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[摘要]目的：改进传统的腋窝瘢痕挛缩畸形植皮术后包扎技术。方法：分析腋窝形态结构的特殊性而对基于普通弹性绷带的传统“8”字包扎技术进行2方面改进：①加一段弹性绷带在腋下水平缠绕胸、背部一圈，而使腋窝内侧壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外侧、腋窝前、下、后侧用7号丝线将绷带相邻边缘缝扎固定一起，形成全腋窝弹性加压包扎法，并将此法用于13例（16侧）腋窝因广泛瘢痕增生并挛缩或粘连畸形而进行全厚皮片移植的患者。结果：手术切口均一期愈合，无血肿及皮片坏死发生，畸形改善明星，每次包扎后可维持7天不松散。全腋窝弹性加压包扎法使对术区包扎达到全方位、长久牢靠。结论：基于对腋窝结构特殊性而新创的全腋窝弹性加压包扎法牢固可靠，其用于腋窝植皮包扎预防皮片坏死效果确切有效。
[关键词]腋窝；瘢痕挛缩；包扎；弹性绷带；皮片移植
[中图分类号]R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0015-04
肩关节是人体重要的关节，也是活动范围最大的关节。腋部深度烧（烫）伤易形成瘢痕增生挛缩或粘连畸形，将造成肩关节不同程度的运动障碍而影响上肢的功能，给患者生活、工作带来不便，需要尽早处理[1]。如瘢痕增生挛缩已经形成，单凭牵拉和锻炼也仅能减轻畸形的程度，手术治疗是必不可少的环节[2]。其首选皮瓣进行修复[3]，但当腋部及其周围的肩部、胸壁和上臂均有片状增生瘢痕，无或极少有正常皮肤时，难以形成皮瓣或皮瓣过小不足以覆盖松解挛缩后的创面，且非条索状或蹼状瘢痕时，宜行全厚皮片移植修复[4]。但因腋部形态很不规则而难于包扎，以及肩关节运动常导致包扎范围不够或逐渐移位、松散，达不到有效压迫，以及瘢痕松解后所形成的创面多不平整，部分缺损深而凹陷，用皮片移植修复，不易加压固定，容易因皮下积血而造成移植皮片坏死[5]。为此，笔者新创全腋窝弹性加压包扎法（图1～4），用于腋臭手术后包扎取得良好效果[6]。本组将其用于腋部植皮包扎，亦显示其预防血肿和皮片坏死效果确切，现介绍如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：2007年1月～2013年10月收治腋窝及其周围广泛瘢痕进行全厚皮片移植共13例，男7例，女6例。年龄3～53岁，平均24岁，火焰烧伤4例，电烧伤2例，热液烫伤7例。3例为双侧腋部瘢痕。整复时间距受伤愈合时间平均为11个月（2个月～3年）。术前均行压迫、药物等抗疤治疗，及牵拉等理疗，效果不佳。植皮术后均采用全腋窝弹性加压包扎法。
1.2手术方法：术前反复清洗腋窝及周围瘢痕，确保无污物残留。若腋窝周围瘢痕有皲裂或溃疡，除清洗外应湿敷创面不少于3天。平卧位，肿胀局麻或全麻，先横行切开腋窝瘢痕，边切边外展肩关节，直至其外展幅度达正常（图5、6）。一般要切至瘢痕下正常组织。再以该横切口为标志，视供皮区范围大小，尽量切除所有影响肩关节活动的瘢痕，边缘修成锯齿状。为使瘢痕切除后创面平整，避免因深浅不一导致植皮坏死，在切疤及松解粘连过程中，不用止血钳或剪刀等插入分离，而是直接用手术刀由浅入深逐层切开瘢痕至正常组织达到充分松解挛缩或粘连，再沿瘢痕与正常组织交界层面切除瘢痕。术中要避免损伤腋窝的血管、神经、肌肉、肌腱。同时也要时刻观察患肢末梢血运，避免过度外展牵拉腋动脉及伴行静脉而影响血运。否则应分次手术。彻底止血，创面用取于身体其它部位的全厚皮片覆盖（图7）。如创面过大，可用2块以上皮片拼接移植，但皮片的缝合线应横向或斜向或成锯齿状。边缘均用3-0单丝锦纶线间断缝合，打纱布钉缝合固定皮片，间距均约1cm，其间空隙填塞碎纱布（图8）。
