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（广西医科大学第四附属医院外五（手外）科 530000）
【摘要】目的: 应用前臂远端蒂皮神经营养血管皮瓣急诊修复手、腕部多部位软组织缺损。方法: 根据不同创面的位置，分别采用前臂内（n34）、外侧皮神经营养血管皮瓣（n58），急诊修复手、腕部软组织缺损92例。结果: 术后随访3～18个月，82例皮瓣全部成活，其中优56例，良28例，可8例，优良率达91.3%。结论: 前臂远端蒂皮神经营养血管皮瓣血运丰富、创伤小，应用于急诊修复手、腕部软组织缺损操作简便、覆盖完全、并发症少、成活率高，值得推广。
【关键词】外科皮瓣；皮神经；手；软组织缺损
Distally based neurocutaneous flaps in the emergency repair of hand soft tissue defects in the clinical applications
Wang Huihang Huang Jia
【Abstract】 ObjectiveApplication of distally based neurovascular forearm flap the emergency repair of hand, wrist more parts of the soft tissue defect. MethodsDepending on the location of the wound, respectively forearm （n34）, cutaneous neurovascular flap （n58）, emergency department repair of hand and wrist 92 cases soft tissue defects. ResultsPatients were followed up 3 ～ 18 months, 82 Cases of flaps all survived, were excellent in 56 cases, benign in 28 cases, connect 8 cases, excellent and benign rate 91.3%. ConclusionForearm distally based neurovascular flap rich blood supply, trauma, Applied to emergency repair of hand and wrist soft tissue defect is simple, entirely coverage, fewer complications,and high survival rate.
【Key words】Surgical flaps; nerve; hand; soft tissue defect
【中圖分类号】R658.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0092-01
手、腕部软组织缺损在临床上较常见，处理不当会严重影响手部外形及功能。我们从2005～2010年间应用前臂2种远端蒂皮神经营养血管皮瓣急诊修复46例手、腕部创面，取得满意的结果，报告如下。
1资料与方法
1.1 病例资料 :本组共92例，男65例，女27例；年龄15～57岁，平均31.8岁。损伤原因：撕脱伤14例，压砸伤22例，切割伤28例，机器绞伤28例；修复部位：虎口区10块，手指背侧42块，手指掌侧18块，手掌、手背及腕部共22块；指别：拇指15例，示指18例，中指8例，环指8例，小指12例。所有创面均一期急诊修复。
1.2手术方法
1.2.1 前臂内侧皮神经营养血管皮瓣:修复手掌、背及腕部偏尺侧创面17例。皮瓣设计：以肱二头肌内侧缘与肱骨内上髁连线中点与尺侧腕屈肌肌腱尺侧的连线为皮瓣轴线，旋转点不超过腕关节平面。切取时在皮瓣近端切断前臂内侧神经并结扎贵要静脉；切开皮瓣周缘，在深筋膜下掀起皮瓣并向远端游离。
1.2.2 前臂外侧皮神经营养血管皮瓣:修复手掌、背及腕部偏桡侧创面29例。皮瓣设计：以肱骨外上髁肱二头肌外侧缘与桡骨茎突连线为皮瓣轴线，旋转点不超过腕关节平面。切取时在皮瓣近端切断前臂外侧神经并结扎头静脉；切开皮瓣边缘，在深筋膜下掀起皮瓣并向远端游离。
1.3 疗效评定标准［1］优：皮瓣员憎内愈合过程中无明显淤血、肿胀、张力性水疱等现象，色泽、皮温正常；良：皮瓣1W内恢复中有淤血，有张力性水疱，皮瓣边缘色泽暗或小于皮瓣面积1/5坏死，但无感染；可：皮瓣1W内恢复中肿胀明显，皮瓣色泽暗红及小于皮瓣面积2/5坏死，无感染；差：坏死皮瓣面积大于2/5，并有感染。
2 结果
本组46例，术后随访3～18个月，皮瓣全部成活，其中优56例，良28例，可8例，优良率达91.3%。
3 讨论
3.1 急诊修复手部软组织缺损的重要性： 应用显微外科技术切取岛状皮瓣修复创面，可以提高手外伤的治疗效果［2］。对于骨关节、肌腱及神经的外露，必须有完好皮肤覆盖，手外伤的急诊修复能及早地恢复手部正常形态而有利于功能的恢复，同时使治疗时间缩短，费用降低；且急诊处理时创面新鲜，易于辨认血管、神经，有利于皮瓣切取。当然急诊修复一定要做到严格、彻底清创，一旦继发感染，会导致手术失败，给病人带来更大的痛苦。故而污染严重者可先清创，待创面洁净、炎症消退后行二期手术，不必盲目追求“一次性”成功。
