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摘 要目的:探讨腰硬联合麻醉(E S)用于超高龄老人股骨骨折手术的麻醉效果及安全性。方法:15例择期股骨骨折手术的病人,年龄在90～95岁7例,96～100岁5例,101～105岁3例,免用术前药,取患肢在下的侧卧位行E S麻醉,穿刺点选择L3～L4椎间隙,采用重比重腰麻液0.25%布比卡因2.0～2.2 ml,向尾端置管3.5cm,侧卧5 min后改平卧位,15 min内调节麻醉平面至T10～T12,15 min后麻醉平面低于T12以下,给予硬膜外追加药物。结果:15例均穿刺成功,3例(20.00%)在麻醉后10 min内血压下降,5例(33.33%)在术毕搬动时出现血压骤降,心率减慢,1例(6.66%)在术中静脉辅助用药,2例(13.33%)麻醉平面低于T12,硬膜外追加药物。全组无麻醉死亡病例。结论:超高龄老人下肢手术实施E S麻醉,只要术中掌控好麻醉平面,用药慎重,麻醉处理及时得当,不失为一种简单安全有效的麻醉方法。
关键词超高龄老人;腰硬联合麻醉;股骨骨折手术
临床上超高龄老人摔伤后导致股骨骨折比较常见,以往考虑麻醉及手术风险太大,极少病人得到及时合理的治疗,病人多在卧床后出现各种并发症,在数月内死亡。目前我院针对超高龄患者均采取在C臂X光机引导下行手法闭合复位,用克氏针或空心钉内固定的方法治疗股骨骨折,其手术创伤小、出血少、愈合快。自2004年以来在E S下为超高龄老人实施股骨闭合复位穿针(钉)术15例,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
15例患者中男5例,女10例。年龄90～95岁者7例,96～100岁5例,101～105岁3例。有冠心病病史者13例,其中有心绞痛病史者5例,慢性支气管炎病史、肺气肿病史者5例,糖尿病病史者2例,高血压病史者8例。卧床1个月2例,卧床3～10d 13例。股骨颈骨折12例,股骨粗隆间骨折3例。15例均在骨折前生活尚可自理。
1.2 麻醉及手术方法
免用术前药,入室后面罩吸氧,取患肢在下的侧卧位行E S麻醉,选择L3～L4椎间隙为穿刺点,穿刺成功见脑脊液回流后缓慢注入重比重腰麻液(0.25%布比卡因2.0～2.2 ml),向尾端置管3.5 cm,侧卧5 min后改平卧位,15 min内调节麻醉平面至T10～T12,15 min后平面如在T12以下,硬膜外给予追加3%氯普鲁卡因5～8 ml。常规开放上肢静脉[1],监测心电图、无创血压、SPO2、体温、尿量。
2 结果
15例患者均穿刺成功,其中1例因脑脊液回流不畅,注入腰麻液后麻醉平面不确切,直接采用硬膜外麻醉。手术时间50～90 min,出血量在50～200 ml ,其中3例(20%)在麻醉后10 min内出现血压大幅度下降,最低降至70/40 mmHg,给予加快输液,并静脉注射多巴胺4 mg,后改为恒速泵注5 μg/(kg•min),维持至术毕;5例(33.33%)在术毕搬动时出现血压骤降,心率减慢,恶心呕吐,给予阿托品0.5 mg、麻黄素10 mg后恢复;1例(6.66%)在手术1 h后不配合,静脉给予氯胺酮30 mg,恒速泵注丙泊酚20 ml/h以镇静;2例(13.33%)麻醉平面低于T12,硬膜外追加药物。全组无麻醉死亡病例。
3 讨论
目前临床上将年龄超过90岁称为超高龄。超高龄老人生理及组织的改变甚为明显,麻醉的风险极大,近似婴幼儿麻醉,有时甚至比婴幼儿更危险。主要原因有:①增龄的生理影响,生理储备量低,日常生活不明显,一遇应激,机体就会无力应付;②伴发疾病多,严重伴发病的有无,这在老年麻醉危险性的评估中,占重大比重;③大多数下肢骨折的病人有较长时间的卧床,进一步降低生理储备量;四是手术的严重打击及麻醉的直接干扰[2]。过去临床上将超高龄老人列为麻醉的禁忌,近几年来,随着微创手术的开展,为超高龄患者实施E S麻醉时有报道[3]。通过本组15例股骨骨折的超高龄老人的麻醉处理,体会如下:
术前病人的准备必须充分、合理,积极治疗基础疾病,是保证麻醉安全的重中之重。必要时请内科会诊,协助治疗。手术前心功能达到Ⅱ～Ⅲ级,血压控制在160/90 mmHg以下,空腹血糖控制在10 mmol/L以下,血红蛋白在80 g/L以下贫血的病人除输入红细胞外,还可输入适量新鲜冰冻血浆,以增加凝血因子,以防术中失血过多。麻醉前备好吸引器、麻醉机及气管插管器械,并应检查手术床的体位调节操作是否灵敏,以防手术床故障致麻醉后体位调节困难,引起严重后果。
