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关键词 胆道残留结石 输尿管镜 钬激光 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.228
胆道残留结石常用的治疗手段是经“T管”窦道,插入纤维胆道镜,用取石抓钳、套石网篮等直视下取石,虽然该手术临床疗效好,并发症少,但是遇到结石大,位置高或嵌顿的时候,非常不易取出,而且取石时间长,重复进镜容易出血,损伤胆道,有时也损伤器械[1]。钬激光能高效粉碎各种成分的泌尿系结石,对周围组织热损伤小,组织穿透深度<0.4mm,能与各种内镜或穿刺针联合使用,对各种监护仪器无干扰,因此,在泌尿外科领域广泛应用[2]。
资料与方法
2005年5月～2010的3月收治实施胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术14例,手术类型有左右肝管结石、胆总管下端结石,其中男5例,女9例;年龄33～75岁,平均61岁;手术时间23～45分钟,平均28分钟。
判断标准:胆道残留结石的临床表现:B超示结石最大1.2cm×1.5cm,最小0.7cm×0.8cm,均有梗阻,因而引起不同的黄疸,胆总管和肝内胆管扩张及消化道症状。
结 果
本组1例因术后有少量胆道出血,住院予以止血抗炎处理,6天后带管出院,其余13例复查B超无结石影,无其他并发症发生,临床症状均解除。
术前护理:①做好心理护理。②特别用物准备。③巡回护士的准备:术前访视病人,参加医生的术前讨论,熟悉手术过程,按要求准备好术中的一切用物,熟悉所用仪器的连接、安装和使用方法及注意事项,会排除仪器的一般故障,术前检查所用仪器运转是否正常。
手术配合及护理:⑴术中配合:①仰卧位,再将病人向右倾斜5°～10°,防止胆道灌注的生理盐水或等渗液由窦道流出,浸湿病人的衣褥。②拔除“T管”,常规术野消毒铺单,再用3M公司的脑外切口膜紧贴术野,尾端打结,并用注射器针头在其中下段不同方向刺多个小孔,利于灌洗液外溢,而结石残留于袋中,让其下垂于污物桶中。③连接输尿管镜及摄像系统,并打开电源和显示屏。④连接灌注系统,冲洗水压不宜过高,水温宜在38～40℃,不宜过高或过低,操作过程中向胆道持续灌注生理盐水,充盈胆管管腔,保持术野清晰,防止钬激光因高温而损坏输尿管镜和损伤胆管内膜。⑤无菌条件下,将输尿管镜慢慢插入窦道,到胆总管后,色呈暗红色,先探视无结石端,再探视有结石端,检查上端时先肝内胆管,后肝外胆管,逐级分支按序检查,着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变,同时注意胆汁的黏稠度及混浊度,估计窦道、胆管内腔及结石直径、性质。⑥确定结石位置,插入钬激光光纤,直视下开始碎石。⑦碎石取石后,重新经窦道放置引流管到胆总管内,以保留取石通道,开放引流胆汁24小时,以免术后发热。直管置入常易滑脱,需妥善固定,可采用粗细适宜的Foley球囊导尿管插入,注意扩张气囊,即可防止脱出。置管时可通过输尿管导管测定窦道长度,而后置入并注意方向与长度,切忌暴力插入。⑧结石取净后,应对比X线胆道造影,以防止残石遗留[3]。⑵术中注意事项:①输尿管镜检查时,始终要在直视下进行,动作轻柔,避免穿破窦道。②慢性脓性胆管炎合并泥沙结石和大量脓性纤维素时,胆汁往往混浊,影响观察与视野,可直接快速滴注生理盐水冲洗。⑶术中护理:①调节室温22～25℃,术中注意保暖,冲洗盐水要保持温度在38～40℃。②心理护理:再次与患者主动沟通,了解术前晚饮食与睡眠情况,告知患者怎样配合麻醉,注意冷暖,取石过程中可能会有恶心、呕吐,要及时表达出来,对术中患者提出的感受要认真倾听,并表示理解与同情,在碎石取石的过程中,可以让病人观看全过程,并详细讲解与说明,转移患者的注意力,感受像自己给自己取结石,而缓解紧张心理。③预防感染:术中所有器械用2%的戊二醛浸泡灭菌10小时以上,严格无菌操作。术中冲洗盐水可用500ml生理盐水加入庆大霉素8U单位,持续滴注,预防感染。④病情观察:密切观察生命体征变化,维持生命体征的平稳。
术后护理:保持引流管的通畅与固定,防止脱落与折叠,每周冲洗引流管1～2次,根据病情1～3个月后“T管”造影,低脂饮食,少量多餐,避免受凉。
讨 论
该组因结石大,位置特殊且嵌顿,如果在胆道镜下用取石钳或套石篮取石非常困难,只能实施再次胆道探查术。而在输尿管镜下钬激光碎石取石术,通过其“钻孔效应”,汽化结石为细小碎粒<0.5mm,排出体外,碎石过程中石英光纤对结石的推动力小,不必用套石篮预先固定,这样只要观察到结石,就可直接碎石,大大缩短手术时间,当结石<0.5mm时,可随冲洗盐水直接排出体外,避免了重复进镜取石,而损伤胆道,造成胆道出血和感染。
参考文献
1 曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006:307.
