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在口腔颌面外科手术时，常常会遇见颌面多发性骨折的患者，这些患者大多张口困难，导致常规直视喉镜甚至可视喉镜下气管插管困难，为探讨纤维支气管镜在这些患者经鼻气管插管的应用价值，对2006年以来所遇到的30例此类患者经鼻纤维支气管镜插管，取得了良好疗效，对结果进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2006年1月～2011年9月收治口腔颌面多发性骨折存在明显气管插管困难的患者30例，男18例，女12例，年龄23～70岁，体重43～80kg，身高153～182cm。
插管方法：选用PENTEX FB-15BS型纤支镜及其配套冷光源，气管导管选用加强型气管导管，以适应困难气管插管的弯曲性。患者在清醒状态下，取仰卧位，开放静脉通路，常规检测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)呼吸频率(RR)。患者在清醒状态下，头保持仰卧自然状态，并以2%利多卡因和1%麻黄碱混合液滴鼻，以收缩鼻黏膜血管、扩大鼻道和表面麻醉鼻腔及咽喉部，再以環甲膜穿刺向气管内迅速注入2%利多卡因2ml，并嘱患者咳嗽，使局麻药尽可能分布到气管、喉黏膜和咽喉壁。在气管插管时，先给以面罩吸氧，防止插管过程中出现缺氧，并记录BP、HR、SpO2及插管时间，将气管导管和纤维支气管镜表面涂上石蜡油或2%利多卡因凝胶，将气管导管套在纤维支气管镜上端，边进镜子边观察气道情况，待纤维支气管镜插入声门下后，固定镜子，将气管导管顺着纤维支气管镜轻柔插入气管内，并通过纤维支气管镜调整气管导管于最佳位置，气囊充气，固定导管，接麻醉机，并根据具体患者的生命体征静脉诱导麻醉。
结果
25例患者均在清醒状态下采用表面麻醉经鼻气管插管1次成功，5例由于患者不能耐受清醒状态下气管插管，放弃清醒插管，改用保留自主呼吸静脉快速诱导麻醉下插管1次成功，全部插管时间均在30秒～3分钟内完成，平均1分钟。
在经鼻纤维支气管镜插管过程中，全部30例患者均有不同程度的血压升高，心率增快，血压升高至>140/90mmHg23例，最高≤180/110mmHg，心率增至>120次/分25例，最高≤160次/分，以上不良反应均在麻醉诱导后10分钟自动消失，恢复至麻醉前水平。SpO2降至90%以下仅3例，均在吸氧后升到插管前水平。术后访视患者未见明显咽喉痛和声嘶情况。
讨论
随着现代交通工具的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面骨折损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道的入口，颌面部骨折或软组织损伤后可影响病人的张口度，同时还有可能造成颈椎损伤，给麻醉诱导后气管插管操作带来困难。口腔颌面部骨折又有张口度困难的患者，若将气管导管直接经鼻盲探气管插管1次成功率仅39%［1］，且容易造成鼻黏膜损伤。随着纤维支气管镜的发展和广泛应用以及术者技术的日益成熟，在纤维支气管镜引导下气管插管已是解决这类患者困难气管插管的重要途径。从本组30例病例体会，纤维支气管镜气管插管，具有明显的优点：①直视下操作视野清晰、灵活、安全，且病人头颈部可以保持自然状态，尤其对牙关紧闭张口度差、颈短肥胖、小下颌、头颈部外伤或活动度差等患者应用有独到之处。对困难气管插管患者成功率高又能缩短气管插管时间，减少困难气管插管并发症发生率。②术者边进镜，边观察气道情况，增强麻醉医师评估呼吸道和处理困难气管插管能力，特别对气管导管位置的固定和插管前后气道分泌物清除更具优势。
在纤维支气管镜引导气管插管的过程中，纤维支气管镜的前端插入气管的位置应固定在气管的中段，送管时太浅气管导管可能滑入食道或损伤声门，太深气管导管可能插入一侧支气管。在清醒插管时，除进行必要的心电图、血压、心率和SpO2监测外，表面麻醉必须充分，否则在插管时患者出现强烈反应，一旦出现，要及时处理，防止并发症的发生。近来有研究发现，将气管导管插入气管内是整个气管插管操作过程中最强烈的刺激，并且可能是导致气管插管心血管系统应激反应的主要原因 ［2，3］。只有预先应用局部麻醉药处理气管或应用一定剂量的麻醉性镇痛药减弱气管的敏感性，才能有效减轻气管插管的心血管系统应激反应［4］。
本研究中，30例患者均能够在纤维支气管镜引导下，顺利完成困难气管插管，虽血压、心率均有不同程度的升高，但均在允许范围内，且时间较短，损伤较轻，为处理困难气道赢得了时间，因此，纤维支气管镜是处理困难气管插管的一种关键技术。
口腔颌面部骨折的患者，常存在解剖异常，而气管插管失败的重要原因是患者气管插管路径存在明显的解剖学异常。纤维支气管镜在直视下对气管插管路径进行可靠评估，在插管时，随时调整方向
和深度，操作简单、迅速、损伤小，减轻了患者痛苦，且减少了插管并发症，为临床困难气管插管提供了一种可靠的方法。
参考文献
1 朱艳红,吴颂东.经鼻气管插管在ICU的应用［J］.中国危重病急救医学,2001,13(1):658.
2 Shribman AJ,Smith G,Achola KJ.Cardiovascular and catecholamine responses to laryngoscopy with and without tracheal intubation.Br J Anaesth,1987,59(3):295-299.
3 Choyce A,Avidan MS,Harvey A,et al.The cardiovascularresponses to insertion of the intubating laryngeal mask airway.Anaesthesia,2002,57(4):330-333.
