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【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-01
胸部创伤是最难诊断和常易漏诊的复杂外伤中的一种,对于临床医生来说,需要记取;重症胸部创伤是创伤造成胸部及其内重要脏器严重损伤,以致呼吸、循环功能障碍,如不及时有效地进行处理,可造成严重的后果。在重症胸部创伤的治疗中,创伤性失血性休克(HTS)的复苏是决定急诊抢救成败的一个关键。重症胸外伤病情凶险,变化快,合并症多,严重危及病人健康和生命,抢救休克同时早期手术,重视急性呼吸窘迫综合征(ARDS)防治,治疗效果好。
1 临床资料与诊断
(1)我科2010年1-6月共收治52例重症胸部外伤合并休克病人,其中男39例,女13例。年龄15～53岁。开放性损伤3例,交通事故38例。坠落伤6例,积压伤4例,爆炸伤2例。多发肋骨骨折50例,其中双侧23例,肺挫伤48例,血气胸33例。同时合并有其它部位骨折及内脏损伤48例。
(2)诊断
有的病员可能已受严重损伤而无明显的伤痕,伤情看上去意外地好,不久却突然发生休克、呼吸窘迫和心跳或呼吸停止;合并伤的存在常使医生忽略了胸伤的损伤程度和潜在危险,直到突然发生不幸情况才引起重视。另外,大多数胸伤,可以通过比较简单的处理解除危险,如开放性气胸胸壁创口的封闭,张力性气胸的减压等。胸部创伤要求诊断和治疗两者齐头并进,那种先做检查、然后诊断,最后治疗的概念是非常错误的。
(3)鉴别诊断
首先必须正确地认识最直接威胁生命的危重状况及损伤程度,有时仅仅根据临床征象就应立即进行紧急处理,而不要急于做延误抢救的一些检查。
按受伤的器官和组织不同,胸部创伤大致为:①胸壁、肋骨和胸骨的损伤;②肺和支气管的损伤;③心脏和大血管损伤;④食管损伤,⑤胸导管损伤,⑥膈损伤。这些器官和组织的损伤常常不是单独存在,可同时有多种损伤。
2 治疗
2.1 一般治疗
胸部损伤的诊断和急救,应分轻、重、缓、急。同时抓紧时间询问病史、体检。密切注视呼吸、循环功能障碍、严密观察有无隐蔽的胸内出血、脏器损伤或其他复合伤。其处理包括:①维持呼吸道通畅,必要时做气管内插管,环甲膜穿刺或切开气管。②观察重要生命体征,注意有无紫绀、末梢循环及呼吸窘迫征象。及时发现和处理急性心包填塞、张力性气胸、开放性气胸、多根肋骨骨折及广泛胸壁软化等胸外伤的紧急情况。③控制任何原因引起的外出血。置胸腔引流管有利于判断胸腔内是否有持续活动性出血。④扩容、抗休克。应立即建立两条静脉输液通道,最好有中心静脉插管。⑤仔细测定上下肢血压及脉搏差异,必要时对比左右侧的脉搏和血压。⑥及时诊断及处理同时存在的颅脑、脊柱或腹部伤。⑦连续观察。胸部损伤的伤情可能继续发展,如迟发性心包填塞、胸内大血管出血等。因此需要密切监护。主要是神志、呼吸、脉搏、血压、心音、呼吸音、中心静脉压、尿量及末梢循环状况。有呼吸窘迫者需做血气分析,疑有心脏挫伤或心律紊乱者应行连续心电图监护。
2.2 补液治疗
患者入院后立即开通两条以上静脉通道,快速输注林格氏液或生理盐水1 000mL,706代血浆或贺斯体液500mL(晶/胶比例为2:3:1),当血压回升至70mmHg时,即减慢输液速度,限制晶体液输入量,不急于将血压恢复。同时辅助以呼吸机辅助呼吸并去除血容量下降原因。如血压仍持续下降,则按晶体与胶体1∶1继续进行补液。