1.3全腋窝弹性加压包扎法：术毕，按图（图8～11）所示，首先用碎纱再用数块小纱布填塞腋窝并压实，其外敷一整块大纱布，用胶带垂直于腋中线的方向固定3道，然后让患者下床端坐，双手叉腰且勿耸肩，用普通弹性绷带（宽10cm×长450cm）按“8”字包扎（一侧缠绕3圈），首尾打结。根据患者上肢所承受的压力及笔者的经验，包扎张力要适度，以防影响患者上肢静脉及淋巴液回流引起的双上肢水肿，一般中等身材一根刚够，若一根不够可另加接一段绷带。再用一段此种绷带在腋下水平缠绕胸、背部一圈。在肩峰、上臂上端外侧、腋窝前、下、后侧用7号丝线将绷带边缘结扎固定，预防松脱。这样整个腋窝完全被连结成一体的弹性绷带包饶而牢靠，虽然肩关节仍需制动，但不需十分严格，除上肢不可上举过肩外，可自由活动肘、腕、手关节，提高术后的舒适度。术后主要通过询问术区疼痛变化，以及查看腋窝周围皮肤有无瘀紫来判断有无血肿。若无血肿，则第7天打开包扎，查看愈合情况，不拆线不去除纱布钉，更换其余纱布，重新按上述方法包扎，但压力可适当减小，术后第14天打开包扎，拆除切口缝线及纱布钉。
2 结果
笔者对13例16侧腋窝及其周围有广泛瘢痕，难以形成皮瓣，且非条索状或蹼状瘢痕的患者进行整复，切开或切除瘢痕，松解挛缩后创面行全厚皮片移植修复，术后均应用全腋窝弹性加压包扎法包扎。每次包扎后至少可维持7天不松散，无血肿发生。手术切口均一期愈合，无皮片坏死（图12）。随访时间平均1.2（0.3～4）年。根据功能及外形将疗效分为三级[7]：①优，肩关节功能完全恢复，能够正常外展及上举，活动不受限；②良，肩关节功能基本恢复，外展接近90°，上举轻微受限；③差，术后效果欠佳，外展及上举均不满意，外展小于60°，甚至部分移植皮片或皮瓣坏死。本组优12侧，良3侧，差1侧，优良率93.8%。差的为早期病例，是因为边缘锯齿偏小，愈合后逐渐变成直线挛缩。经重新植皮加大锯齿后肩关节功能恢复良好。全腋窝弹性加压包扎法使对术区包扎达到全方位、确切有效、长久牢靠，提高腋窝皮片移植存活率。
3 讨论
肩关节是人体重要的关节，也是活动范围最大的关节。腋部深度烧（烫）伤易形成瘢痕增生挛缩或粘连畸形，将造成肩关节不同程度的运动障碍而影响上肢的功能，给患者生活、工作带来不便，需要尽早处理。如瘢痕增生挛缩或粘连已经形成，单凭牵拉和锻炼也仅能减轻畸形的程度，手术治疗是必不可少的方法。其首选皮瓣进行修复，但当腋部及其周围的肩部、胸壁和上臂均有片状增生瘢痕，无或极少有正常皮肤时，难以形成皮瓣或皮瓣过小不足以覆盖松解挛缩后的创面，且非条索状或蹼状瘢痕时，可行皮片移植修复。有中厚或全厚皮片可供选择。前者成活后弹性差，又将出现晚期收缩。后者若成活则弹性较好，不易出现晚期收缩。 游离植皮手术并不复杂，但手术完成后的加压包扎十分重要，直接关系到手术的成败。既往腋窝皮片移植术后常采用打包加压包扎，石膏托外固定肩关节外展略小于90°[4，8]。但临床实践表明，因腋窝形态的不规则造成打包加压包扎难以操作，若其外不另加弹性加压则其压迫效果不确实。而基于宽胶布、普通纱布绷带、普通弹性绷带、自粘弹性绷带的单腋窝包扎或双腋窝的“8”字包扎等多种方法用于为打包加压包扎提供外加压力。但也因腋部特殊的形态和关节运动造成此类方法不理想（图1、2）。
