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目的通过孕产妇死亡评审及时发现和掌握各个环节中存在的问题，有针对性地提出干预措施及管理办法，降低孕产妇病死率。方法根据《山西省孕产妇死亡评审办法》和《运城市孕产妇死亡评审细则》，对上报的27例孕产妇死亡病例依据世界卫生组织的“十二格表”和“三个延误”理论进行分析评审。结果不可避免死亡7例，占25．93％，可避免死亡17例，占62．96％，创造条件可避免死亡3例，占11．11％。结论加强三级网络建设，加大围生期保健宣传力度．提高住院分娩率，加强业务培训，提高产科服务质量，加强母婴保健执法力度。打击非法接生，