2 DH巴格雷.钬激光在腔内泌尿外科的应用.上海:同济大学出版社,2008:11.
3 王继华,刘小明.护理常规分册.长沙:湖南科技出版社,2008:3.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.228
胆道残留结石常用的治疗手段是经“T管”窦道,插入纤维胆道镜,用取石抓钳、套石网篮等直视下取石,虽然该手术临床疗效好,并发症少,但是遇到结石大,位置高或嵌顿的时候,非常不易取出,而且取石时间长,重复进镜容易出血,损伤胆道,有时也损伤器械[1]。钬激光能高效粉碎各种成分的泌尿系结石,对周围组织热损伤小,组织穿透深度<0.4mm,能与各种内镜或穿刺针联合使用,对各种监护仪器无干扰,因此,在泌尿外科领域广泛应用[2]。
资料与方法
2005年5月～2010的3月收治实施胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术14例,手术类型有左右肝管结石、胆总管下端结石,其中男5例,女9例;年龄33～75岁,平均61岁;手术时间23～45分钟,平均28分钟。
判断标准:胆道残留结石的临床表现:B超示结石最大1.2cm×1.5cm,最小0.7cm×0.8cm,均有梗阻,因而引起不同的黄疸,胆总管和肝内胆管扩张及消化道症状。
结 果
本组1例因术后有少量胆道出血,住院予以止血抗炎处理,6天后带管出院,其余13例复查B超无结石影,无其他并发症发生,临床症状均解除。
术前护理:①做好心理护理。②特别用物准备。③巡回护士的准备:术前访视病人,参加医生的术前讨论,熟悉手术过程,按要求准备好术中的一切用物,熟悉所用仪器的连接、安装和使用方法及注意事项,会排除仪器的一般故障,术前检查所用仪器运转是否正常。
手术配合及护理:⑴术中配合:①仰卧位,再将病人向右倾斜5°～10°,防止胆道灌注的生理盐水或等渗液由窦道流出,浸湿病人的衣褥。②拔除“T管”,常规术野消毒铺单,再用3M公司的脑外切口膜紧贴术野,尾端打结,并用注射器针头在其中下段不同方向刺多个小孔,利于灌洗液外溢,而结石残留于袋中,让其下垂于污物桶中。③连接输尿管镜及摄像系统,并打开电源和显示屏。④连接灌注系统,冲洗水压不宜过高,水温宜在38～40℃,不宜过高或过低,操作过程中向胆道持续灌注生理盐水,充盈胆管管腔,保持术野清晰,防止钬激光因高温而损坏输尿管镜和损伤胆管内膜。⑤无菌条件下,将输尿管镜慢慢插入窦道,到胆总管后,色呈暗红色,先探视无结石端,再探视有结石端,检查上端时先肝内胆管,后肝外胆管,逐级分支按序检查,着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变,同时注意胆汁的黏稠度及混浊度,估计窦道、胆管内腔及结石直径、性质。⑥确定结石位置,插入钬激光光纤,直视下开始碎石。⑦碎石取石后,重新经窦道放置引流管到胆总管内,以保留取石通道,开放引流胆汁24小时,以免术后发热。直管置入常易滑脱,需妥善固定,可采用粗细适宜的Foley球囊导尿管插入,注意扩张气囊,即可防止脱出。置管时可通过输尿管导管测定窦道长度,而后置入并注意方向与长度,切忌暴力插入。⑧结石取净后,应对比X线胆道造影,以防止残石遗留[3]。⑵术中注意事项:①输尿管镜检查时,始终要在直视下进行,动作轻柔,避免穿破窦道。②慢性脓性胆管炎合并泥沙结石和大量脓性纤维素时,胆汁往往混浊,影响观察与视野,可直接快速滴注生理盐水冲洗。⑶术中护理:①调节室温22～25℃,术中注意保暖,冲洗盐水要保持温度在38～40℃。②心理护理:再次与患者主动沟通,了解术前晚饮食与睡眠情况,告知患者怎样配合麻醉,注意冷暖,取石过程中可能会有恶心、呕吐,要及时表达出来,对术中患者提出的感受要认真倾听,并表示理解与同情,在碎石取石的过程中,可以让病人观看全过程,并详细讲解与说明,转移患者的注意力,感受像自己给自己取结石,而缓解紧张心理。③预防感染:术中所有器械用2%的戊二醛浸泡灭菌10小时以上,严格无菌操作。术中冲洗盐水可用500ml生理盐水加入庆大霉素8U单位,持续滴注,预防感染。④病情观察:密切观察生命体征变化,维持生命体征的平稳。
术后护理:保持引流管的通畅与固定,防止脱落与折叠,每周冲洗引流管1～2次,根据病情1～3个月后“T管”造影,低脂饮食,少量多餐,避免受凉。
讨 论
该组因结石大,位置特殊且嵌顿,如果在胆道镜下用取石钳或套石篮取石非常困难,只能实施再次胆道探查术。而在输尿管镜下钬激光碎石取石术,通过其“钻孔效应”,汽化结石为细小碎粒<0.5mm,排出体外,碎石过程中石英光纤对结石的推动力小,不必用套石篮预先固定,这样只要观察到结石,就可直接碎石,大大缩短手术时间,当结石<0.5mm时,可随冲洗盐水直接排出体外,避免了重复进镜取石,而损伤胆道,造成胆道出血和感染。
参考文献
1 曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006:307.
2 DH巴格雷.钬激光在腔内泌尿外科的应用.上海:同济大学出版社,2008:11.
3 王继华,刘小明.护理常规分册.长沙:湖南科技出版社,2008:3.