20%;畏寒发热18例,占45%;不同程度休克者(收缩压<90 mm Hg)9例,占22.5%;改变体位腹痛加重者7例,占17.5%。
治疗方法 全部患者均行胆道手术治疗加腹腔引流。胆囊单纯切除18例,胆囊切除加胆总管切开引流4例,姑息胆囊切除加残余胆囊造瘘引流14例,大部切除胆囊后 胆囊床壁碘酊涂擦4例。
2 结果
痊愈38例,占95%;死亡2例,占5%。
3 讨论
临床和病理特点:①胆石病的发病率随患者的年龄而递增[3]。胆结石往往合并慢性胆囊炎,常急性发作性胆囊炎。老年人由于腹壁薄弱肌肉萎缩,神经冲动传导功能减退对疼痛感应和应急反应迟钝,症状与体征与实际病情不符,导致不能及时作出诊断和处理。本组14例术前均未确诊,占35%;②常可引起胆囊坏疽穿孔。由于病史长,反复炎症刺激,胆囊壁变脆僵硬、缺血、局部坏死;胆囊结石长期刺激压迫囊壁,易发生损伤、缺血、坏死;老年人有不同程度的动脉硬化,胆囊动脉又是中末动脉,在炎症刺激下易发生栓塞,却胆囊栓塞常可引起胆囊壁坏死穿孔[4];③病情重、病死率高。有腹痛但不剧烈,随体位改变腹痛加重者,提示胆囊壁可能已穿孔有胆汁流出,本组病例随体位改变腹痛加重7例,占17.5%。本组病例术中见胆囊壁外观深紫色、黑色或花斑样改变,胆囊床周围有浆液或性渗液,胆囊壁呈点状或片状坏死灶,坏死灶间有胆汁溢出;④对那些腹痛随体位改变而加重的胆囊炎胆结石患者,应高度警惕胆囊穿孔坏疽可能;对初诊胆囊坏疽穿孔的患者,必要时行腹腔穿刺,这样显著提高诊断率,降低死亡率。
选择手术力求及时简单有效。高龄患者胆囊病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔。合并症多以及对手术能受较差。我们认为对高龄急性胆囊炎患者既要慎重,又要持积极的态度。对B超提示胆囊颈部结石可能嵌动、胆囊肿大或胆囊壁边缘不完整,胆囊周围有液性暗区患者,临床上腹痛不能缓解,腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者,虽然体温正常,血象正常,一般状况良好,应及时手术,手术力求简单有效。胆囊穿孔的主要原因是胆道梗阻、胆道感染、胆石直接压迫及胆囊供血血管栓塞。穿孔后胆汁大量流入腹腔,所以手术目的是解除胆道梗阻,保证胆道通畅,清洗腹腔积液。本组18例行单纯胆囊摘除手术,24例患者均未作腹腔冲洗,仅行适当温盐水纱布吸蘸,以防止感染扩散、休克加重。全部病例腹腔引流。
防止和控制休克是手术成功的关键。这类老年患者如果出现心律快>100次/min,血压低收缩<90 mm Hg,虽精神状况可以,亦应高度警惕微循环障碍发生。当胆囊穿孔致腹膜炎后,腹膜内毒素吸收,胆汁性化学刺激;大量腹腔渗液致有效循环血量减少。微循环障碍的病例改变是毛细血管前平滑机痉挛和休克时炎性介质释放所产生的大量氧自由基,研究资料表明氧自由基可使毛细血管内皮细胞膜脂质溶解,弹性纤维变性,增加血管壁通透性而加重组织器官损伤导致MODS[5]。本组2例均死于中毒性休克。
围手术期的处理。老年人全身功能减退,对疾病的耐受性差,尤其对手术的耐受性更差。术前争取把各项指标控制在正常范围,手术轻巧细致损伤小,术后必须给予积极全身支持疗法,对身体极度虚弱者可输全血或血浆,这不仅增强机体抗病能力,还有助于组织愈合,也有助于迅速恢复健康。有并发症的患者术后恢复比较困难,必须积极治疗并发症,精心护理。
参考文献
[1] 吴在德.吴肇汉.外科学.人民卫生出版社北京社,2004:583-584.
[2] 陈敦德.老年胆囊穿孔外科治疗27例分析.临床和实验医学杂志,2007,6(7):37.
[3] 冉奎.徐雷.高龄患者急性胆囊炎手术治疗66例临床分析,2003,27(3):203.
[4] 王厚芳.高龄病人胆囊穿孔58例分析.实用外科杂志,1988,(8)4:185.
[5] 岳茂兴.腹部外科多脏器功能衰竭的特点及现代救治.普外临床,1996,11(2):72.