腋窝由1顶及前、后、内、外侧4壁构成，形状极不规则形成凹凸不平而难于包扎，常导致包扎范围不够（往往是内侧壁未包扎到）；以及肩关节运动导致敷料逐渐移位、松散、掉落，达不到有效固定皮片和压迫预防血肿，常出现皮片坏死，严重影响手术效果。基于上述分析，笔者摒弃传统的打包加压包扎法，而是在常用的“8”字包扎法的基础上进行改进，用普通弹性绷带形成全腋窝弹性加压包扎法。主要是2方面改进（图3，4）：①加一段弹性绷带在腋下水平缠绕胸、背部一圈，而使腋窝内侧壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外侧、腋窝前、下、后侧用7号丝线将绷带相邻边缘结扎固定一起，可预防因肩关节运动所导致的包扎移位、松散，敷料掉落。这样整个腋窝完全被连结成一体的弹性绷带牢靠包饶而可对抗肩关节运动对包扎所产生的不利影响，而使包扎达到全方位、确切有效、长久不散，使腋区皮瓣与创面基底紧贴，防止发生血肿。此法包扎后虽然肩关节仍需制动，但不需十分严格，除上肢不可上举过肩外，可自由活动肘、腕、手关节，可进行一般的日常生活活动如穿衣、洗脸、吃饭等，无需担心包扎松散，减少了术后患者生活不便，提高了术后的舒适度。同时可方便地通过绷带上剪小口或塞入或取出纱布块调整包扎的松紧和肩关节外展的角度，而无需重新包扎。此外，尚可避免打包操作和因采用较粗针线缝合造成的针眼瘢痕。其不足之处为操作略显复杂，耗时稍长，需要一定的经验，但经过短期培训即可掌握。其更适用于双侧腋窝均有瘢痕而行植皮需要包扎者。对单侧者，健侧仍需包扎造成不便，但可较松，而将不适降至最低。植皮成活切口愈合拆线后，仍要采取以包扎压迫疗法为主的抗疤及功能锻炼等康复治疗6～12个月。而新改进的全腋窝弹性加压包扎法在此阶段仍有其独特的作用。
本文所介绍的基于对腋窝形态结构特殊性考量而新创的全腋窝弹性加压包扎法确切有效，同时亦可作为压迫疗法用于腋窝植皮愈合拆线后预防或治疗瘢痕增生的康复手段。此法并不需特殊材料，可大力推广，有望成为腋窝植皮手术的标准包扎方法。
[参考文献]
[1]Oki K，Hjyakusoku H，Murakami M，et a1.Dorsal intercstal perforator （DICP） augmented scapular "super-thin flaps" for the reconstruction of extensive scar contractures in the axilla and anterior chest：a case report[J].Bums，2005，31（1）：105-107.
[2]赵猛，胡军，刘有余，等.岛状肩胛皮瓣转位矫治特殊腋胸瘢痕[J].中国美容医学，2003，12（4）： 382-383.
[3]赵耀华，夏成德，狄海萍，等.双叶瘢痕筋膜蒂皮瓣修复腋部严重瘢痕15例[J].中华烧伤杂志，2007， 2（32）： 145-146.
[4]柴家科，宋慧锋，陈敏亮，等.烧伤后腋窝瘢痕挛缩畸形的整复治疗[J].中华医学杂志，2004，84（10）： 830-832.
[5]汪锦伦，李叶扬，梁峨，等.腋部瘢痕挛缩畸形手术疗效的评价[J].伤残医学杂志，2003，11（1）： 22-24.