4 张国华,薛富善,李成文,等.GlideScope视频喉镜与光导纤维支气管镜经口气管插管对血流动力学影响的比较［J］.中国医学科学院学报,2006,28(3):406-409.
资料与方法
2006年1月～2011年9月收治口腔颌面多发性骨折存在明显气管插管困难的患者30例，男18例，女12例，年龄23～70岁，体重43～80kg，身高153～182cm。
插管方法：选用PENTEX FB-15BS型纤支镜及其配套冷光源，气管导管选用加强型气管导管，以适应困难气管插管的弯曲性。患者在清醒状态下，取仰卧位，开放静脉通路，常规检测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)呼吸频率(RR)。患者在清醒状态下，头保持仰卧自然状态，并以2%利多卡因和1%麻黄碱混合液滴鼻，以收缩鼻黏膜血管、扩大鼻道和表面麻醉鼻腔及咽喉部，再以環甲膜穿刺向气管内迅速注入2%利多卡因2ml，并嘱患者咳嗽，使局麻药尽可能分布到气管、喉黏膜和咽喉壁。在气管插管时，先给以面罩吸氧，防止插管过程中出现缺氧，并记录BP、HR、SpO2及插管时间，将气管导管和纤维支气管镜表面涂上石蜡油或2%利多卡因凝胶，将气管导管套在纤维支气管镜上端，边进镜子边观察气道情况，待纤维支气管镜插入声门下后，固定镜子，将气管导管顺着纤维支气管镜轻柔插入气管内，并通过纤维支气管镜调整气管导管于最佳位置，气囊充气，固定导管，接麻醉机，并根据具体患者的生命体征静脉诱导麻醉。
结果
25例患者均在清醒状态下采用表面麻醉经鼻气管插管1次成功，5例由于患者不能耐受清醒状态下气管插管，放弃清醒插管，改用保留自主呼吸静脉快速诱导麻醉下插管1次成功，全部插管时间均在30秒～3分钟内完成，平均1分钟。
在经鼻纤维支气管镜插管过程中，全部30例患者均有不同程度的血压升高，心率增快，血压升高至>140/90mmHg23例，最高≤180/110mmHg，心率增至>120次/分25例，最高≤160次/分，以上不良反应均在麻醉诱导后10分钟自动消失，恢复至麻醉前水平。SpO2降至90%以下仅3例，均在吸氧后升到插管前水平。术后访视患者未见明显咽喉痛和声嘶情况。
讨论
随着现代交通工具的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面骨折损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道的入口，颌面部骨折或软组织损伤后可影响病人的张口度，同时还有可能造成颈椎损伤，给麻醉诱导后气管插管操作带来困难。口腔颌面部骨折又有张口度困难的患者，若将气管导管直接经鼻盲探气管插管1次成功率仅39%［1］，且容易造成鼻黏膜损伤。随着纤维支气管镜的发展和广泛应用以及术者技术的日益成熟，在纤维支气管镜引导下气管插管已是解决这类患者困难气管插管的重要途径。从本组30例病例体会，纤维支气管镜气管插管，具有明显的优点：①直视下操作视野清晰、灵活、安全，且病人头颈部可以保持自然状态，尤其对牙关紧闭张口度差、颈短肥胖、小下颌、头颈部外伤或活动度差等患者应用有独到之处。对困难气管插管患者成功率高又能缩短气管插管时间，减少困难气管插管并发症发生率。②术者边进镜，边观察气道情况，增强麻醉医师评估呼吸道和处理困难气管插管能力，特别对气管导管位置的固定和插管前后气道分泌物清除更具优势。
在纤维支气管镜引导气管插管的过程中，纤维支气管镜的前端插入气管的位置应固定在气管的中段，送管时太浅气管导管可能滑入食道或损伤声门，太深气管导管可能插入一侧支气管。在清醒插管时，除进行必要的心电图、血压、心率和SpO2监测外，表面麻醉必须充分，否则在插管时患者出现强烈反应，一旦出现，要及时处理，防止并发症的发生。近来有研究发现，将气管导管插入气管内是整个气管插管操作过程中最强烈的刺激，并且可能是导致气管插管心血管系统应激反应的主要原因 ［2，3］。只有预先应用局部麻醉药处理气管或应用一定剂量的麻醉性镇痛药减弱气管的敏感性，才能有效减轻气管插管的心血管系统应激反应［4］。
本研究中，30例患者均能够在纤维支气管镜引导下，顺利完成困难气管插管，虽血压、心率均有不同程度的升高，但均在允许范围内，且时间较短，损伤较轻，为处理困难气道赢得了时间，因此，纤维支气管镜是处理困难气管插管的一种关键技术。
口腔颌面部骨折的患者，常存在解剖异常，而气管插管失败的重要原因是患者气管插管路径存在明显的解剖学异常。纤维支气管镜在直视下对气管插管路径进行可靠评估，在插管时，随时调整方向
和深度，操作简单、迅速、损伤小，减轻了患者痛苦，且减少了插管并发症，为临床困难气管插管提供了一种可靠的方法。
参考文献
1 朱艳红,吴颂东.经鼻气管插管在ICU的应用［J］.中国危重病急救医学,2001,13(1):658.
2 Shribman AJ,Smith G,Achola KJ.Cardiovascular and catecholamine responses to laryngoscopy with and without tracheal intubation.Br J Anaesth,1987,59(3):295-299.
3 Choyce A,Avidan MS,Harvey A,et al.The cardiovascularresponses to insertion of the intubating laryngeal mask airway.Anaesthesia,2002,57(4):330-333.
4 张国华,薛富善,李成文,等.GlideScope视频喉镜与光导纤维支气管镜经口气管插管对血流动力学影响的比较［J］.中国医学科学院学报,2006,28(3):406-409.