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【摘 要】 目的 探讨肠内免疫微生态营养对全胃切除患者免疫功能及临床预后的影响。方法 47例全胃切除患者随机分为肠内营养组（EN组）和肠内免疫微生态营养组（EIN组）。比较两组肠内营养支持后1、3、7d外周血T细胞亚群CD4+、CD8+及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的变化，并统计临床治疗效果。结果 营养支持后，两组3d及7d后EIN组与EN组比较CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值有显著统计学差异；治疗第7d，EIN组免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平明显高于EN组；治疗结束后，EIN组与 EN 组术后肛门排气恢复时间、并发症发生率有统计学差异。结论 全胃切除患者应用肠内免疫微生态营养可改善免疫功能，减少感染、手术及死亡的发生率，是一种安全、有效的营养支持方式。
【关键词】 肠内营养 肠内免疫微生态营养 全胃切除 免疫功能
【中图分类号】 R472.9+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0222-01
近年来肠内营养（EN）作为一种重要的临床营养支持方法已广泛应用于临床，对于促进消化道肿瘤病人术后恢复等有着重要意义。本组选择47例接受全胃切除术的病人经胃十二指肠管给予不同配方的肠内营养，探讨应用微生态免疫增强型肠内营养制剂对全胃切除患者免疫功能及临床预后的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院肿瘤科2010 年6月至2014年9月接受全胃切除术的47例进展期胃癌病人。男性29例，女性18例。中位年龄 54.7。均有不同程度的体重减轻史。部分病人术前有不同程度的低蛋白血症和贫血，给予血浆、白蛋白等纠正低蛋白血症，输注悬浮红细胞纠正贫血。有下列情况者均不纳入本研究：术前2个月内曾行胃肠外营养者；原有心、肝、肾或呼吸功能不全；原有代谢性疾病或免疫功能不全。采用随机数字法将所有患者随机分为2组，即肠内营养组（enteral nutrition，EN组）和免疫微生态肠内营养组（ecoimmunonutrition，EIN组）。
1.2 治疗方法
2组病人在年龄、性别、术前白蛋白、手术方式等差异无统计学意义，除营养支持外其他治疗方案相同。本研究中全部病例均行全胃切除及食管-空肠 Roux-en-Y 吻合消化道重建术。在完成所有吻合口以后拔除术前留置胃管，重新经鼻咽部安置胃十二指肠管，在手术医师引导下导管前端经输出袢置入空肠-空肠吻合口远端约15～20cm空肠内，并妥善加以固定。EN组、EIN 组均通过胃十二指肠管给予肠内营养。EN组采用肠内营养混悬液（能全力、纽迪西亚制药有限公司），EIN组在EN组基础上同时合并使用谷氨酰胺（L-Gln，成都药业股份有限公司）、三联活菌制剂（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌，上海信谊制药厂）。用前测定活菌量：109CFU/ml。使用剂量：L-Gln 0.1g/ kg · d、L-Arg 0.25g/ kg ·d、三联活菌制劑100ml/d，将上述三药加入肠内营养制剂中经营养管输注。营养制剂以80～150 ml/h 的速度持续胃十二指肠管泵注入，第1天给予全量的1/2，观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况，如能耐受，第2天加至全量。营养液温度控制在 38～42℃，通过输注泵控制营养剂输入的速度在3～4mL/min，以避免冷刺激引起肠蠕动加快或肠痉挛。持续7d，保持能量摄入104.67～125.60kJ/（kg·d），氮量为0.2g/（kg·d），非蛋白质热量与氮之比为150∶1，并补充水分、电解质、维生素和微量元素。此外各组均予以常规补液，保持水电解质平衡。
1.3 观察指标和方法
营养支持期间每日监测生命体征，观察并记录有无腹痛、腹胀、腹泻和呕吐等消化道不良反应，并观察肛门排气恢复时间、术后并发症发生率（包括伤口感染或脂肪液化、肺部感染、吻合口漏等）及住院时间等。肠内营养支持第1、3、7d晨起6：00抽血，采用流式细胞仪计数仪测定外周血T细胞亚群（CD4+细胞、CD8+细胞）水平，ELISA法测定同期免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。
1.4 统计学处理
结果以 表示，采用SPSS14.0进行分析，组间比较采用t检验，组内不同时间点采用方差分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床恢复情况与并发症比较
两组患者肠内营养支持过程中生命体征均平稳， 除血浆白蛋白水平外的肝、肾功能指标均在正常范围。 EIN组和 EN 组中各有3例和4例出现腹胀、水样腹泻，大便4～5次/d。经大便常规检查排除肠道感染并调整减慢滴速后缓解。2组病人均无手术死亡。 EIN组与 EN 组比较两组术后肛门排气恢复时间[（39.7±5.4）h vs （46.4±6.8）h）]、并发症发生率（19.1%vs31.8%）、术后住院时间[（13.8±3.7）d vs （16.4±5.9）d）]存在统计学差异（ P<0.05 or P<0.01）。