[6]查选平，陈诗颖，肖恒香，等.全腋窝弹性加压包扎法及在腋臭剪除术中的应用[J].中国美容医学， 2013，22（13）：1381-1383.
[7]刘宁，张静琦.腋窝烧伤瘢痕挛缩畸形的修复[J].天津医药，2005，33（2）： 111-112.
[8]马宁，李宏，方利，等.腋部烧伤瘢痕挛缩畸形的防治[J].中国现代手术学杂志，2007，11（1）： 53-55.
[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-16
编辑/张惠娟
[关键词]腋窝；瘢痕挛缩；包扎；弹性绷带；皮片移植
[中图分类号]R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0015-04
肩关节是人体重要的关节，也是活动范围最大的关节。腋部深度烧（烫）伤易形成瘢痕增生挛缩或粘连畸形，将造成肩关节不同程度的运动障碍而影响上肢的功能，给患者生活、工作带来不便，需要尽早处理[1]。如瘢痕增生挛缩已经形成，单凭牵拉和锻炼也仅能减轻畸形的程度，手术治疗是必不可少的环节[2]。其首选皮瓣进行修复[3]，但当腋部及其周围的肩部、胸壁和上臂均有片状增生瘢痕，无或极少有正常皮肤时，难以形成皮瓣或皮瓣过小不足以覆盖松解挛缩后的创面，且非条索状或蹼状瘢痕时，宜行全厚皮片移植修复[4]。但因腋部形态很不规则而难于包扎，以及肩关节运动常导致包扎范围不够或逐渐移位、松散，达不到有效压迫，以及瘢痕松解后所形成的创面多不平整，部分缺损深而凹陷，用皮片移植修复，不易加压固定，容易因皮下积血而造成移植皮片坏死[5]。为此，笔者新创全腋窝弹性加压包扎法（图1～4），用于腋臭手术后包扎取得良好效果[6]。本组将其用于腋部植皮包扎，亦显示其预防血肿和皮片坏死效果确切，现介绍如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：2007年1月～2013年10月收治腋窝及其周围广泛瘢痕进行全厚皮片移植共13例，男7例，女6例。年龄3～53岁，平均24岁，火焰烧伤4例，电烧伤2例，热液烫伤7例。3例为双侧腋部瘢痕。整复时间距受伤愈合时间平均为11个月（2个月～3年）。术前均行压迫、药物等抗疤治疗，及牵拉等理疗，效果不佳。植皮术后均采用全腋窝弹性加压包扎法。
1.2手术方法：术前反复清洗腋窝及周围瘢痕，确保无污物残留。若腋窝周围瘢痕有皲裂或溃疡，除清洗外应湿敷创面不少于3天。平卧位，肿胀局麻或全麻，先横行切开腋窝瘢痕，边切边外展肩关节，直至其外展幅度达正常（图5、6）。一般要切至瘢痕下正常组织。再以该横切口为标志，视供皮区范围大小，尽量切除所有影响肩关节活动的瘢痕，边缘修成锯齿状。为使瘢痕切除后创面平整，避免因深浅不一导致植皮坏死，在切疤及松解粘连过程中，不用止血钳或剪刀等插入分离，而是直接用手术刀由浅入深逐层切开瘢痕至正常组织达到充分松解挛缩或粘连，再沿瘢痕与正常组织交界层面切除瘢痕。术中要避免损伤腋窝的血管、神经、肌肉、肌腱。同时也要时刻观察患肢末梢血运，避免过度外展牵拉腋动脉及伴行静脉而影响血运。否则应分次手术。彻底止血，创面用取于身体其它部位的全厚皮片覆盖（图7）。如创面过大，可用2块以上皮片拼接移植，但皮片的缝合线应横向或斜向或成锯齿状。边缘均用3-0单丝锦纶线间断缝合，打纱布钉缝合固定皮片，间距均约1cm，其间空隙填塞碎纱布（图8）。