3.2 皮神经营养血管皮瓣特性： 皮神经营养血管皮瓣在20世纪90年代由国外学者首先提出这一概念，钟世镇等［3］称之为皮神经营养血管皮瓣。国内学者张世民等［4,5］对其研究呈现：体被组织的血供均来自深部的节段性动脉，而起自深部动脉的穿支血管，不仅在体被组织的深筋膜、皮下组织和真皮层发出分支形成丰富的血管网，并发出分支营养皮下疏松组织中包含的感觉神经和浅静脉。这两种结构具有明显的纵行方向性，相邻穿支血管的分支通过环环相扣的链式吻合使皮神经营养血管亦显示出同样的轴向，加强了局部深筋膜血管丛的方向性，使得供血范围增大，血液流程增长。周礼荣、左中男等［6,7］利用皮神经周围血管丛具有双向供血能力，安全地设计切取近端或远端蒂皮瓣，成活质量都很高，尤其是远端蒂皮瓣对修复手、足肢端特别适宜。
3.3本类手术的优缺点： 优点：皮瓣切取容易，带蒂转移，不需要显微外科技术吻合血管，易于各基层医院开展；不损伤肢体主要血管，对伤肢血供破坏少；带有皮神经，在受区进行吻合可恢复保护性感觉功能；不固定肢体，可早期活动，病人痛苦较少；血液循环相比切取肢体主干动脉的逆行岛状皮瓣更符合生理［8］，等等。缺点与不足：（1）切断皮神经，近端有发生痛性神经瘤可能；（2）皮瓣转移后，原皮神经支配区域感觉丧失；（3）植皮失败时有发生,且皮瓣肿胀时间较长，术后出现静脉回流不畅情况较多见，甚至造成皮瓣部分坏死。这些缺陷仍需进一步研究和改善，特别是静脉回流不畅应尽快解决。
参考文献
［1］ 傅中国,姜保国,张殿英,等.手背静脉皮瓣修复指部皮肤缺损的解剖基础及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志,2002,20（5）:395-396.
［2］范启申,王成琪,郭德亮,等.微型皮瓣或组织瓣在手外科修复中的应用［J］.中华显微外科杂志1999,22:144.
［3］ 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志1999,22:37-39.
［4］张世民,张连生,韩平良.链型血供筋膜皮瓣的解剖学基础及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志,1994,12（1）:62-65.
［5］张世民,徐达传,顾玉东,等.链型皮瓣的血管基础及临床意义［J］.中国临床解剖学杂志, 2004,22（1）:13-16.
［6］周礼荣,丁任,蔡仁祥,等.四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2000,23:26-28.
［7］左中男,李斌,杜学亮,等.应用复合皮瓣修复足部皮肤组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2005,28:66-67.
［8］郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣［M］.天津:天津科学技术出版社,2006: 37-44.
【摘要】目的: 应用前臂远端蒂皮神经营养血管皮瓣急诊修复手、腕部多部位软组织缺损。方法: 根据不同创面的位置，分别采用前臂内（n34）、外侧皮神经营养血管皮瓣（n58），急诊修复手、腕部软组织缺损92例。结果: 术后随访3～18个月，82例皮瓣全部成活，其中优56例，良28例，可8例，优良率达91.3%。结论: 前臂远端蒂皮神经营养血管皮瓣血运丰富、创伤小，应用于急诊修复手、腕部软组织缺损操作简便、覆盖完全、并发症少、成活率高，值得推广。
【关键词】外科皮瓣；皮神经；手；软组织缺损
Distally based neurocutaneous flaps in the emergency repair of hand soft tissue defects in the clinical applications
Wang Huihang Huang Jia
【Abstract】 ObjectiveApplication of distally based neurovascular forearm flap the emergency repair of hand, wrist more parts of the soft tissue defect. MethodsDepending on the location of the wound, respectively forearm （n34）, cutaneous neurovascular flap （n58）, emergency department repair of hand and wrist 92 cases soft tissue defects. ResultsPatients were followed up 3 ～ 18 months, 82 Cases of flaps all survived, were excellent in 56 cases, benign in 28 cases, connect 8 cases, excellent and benign rate 91.3%. ConclusionForearm distally based neurovascular flap rich blood supply, trauma, Applied to emergency repair of hand and wrist soft tissue defect is simple, entirely coverage, fewer complications,and high survival rate.