3 结果
本组病例中休克复苏成功39例,死亡13例,其中8例死于重度颅脑损伤,5例死于严重腹腔脏器损伤。在成功的39例病例中仅15例出现严重的肺水肿,但是经过相应的处置,特别是早期肾上腺皮质激素和呼吸机的使用,均使肺水肿得到纠正,而没有发生ARDS。
4 讨论
重症胸外伤病人多合并有休克,以往临床认为失血性休克应该早期足量补液,特别是晶体要短时间内大量输注。但是实际工作中临床医生发现早期大量输注晶体后不仅有效循环血量未能增加,反而病人呼吸循环近一步恶化。有学者研究表明[1]严重胸部创伤病人并发ARDS与早期快速,大量输液有明显关系。严重的胸部外伤已经对呼吸功能造成严重的影响,肺毛细血管的渗透压增加,在肺创伤周围形成广泛的水肿。再加上不当的快速大量补液势必引起血浆胶体渗透压下降,氧合血红蛋白稀释,气体交换功能严重受限,导致难以纠正的ARDS,危及病人生命。另一项实验研究也显示,在大失血的条件下,用1/2失血量的血液代用品抢救失血性休克动物,24h的存活率和存活时间都明显优于等量或1.5倍失血量抢救组。因此我们认为在抢救胸部外伤合并休克的病人时限制性补液特别是以补充胶体为主的补液方法更为安全有效。当然,除了合理补液,防治ARDS外,尚有镇痛、激素、电解质平衡和酸碱平衡的维持及氧供的改善等诸多方面外。尽早实施各种救命性手术、止血、治疗原发病是最终治愈休克的根本措施。
参考文献
[1]陈晓雄,叶恭水,帅学军,等,重症胸部创伤合并创伤失血性休克限制性液体复苏的疗效评价[J].Chin J Crit Care Med.
作者单位:黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150000
胸部创伤是最难诊断和常易漏诊的复杂外伤中的一种,对于临床医生来说,需要记取;重症胸部创伤是创伤造成胸部及其内重要脏器严重损伤,以致呼吸、循环功能障碍,如不及时有效地进行处理,可造成严重的后果。在重症胸部创伤的治疗中,创伤性失血性休克(HTS)的复苏是决定急诊抢救成败的一个关键。重症胸外伤病情凶险,变化快,合并症多,严重危及病人健康和生命,抢救休克同时早期手术,重视急性呼吸窘迫综合征(ARDS)防治,治疗效果好。
1 临床资料与诊断
(1)我科2010年1-6月共收治52例重症胸部外伤合并休克病人,其中男39例,女13例。年龄15～53岁。开放性损伤3例,交通事故38例。坠落伤6例,积压伤4例,爆炸伤2例。多发肋骨骨折50例,其中双侧23例,肺挫伤48例,血气胸33例。同时合并有其它部位骨折及内脏损伤48例。
(2)诊断
有的病员可能已受严重损伤而无明显的伤痕,伤情看上去意外地好,不久却突然发生休克、呼吸窘迫和心跳或呼吸停止;合并伤的存在常使医生忽略了胸伤的损伤程度和潜在危险,直到突然发生不幸情况才引起重视。另外,大多数胸伤,可以通过比较简单的处理解除危险,如开放性气胸胸壁创口的封闭,张力性气胸的减压等。胸部创伤要求诊断和治疗两者齐头并进,那种先做检查、然后诊断,最后治疗的概念是非常错误的。
(3)鉴别诊断
首先必须正确地认识最直接威胁生命的危重状况及损伤程度,有时仅仅根据临床征象就应立即进行紧急处理,而不要急于做延误抢救的一些检查。