1.3全腋窝弹性加压包扎法：术毕，按图（图8～11）所示，首先用碎纱再用数块小纱布填塞腋窝并压实，其外敷一整块大纱布，用胶带垂直于腋中线的方向固定3道，然后让患者下床端坐，双手叉腰且勿耸肩，用普通弹性绷带（宽10cm×长450cm）按“8”字包扎（一侧缠绕3圈），首尾打结。根据患者上肢所承受的压力及笔者的经验，包扎张力要适度，以防影响患者上肢静脉及淋巴液回流引起的双上肢水肿，一般中等身材一根刚够，若一根不够可另加接一段绷带。再用一段此种绷带在腋下水平缠绕胸、背部一圈。在肩峰、上臂上端外侧、腋窝前、下、后侧用7号丝线将绷带边缘结扎固定，预防松脱。这样整个腋窝完全被连结成一体的弹性绷带包饶而牢靠，虽然肩关节仍需制动，但不需十分严格，除上肢不可上举过肩外，可自由活动肘、腕、手关节，提高术后的舒适度。术后主要通过询问术区疼痛变化，以及查看腋窝周围皮肤有无瘀紫来判断有无血肿。若无血肿，则第7天打开包扎，查看愈合情况，不拆线不去除纱布钉，更换其余纱布，重新按上述方法包扎，但压力可适当减小，术后第14天打开包扎，拆除切口缝线及纱布钉。
2 结果
笔者对13例16侧腋窝及其周围有广泛瘢痕，难以形成皮瓣，且非条索状或蹼状瘢痕的患者进行整复，切开或切除瘢痕，松解挛缩后创面行全厚皮片移植修复，术后均应用全腋窝弹性加压包扎法包扎。每次包扎后至少可维持7天不松散，无血肿发生。手术切口均一期愈合，无皮片坏死（图12）。随访时间平均1.2（0.3～4）年。根据功能及外形将疗效分为三级[7]：①优，肩关节功能完全恢复，能够正常外展及上举，活动不受限；②良，肩关节功能基本恢复，外展接近90°，上举轻微受限；③差，术后效果欠佳，外展及上举均不满意，外展小于60°，甚至部分移植皮片或皮瓣坏死。本组优12侧，良3侧，差1侧，优良率93.8%。差的为早期病例，是因为边缘锯齿偏小，愈合后逐渐变成直线挛缩。经重新植皮加大锯齿后肩关节功能恢复良好。全腋窝弹性加压包扎法使对术区包扎达到全方位、确切有效、长久牢靠，提高腋窝皮片移植存活率。
3 讨论
肩关节是人体重要的关节，也是活动范围最大的关节。腋部深度烧（烫）伤易形成瘢痕增生挛缩或粘连畸形，将造成肩关节不同程度的运动障碍而影响上肢的功能，给患者生活、工作带来不便，需要尽早处理。如瘢痕增生挛缩或粘连已经形成，单凭牵拉和锻炼也仅能减轻畸形的程度，手术治疗是必不可少的方法。其首选皮瓣进行修复，但当腋部及其周围的肩部、胸壁和上臂均有片状增生瘢痕，无或极少有正常皮肤时，难以形成皮瓣或皮瓣过小不足以覆盖松解挛缩后的创面，且非条索状或蹼状瘢痕时，可行皮片移植修复。有中厚或全厚皮片可供选择。前者成活后弹性差，又将出现晚期收缩。后者若成活则弹性较好，不易出现晚期收缩。 游离植皮手术并不复杂，但手术完成后的加压包扎十分重要，直接关系到手术的成败。既往腋窝皮片移植术后常采用打包加压包扎，石膏托外固定肩关节外展略小于90°[4，8]。但临床实践表明，因腋窝形态的不规则造成打包加压包扎难以操作，若其外不另加弹性加压则其压迫效果不确实。而基于宽胶布、普通纱布绷带、普通弹性绷带、自粘弹性绷带的单腋窝包扎或双腋窝的“8”字包扎等多种方法用于为打包加压包扎提供外加压力。但也因腋部特殊的形态和关节运动造成此类方法不理想（图1、2）。