术中以血流动力学稳定为目标进行循环管理。超高龄老人麻醉后血压下降幅度较大,血流动力学不稳定,易發生脑血管意外及心肌梗死。故术前1 h应根据心功能状况适当输入代血浆250 ml以扩充血容量,对于无高血压病史患者麻醉前常规静脉应用多巴胺4～5μg/(kg•min),以保持术中血压平稳,一般要慎用麻黄素升压,尤其是心功能不全者,因其能明显增加心肌耗氧量。采用重比重腰麻液,总量不超过2.2 ml,麻醉平面确切,总量不多,平面易于控制。15～20 min麻醉平面固定于T10～T12后,将手术台摇至头高足低位,以增加肺通气量,尤其对于心肺功能不全者。术中尽量不用静脉辅助药,保持病人清醒,以利观察病情,如病人术中躁动不配合且无慢阻肺病史,可适当给予辅助药,严密观察。另外,超高龄老人对血容量不足或失血时心率增快反应较差,尤其是术前应用B-R阻滞剂的患者,甚至在血压下降时出现心动过缓,故尿量检测有助于血容量的判断,指导术中输液。
高龄患者麻醉后其交感神经阻滞往往恢复很慢,术后体位变动极易发生直立性低血压,如果术中输液量不足,更易发生,严重者会出现心跳骤停,故搬动病人应多人配合,动作轻柔,搬动病人后需观察5 min以上方可离开手术间。术前要反复强调禁食的重要性,由于高龄老人麻醉中及术毕搬动时极易发生低血压而致呕吐,其气道保护性反射能力减弱,易导致误吸窒息[4],故手术结束后不要过早撤吸引装置及气官插管设备。护送病人回病房途中应常规备麻黄碱、阿托品、氧气袋及简易呼吸器,以防运送途中意外事件发生。
总之,超高龄老人麻醉及手术成功条件是:术前病人的准备必须充分、合理。无论是麻醉及手术操作,皆须细致而不粗暴;用药慎重,检测周详,术中术后不放过每一细微改变,做出及时而又稳妥的处理。故超高龄老人下肢手术实施E S麻醉,只要术中掌控好麻醉平面,麻醉处理及时得当,不失为一种简单安全有效的麻醉方法。
参考文献
[1] 杜良刚.83岁老人股骨头置换术麻醉及镇痛1例[J].中国医药导报.2007.4(16):83. [2] 谢柏樟.麻醉科主治医师500问[M].北京.中国协和医科大学出版社.2001.336-340. 5
[3] 曹忠平、刘晓江、王朝仁 等.104岁老人股骨头置换麻醉处理1例[J].临床麻醉学杂志.2005.21(4):237.
[4] 庄心良、曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社.2003. 1011-1017.
关键词超高龄老人;腰硬联合麻醉;股骨骨折手术
临床上超高龄老人摔伤后导致股骨骨折比较常见,以往考虑麻醉及手术风险太大,极少病人得到及时合理的治疗,病人多在卧床后出现各种并发症,在数月内死亡。目前我院针对超高龄患者均采取在C臂X光机引导下行手法闭合复位,用克氏针或空心钉内固定的方法治疗股骨骨折,其手术创伤小、出血少、愈合快。自2004年以来在E S下为超高龄老人实施股骨闭合复位穿针(钉)术15例,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
15例患者中男5例,女10例。年龄90～95岁者7例,96～100岁5例,101～105岁3例。有冠心病病史者13例,其中有心绞痛病史者5例,慢性支气管炎病史、肺气肿病史者5例,糖尿病病史者2例,高血压病史者8例。卧床1个月2例,卧床3～10d 13例。股骨颈骨折12例,股骨粗隆间骨折3例。15例均在骨折前生活尚可自理。
1.2 麻醉及手术方法
免用术前药,入室后面罩吸氧,取患肢在下的侧卧位行E S麻醉,选择L3～L4椎间隙为穿刺点,穿刺成功见脑脊液回流后缓慢注入重比重腰麻液(0.25%布比卡因2.0～2.2 ml),向尾端置管3.5 cm,侧卧5 min后改平卧位,15 min内调节麻醉平面至T10～T12,15 min后平面如在T12以下,硬膜外给予追加3%氯普鲁卡因5～8 ml。常规开放上肢静脉[1],监测心电图、无创血压、SPO2、体温、尿量。
2 结果