【Key words】Surgical flaps; nerve; hand; soft tissue defect
【中圖分类号】R658.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0092-01
手、腕部软组织缺损在临床上较常见，处理不当会严重影响手部外形及功能。我们从2005～2010年间应用前臂2种远端蒂皮神经营养血管皮瓣急诊修复46例手、腕部创面，取得满意的结果，报告如下。
1资料与方法
1.1 病例资料 :本组共92例，男65例，女27例；年龄15～57岁，平均31.8岁。损伤原因：撕脱伤14例，压砸伤22例，切割伤28例，机器绞伤28例；修复部位：虎口区10块，手指背侧42块，手指掌侧18块，手掌、手背及腕部共22块；指别：拇指15例，示指18例，中指8例，环指8例，小指12例。所有创面均一期急诊修复。
1.2手术方法
1.2.1 前臂内侧皮神经营养血管皮瓣:修复手掌、背及腕部偏尺侧创面17例。皮瓣设计：以肱二头肌内侧缘与肱骨内上髁连线中点与尺侧腕屈肌肌腱尺侧的连线为皮瓣轴线，旋转点不超过腕关节平面。切取时在皮瓣近端切断前臂内侧神经并结扎贵要静脉；切开皮瓣周缘，在深筋膜下掀起皮瓣并向远端游离。
1.2.2 前臂外侧皮神经营养血管皮瓣:修复手掌、背及腕部偏桡侧创面29例。皮瓣设计：以肱骨外上髁肱二头肌外侧缘与桡骨茎突连线为皮瓣轴线，旋转点不超过腕关节平面。切取时在皮瓣近端切断前臂外侧神经并结扎头静脉；切开皮瓣边缘，在深筋膜下掀起皮瓣并向远端游离。
1.3 疗效评定标准［1］优：皮瓣员憎内愈合过程中无明显淤血、肿胀、张力性水疱等现象，色泽、皮温正常；良：皮瓣1W内恢复中有淤血，有张力性水疱，皮瓣边缘色泽暗或小于皮瓣面积1/5坏死，但无感染；可：皮瓣1W内恢复中肿胀明显，皮瓣色泽暗红及小于皮瓣面积2/5坏死，无感染；差：坏死皮瓣面积大于2/5，并有感染。
2 结果
本组46例，术后随访3～18个月，皮瓣全部成活，其中优56例，良28例，可8例，优良率达91.3%。
3 讨论
3.1 急诊修复手部软组织缺损的重要性： 应用显微外科技术切取岛状皮瓣修复创面，可以提高手外伤的治疗效果［2］。对于骨关节、肌腱及神经的外露，必须有完好皮肤覆盖，手外伤的急诊修复能及早地恢复手部正常形态而有利于功能的恢复，同时使治疗时间缩短，费用降低；且急诊处理时创面新鲜，易于辨认血管、神经，有利于皮瓣切取。当然急诊修复一定要做到严格、彻底清创，一旦继发感染，会导致手术失败，给病人带来更大的痛苦。故而污染严重者可先清创，待创面洁净、炎症消退后行二期手术，不必盲目追求“一次性”成功。
3.2 皮神经营养血管皮瓣特性： 皮神经营养血管皮瓣在20世纪90年代由国外学者首先提出这一概念，钟世镇等［3］称之为皮神经营养血管皮瓣。国内学者张世民等［4,5］对其研究呈现：体被组织的血供均来自深部的节段性动脉，而起自深部动脉的穿支血管，不仅在体被组织的深筋膜、皮下组织和真皮层发出分支形成丰富的血管网，并发出分支营养皮下疏松组织中包含的感觉神经和浅静脉。这两种结构具有明显的纵行方向性，相邻穿支血管的分支通过环环相扣的链式吻合使皮神经营养血管亦显示出同样的轴向，加强了局部深筋膜血管丛的方向性，使得供血范围增大，血液流程增长。周礼荣、左中男等［6,7］利用皮神经周围血管丛具有双向供血能力，安全地设计切取近端或远端蒂皮瓣，成活质量都很高，尤其是远端蒂皮瓣对修复手、足肢端特别适宜。
3.3本类手术的优缺点： 优点：皮瓣切取容易，带蒂转移，不需要显微外科技术吻合血管，易于各基层医院开展；不损伤肢体主要血管，对伤肢血供破坏少；带有皮神经，在受区进行吻合可恢复保护性感觉功能；不固定肢体，可早期活动，病人痛苦较少；血液循环相比切取肢体主干动脉的逆行岛状皮瓣更符合生理［8］，等等。缺点与不足：（1）切断皮神经，近端有发生痛性神经瘤可能；（2）皮瓣转移后，原皮神经支配区域感觉丧失；（3）植皮失败时有发生,且皮瓣肿胀时间较长，术后出现静脉回流不畅情况较多见，甚至造成皮瓣部分坏死。这些缺陷仍需进一步研究和改善，特别是静脉回流不畅应尽快解决。
参考文献
［1］ 傅中国,姜保国,张殿英,等.手背静脉皮瓣修复指部皮肤缺损的解剖基础及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志,2002,20（5）:395-396.
［2］范启申,王成琪,郭德亮,等.微型皮瓣或组织瓣在手外科修复中的应用［J］.中华显微外科杂志1999,22:144.
［3］ 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志1999,22:37-39.
［4］张世民,张连生,韩平良.链型血供筋膜皮瓣的解剖学基础及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志,1994,12（1）:62-65.
［5］张世民,徐达传,顾玉东,等.链型皮瓣的血管基础及临床意义［J］.中国临床解剖学杂志, 2004,22（1）:13-16.
［6］周礼荣,丁任,蔡仁祥,等.四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2000,23:26-28.
［7］左中男,李斌,杜学亮,等.应用复合皮瓣修复足部皮肤组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2005,28:66-67.
［8］郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣［M］.天津:天津科学技术出版社,2006: 37-44.