2.2 两组全胃切除患者治疗后T细胞亚群水平变化
2组患者营养支持3d及7d后，EIN组与EN组比较，CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值有显著统计学差异（P<0.01 or P<0.05），表明EIN组有明显促进机体免疫功能恢复而EN组仍有免疫抑制情况（见表1）。
表1 两组全胃切除患者营养支持后T细胞亚群比值变化（ ）
注：与EN组比较，aP<0.01，bP<0.05；
2.3 两组全胃切除患者治疗后免疫球蛋白水平变化
2组全胃切除患者肠内营养支持第1d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均低；在营养支持3d后，EN组及EIN组IgG、IgM水平逐渐上升，然EIN组上升速度明显快于EN组；7d时 EIN组免疫球蛋白与EN组比较有显著统计学差异（P<0.01）（见表2）。
表2 两组全胃切除患者营养支持后免疫球蛋白水平变化（g/L， ）
注：与EN组比较，aP<0.01，bP<0.05
3 讨论
肠内营养作为消化道肿瘤围手术期重要的营养支持方式，已在临床上得到广泛应用。但如何真正用好肠内营养，使病人从中获得最大利益，需要临床外科医师积极思考和努力。胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，患者对葡萄糖的耐受下降致使蛋白质分解产生糖异生显著增加[1]。导致大部分进展期恶性肿瘤病人处于负氮平衡状态，加上本身消化吸收功能异常致营养物质摄入减少、免疫功能下降，而手术的创伤和对胃肠道结构功能的改变，也会进一步加重这种营养不良和免疫抑制状态[2]。因此，对胃癌尤其是全胃切除病人给予充分且恰当的营养支持显得尤为重要。
肠内免疫微生态营养是在普通肠内营养的基础上添加将谷氨酰胺、精氨酸、益生菌等有免疫促进及调节肠道菌群失调的特殊营养素。两组患者经过不同的肠内营养支持7d 后，EIN 组肛门排气恢复时间、并发症发生率、术后住院时间均有明显统计学差异，说明肠内免疫微生态营养支持治疗对全胃切除患者是安全、可行及有效地。
本实验发现营养支持后，2种肠内营养支持方式均有助于胃癌患者术后免疫状态的改善，只是EIN组免疫增强功能明显优于EN组。可见在 EN 中增加 Gln、精氨酸等特定营养素，可使病人免疫抑制改善、免疫功能增强，有助于胃癌患者术后的快速康复，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al.Investigation and prediction of enteral nutrition problems after percutaneous endoscopic gastrostomy[J].World J Gastroenterol，2009，15（11）：1367-137.
[2] 李忠，巴哈提，李军，等.围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响[J]肠外与肠内营养，2008，15（1）：29-31.
【关键词】 肠内营养 肠内免疫微生态营养 全胃切除 免疫功能
【中图分类号】 R472.9+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0222-01
近年来肠内营养（EN）作为一种重要的临床营养支持方法已广泛应用于临床，对于促进消化道肿瘤病人术后恢复等有着重要意义。本组选择47例接受全胃切除术的病人经胃十二指肠管给予不同配方的肠内营养，探讨应用微生态免疫增强型肠内营养制剂对全胃切除患者免疫功能及临床预后的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院肿瘤科2010 年6月至2014年9月接受全胃切除术的47例进展期胃癌病人。男性29例，女性18例。中位年龄 54.7。均有不同程度的体重减轻史。部分病人术前有不同程度的低蛋白血症和贫血，给予血浆、白蛋白等纠正低蛋白血症，输注悬浮红细胞纠正贫血。有下列情况者均不纳入本研究：术前2个月内曾行胃肠外营养者；原有心、肝、肾或呼吸功能不全；原有代谢性疾病或免疫功能不全。采用随机数字法将所有患者随机分为2组，即肠内营养组（enteral nutrition，EN组）和免疫微生态肠内营养组（ecoimmunonutrition，EIN组）。
1.2 治疗方法