腋窝由1顶及前、后、内、外侧4壁构成，形状极不规则形成凹凸不平而难于包扎，常导致包扎范围不够（往往是内侧壁未包扎到）；以及肩关节运动导致敷料逐渐移位、松散、掉落，达不到有效固定皮片和压迫预防血肿，常出现皮片坏死，严重影响手术效果。基于上述分析，笔者摒弃传统的打包加压包扎法，而是在常用的“8”字包扎法的基础上进行改进，用普通弹性绷带形成全腋窝弹性加压包扎法。主要是2方面改进（图3，4）：①加一段弹性绷带在腋下水平缠绕胸、背部一圈，而使腋窝内侧壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外侧、腋窝前、下、后侧用7号丝线将绷带相邻边缘结扎固定一起，可预防因肩关节运动所导致的包扎移位、松散，敷料掉落。这样整个腋窝完全被连结成一体的弹性绷带牢靠包饶而可对抗肩关节运动对包扎所产生的不利影响，而使包扎达到全方位、确切有效、长久不散，使腋区皮瓣与创面基底紧贴，防止发生血肿。此法包扎后虽然肩关节仍需制动，但不需十分严格，除上肢不可上举过肩外，可自由活动肘、腕、手关节，可进行一般的日常生活活动如穿衣、洗脸、吃饭等，无需担心包扎松散，减少了术后患者生活不便，提高了术后的舒适度。同时可方便地通过绷带上剪小口或塞入或取出纱布块调整包扎的松紧和肩关节外展的角度，而无需重新包扎。此外，尚可避免打包操作和因采用较粗针线缝合造成的针眼瘢痕。其不足之处为操作略显复杂，耗时稍长，需要一定的经验，但经过短期培训即可掌握。其更适用于双侧腋窝均有瘢痕而行植皮需要包扎者。对单侧者，健侧仍需包扎造成不便，但可较松，而将不适降至最低。植皮成活切口愈合拆线后，仍要采取以包扎压迫疗法为主的抗疤及功能锻炼等康复治疗6～12个月。而新改进的全腋窝弹性加压包扎法在此阶段仍有其独特的作用。
本文所介绍的基于对腋窝形态结构特殊性考量而新创的全腋窝弹性加压包扎法确切有效，同时亦可作为压迫疗法用于腋窝植皮愈合拆线后预防或治疗瘢痕增生的康复手段。此法并不需特殊材料，可大力推广，有望成为腋窝植皮手术的标准包扎方法。
[参考文献]
[1]Oki K，Hjyakusoku H，Murakami M，et a1.Dorsal intercstal perforator （DICP） augmented scapular "super-thin flaps" for the reconstruction of extensive scar contractures in the axilla and anterior chest：a case report[J].Bums，2005，31（1）：105-107.
[2]赵猛，胡军，刘有余，等.岛状肩胛皮瓣转位矫治特殊腋胸瘢痕[J].中国美容医学，2003，12（4）： 382-383.
[3]赵耀华，夏成德，狄海萍，等.双叶瘢痕筋膜蒂皮瓣修复腋部严重瘢痕15例[J].中华烧伤杂志，2007， 2（32）： 145-146.
[4]柴家科，宋慧锋，陈敏亮，等.烧伤后腋窝瘢痕挛缩畸形的整复治疗[J].中华医学杂志，2004，84（10）： 830-832.
[5]汪锦伦，李叶扬，梁峨，等.腋部瘢痕挛缩畸形手术疗效的评价[J].伤残医学杂志，2003，11（1）： 22-24.
[6]查选平，陈诗颖，肖恒香，等.全腋窝弹性加压包扎法及在腋臭剪除术中的应用[J].中国美容医学， 2013，22（13）：1381-1383.
[7]刘宁，张静琦.腋窝烧伤瘢痕挛缩畸形的修复[J].天津医药，2005，33（2）： 111-112.
[8]马宁，李宏，方利，等.腋部烧伤瘢痕挛缩畸形的防治[J].中国现代手术学杂志，2007，11（1）： 53-55.
[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-16
编辑/张惠娟