按受伤的器官和组织不同,胸部创伤大致为:①胸壁、肋骨和胸骨的损伤;②肺和支气管的损伤;③心脏和大血管损伤;④食管损伤,⑤胸导管损伤,⑥膈损伤。这些器官和组织的损伤常常不是单独存在,可同时有多种损伤。
2 治疗
2.1 一般治疗
胸部损伤的诊断和急救,应分轻、重、缓、急。同时抓紧时间询问病史、体检。密切注视呼吸、循环功能障碍、严密观察有无隐蔽的胸内出血、脏器损伤或其他复合伤。其处理包括:①维持呼吸道通畅,必要时做气管内插管,环甲膜穿刺或切开气管。②观察重要生命体征,注意有无紫绀、末梢循环及呼吸窘迫征象。及时发现和处理急性心包填塞、张力性气胸、开放性气胸、多根肋骨骨折及广泛胸壁软化等胸外伤的紧急情况。③控制任何原因引起的外出血。置胸腔引流管有利于判断胸腔内是否有持续活动性出血。④扩容、抗休克。应立即建立两条静脉输液通道,最好有中心静脉插管。⑤仔细测定上下肢血压及脉搏差异,必要时对比左右侧的脉搏和血压。⑥及时诊断及处理同时存在的颅脑、脊柱或腹部伤。⑦连续观察。胸部损伤的伤情可能继续发展,如迟发性心包填塞、胸内大血管出血等。因此需要密切监护。主要是神志、呼吸、脉搏、血压、心音、呼吸音、中心静脉压、尿量及末梢循环状况。有呼吸窘迫者需做血气分析,疑有心脏挫伤或心律紊乱者应行连续心电图监护。
2.2 补液治疗
患者入院后立即开通两条以上静脉通道,快速输注林格氏液或生理盐水1 000mL,706代血浆或贺斯体液500mL(晶/胶比例为2:3:1),当血压回升至70mmHg时,即减慢输液速度,限制晶体液输入量,不急于将血压恢复。同时辅助以呼吸机辅助呼吸并去除血容量下降原因。如血压仍持续下降,则按晶体与胶体1∶1继续进行补液。
3 结果
本组病例中休克复苏成功39例,死亡13例,其中8例死于重度颅脑损伤,5例死于严重腹腔脏器损伤。在成功的39例病例中仅15例出现严重的肺水肿,但是经过相应的处置,特别是早期肾上腺皮质激素和呼吸机的使用,均使肺水肿得到纠正,而没有发生ARDS。
4 讨论
重症胸外伤病人多合并有休克,以往临床认为失血性休克应该早期足量补液,特别是晶体要短时间内大量输注。但是实际工作中临床医生发现早期大量输注晶体后不仅有效循环血量未能增加,反而病人呼吸循环近一步恶化。有学者研究表明[1]严重胸部创伤病人并发ARDS与早期快速,大量输液有明显关系。严重的胸部外伤已经对呼吸功能造成严重的影响,肺毛细血管的渗透压增加,在肺创伤周围形成广泛的水肿。再加上不当的快速大量补液势必引起血浆胶体渗透压下降,氧合血红蛋白稀释,气体交换功能严重受限,导致难以纠正的ARDS,危及病人生命。另一项实验研究也显示,在大失血的条件下,用1/2失血量的血液代用品抢救失血性休克动物,24h的存活率和存活时间都明显优于等量或1.5倍失血量抢救组。因此我们认为在抢救胸部外伤合并休克的病人时限制性补液特别是以补充胶体为主的补液方法更为安全有效。当然,除了合理补液,防治ARDS外,尚有镇痛、激素、电解质平衡和酸碱平衡的维持及氧供的改善等诸多方面外。尽早实施各种救命性手术、止血、治疗原发病是最终治愈休克的根本措施。
参考文献
[1]陈晓雄,叶恭水,帅学军,等,重症胸部创伤合并创伤失血性休克限制性液体复苏的疗效评价[J].Chin J Crit Care Med.
作者单位:黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150000