2组病人在年龄、性别、术前白蛋白、手术方式等差异无统计学意义，除营养支持外其他治疗方案相同。本研究中全部病例均行全胃切除及食管-空肠 Roux-en-Y 吻合消化道重建术。在完成所有吻合口以后拔除术前留置胃管，重新经鼻咽部安置胃十二指肠管，在手术医师引导下导管前端经输出袢置入空肠-空肠吻合口远端约15～20cm空肠内，并妥善加以固定。EN组、EIN 组均通过胃十二指肠管给予肠内营养。EN组采用肠内营养混悬液（能全力、纽迪西亚制药有限公司），EIN组在EN组基础上同时合并使用谷氨酰胺（L-Gln，成都药业股份有限公司）、三联活菌制剂（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌，上海信谊制药厂）。用前测定活菌量：109CFU/ml。使用剂量：L-Gln 0.1g/ kg · d、L-Arg 0.25g/ kg ·d、三联活菌制劑100ml/d，将上述三药加入肠内营养制剂中经营养管输注。营养制剂以80～150 ml/h 的速度持续胃十二指肠管泵注入，第1天给予全量的1/2，观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况，如能耐受，第2天加至全量。营养液温度控制在 38～42℃，通过输注泵控制营养剂输入的速度在3～4mL/min，以避免冷刺激引起肠蠕动加快或肠痉挛。持续7d，保持能量摄入104.67～125.60kJ/（kg·d），氮量为0.2g/（kg·d），非蛋白质热量与氮之比为150∶1，并补充水分、电解质、维生素和微量元素。此外各组均予以常规补液，保持水电解质平衡。
1.3 观察指标和方法
营养支持期间每日监测生命体征，观察并记录有无腹痛、腹胀、腹泻和呕吐等消化道不良反应，并观察肛门排气恢复时间、术后并发症发生率（包括伤口感染或脂肪液化、肺部感染、吻合口漏等）及住院时间等。肠内营养支持第1、3、7d晨起6：00抽血，采用流式细胞仪计数仪测定外周血T细胞亚群（CD4+细胞、CD8+细胞）水平，ELISA法测定同期免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。
1.4 统计学处理
结果以 表示，采用SPSS14.0进行分析，组间比较采用t检验，组内不同时间点采用方差分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床恢复情况与并发症比较
两组患者肠内营养支持过程中生命体征均平稳， 除血浆白蛋白水平外的肝、肾功能指标均在正常范围。 EIN组和 EN 组中各有3例和4例出现腹胀、水样腹泻，大便4～5次/d。经大便常规检查排除肠道感染并调整减慢滴速后缓解。2组病人均无手术死亡。 EIN组与 EN 组比较两组术后肛门排气恢复时间[（39.7±5.4）h vs （46.4±6.8）h）]、并发症发生率（19.1%vs31.8%）、术后住院时间[（13.8±3.7）d vs （16.4±5.9）d）]存在统计学差异（ P<0.05 or P<0.01）。
2.2 两组全胃切除患者治疗后T细胞亚群水平变化
2组患者营养支持3d及7d后，EIN组与EN组比较，CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值有显著统计学差异（P<0.01 or P<0.05），表明EIN组有明显促进机体免疫功能恢复而EN组仍有免疫抑制情况（见表1）。
表1 两组全胃切除患者营养支持后T细胞亚群比值变化（ ）
注：与EN组比较，aP<0.01，bP<0.05；
2.3 两组全胃切除患者治疗后免疫球蛋白水平变化
2组全胃切除患者肠内营养支持第1d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均低；在营养支持3d后，EN组及EIN组IgG、IgM水平逐渐上升，然EIN组上升速度明显快于EN组；7d时 EIN组免疫球蛋白与EN组比较有显著统计学差异（P<0.01）（见表2）。
表2 两组全胃切除患者营养支持后免疫球蛋白水平变化（g/L， ）
注：与EN组比较，aP<0.01，bP<0.05
3 讨论
肠内营养作为消化道肿瘤围手术期重要的营养支持方式，已在临床上得到广泛应用。但如何真正用好肠内营养，使病人从中获得最大利益，需要临床外科医师积极思考和努力。胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，患者对葡萄糖的耐受下降致使蛋白质分解产生糖异生显著增加[1]。导致大部分进展期恶性肿瘤病人处于负氮平衡状态，加上本身消化吸收功能异常致营养物质摄入减少、免疫功能下降，而手术的创伤和对胃肠道结构功能的改变，也会进一步加重这种营养不良和免疫抑制状态[2]。因此，对胃癌尤其是全胃切除病人给予充分且恰当的营养支持显得尤为重要。
肠内免疫微生态营养是在普通肠内营养的基础上添加将谷氨酰胺、精氨酸、益生菌等有免疫促进及调节肠道菌群失调的特殊营养素。两组患者经过不同的肠内营养支持7d 后，EIN 组肛门排气恢复时间、并发症发生率、术后住院时间均有明显统计学差异，说明肠内免疫微生态营养支持治疗对全胃切除患者是安全、可行及有效地。
本实验发现营养支持后，2种肠内营养支持方式均有助于胃癌患者术后免疫状态的改善，只是EIN组免疫增强功能明显优于EN组。可见在 EN 中增加 Gln、精氨酸等特定营养素，可使病人免疫抑制改善、免疫功能增强，有助于胃癌患者术后的快速康复，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al.Investigation and prediction of enteral nutrition problems after percutaneous endoscopic gastrostomy[J].World J Gastroenterol，2009，15（11）：1367-137.
[2] 李忠，巴哈提，李军，等.围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响[J]肠外与肠内营养，2008，15（1）：29-31.