15例患者均穿刺成功,其中1例因脑脊液回流不畅,注入腰麻液后麻醉平面不确切,直接采用硬膜外麻醉。手术时间50～90 min,出血量在50～200 ml ,其中3例(20%)在麻醉后10 min内出现血压大幅度下降,最低降至70/40 mmHg,给予加快输液,并静脉注射多巴胺4 mg,后改为恒速泵注5 μg/(kg•min),维持至术毕;5例(33.33%)在术毕搬动时出现血压骤降,心率减慢,恶心呕吐,给予阿托品0.5 mg、麻黄素10 mg后恢复;1例(6.66%)在手术1 h后不配合,静脉给予氯胺酮30 mg,恒速泵注丙泊酚20 ml/h以镇静;2例(13.33%)麻醉平面低于T12,硬膜外追加药物。全组无麻醉死亡病例。
3 讨论
目前临床上将年龄超过90岁称为超高龄。超高龄老人生理及组织的改变甚为明显,麻醉的风险极大,近似婴幼儿麻醉,有时甚至比婴幼儿更危险。主要原因有:①增龄的生理影响,生理储备量低,日常生活不明显,一遇应激,机体就会无力应付;②伴发疾病多,严重伴发病的有无,这在老年麻醉危险性的评估中,占重大比重;③大多数下肢骨折的病人有较长时间的卧床,进一步降低生理储备量;四是手术的严重打击及麻醉的直接干扰[2]。过去临床上将超高龄老人列为麻醉的禁忌,近几年来,随着微创手术的开展,为超高龄患者实施E S麻醉时有报道[3]。通过本组15例股骨骨折的超高龄老人的麻醉处理,体会如下:
术前病人的准备必须充分、合理,积极治疗基础疾病,是保证麻醉安全的重中之重。必要时请内科会诊,协助治疗。手术前心功能达到Ⅱ～Ⅲ级,血压控制在160/90 mmHg以下,空腹血糖控制在10 mmol/L以下,血红蛋白在80 g/L以下贫血的病人除输入红细胞外,还可输入适量新鲜冰冻血浆,以增加凝血因子,以防术中失血过多。麻醉前备好吸引器、麻醉机及气管插管器械,并应检查手术床的体位调节操作是否灵敏,以防手术床故障致麻醉后体位调节困难,引起严重后果。
术中以血流动力学稳定为目标进行循环管理。超高龄老人麻醉后血压下降幅度较大,血流动力学不稳定,易發生脑血管意外及心肌梗死。故术前1 h应根据心功能状况适当输入代血浆250 ml以扩充血容量,对于无高血压病史患者麻醉前常规静脉应用多巴胺4～5μg/(kg•min),以保持术中血压平稳,一般要慎用麻黄素升压,尤其是心功能不全者,因其能明显增加心肌耗氧量。采用重比重腰麻液,总量不超过2.2 ml,麻醉平面确切,总量不多,平面易于控制。15～20 min麻醉平面固定于T10～T12后,将手术台摇至头高足低位,以增加肺通气量,尤其对于心肺功能不全者。术中尽量不用静脉辅助药,保持病人清醒,以利观察病情,如病人术中躁动不配合且无慢阻肺病史,可适当给予辅助药,严密观察。另外,超高龄老人对血容量不足或失血时心率增快反应较差,尤其是术前应用B-R阻滞剂的患者,甚至在血压下降时出现心动过缓,故尿量检测有助于血容量的判断,指导术中输液。
高龄患者麻醉后其交感神经阻滞往往恢复很慢,术后体位变动极易发生直立性低血压,如果术中输液量不足,更易发生,严重者会出现心跳骤停,故搬动病人应多人配合,动作轻柔,搬动病人后需观察5 min以上方可离开手术间。术前要反复强调禁食的重要性,由于高龄老人麻醉中及术毕搬动时极易发生低血压而致呕吐,其气道保护性反射能力减弱,易导致误吸窒息[4],故手术结束后不要过早撤吸引装置及气官插管设备。护送病人回病房途中应常规备麻黄碱、阿托品、氧气袋及简易呼吸器,以防运送途中意外事件发生。
总之,超高龄老人麻醉及手术成功条件是:术前病人的准备必须充分、合理。无论是麻醉及手术操作,皆须细致而不粗暴;用药慎重,检测周详,术中术后不放过每一细微改变,做出及时而又稳妥的处理。故超高龄老人下肢手术实施E S麻醉,只要术中掌控好麻醉平面,麻醉处理及时得当,不失为一种简单安全有效的麻醉方法。
参考文献
[1] 杜良刚.83岁老人股骨头置换术麻醉及镇痛1例[J].中国医药导报.2007.4(16):83. [2] 谢柏樟.麻醉科主治医师500问[M].北京.中国协和医科大学出版社.2001.336-340. 5
[3] 曹忠平、刘晓江、王朝仁 等.104岁老人股骨头置换麻醉处理1例[J].临床麻醉学杂志.2005.21(4):237.
[4] 庄心良、曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社.2003. 1011-1017.