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摘 要 目的:经外周静脉穿刺置管为肿瘤患者提供中长期的静脉输液治疗,利于保护静脉。方法:对132例肿瘤患者进行外周静脉穿刺PICC置管,并进行院内及院外护理。结果:穿刺成功率高,省时省力,无严重并发症。结论:术前精心准备,术后精心护理,无护理并发症的发生。
关键词 外周静脉穿刺中心静脉置管;肿瘤患者;护理
临床传统的静脉给药途径为反复浅静脉穿刺,常因药物浓度高、滴速快及一日多次穿刺而对静脉造成不同程度的损伤。三向瓣膜式经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是一种放射显影硅胶材料制成的导管,安全可靠、耐高渗、并发症少,一次置管成功率高,为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道[1]。与其他深静脉穿刺相比具有操作简单、留置时间长、置管对生活基本无影响,维护方便安全,可以带管回家[2],符合了肿瘤患者长期化疗的需要,且肿瘤患者在长达1年多的化疗过程中,由于生活及经济上的不便,也不可能选择长期住院治疗,PICC满足了肿瘤患者的这一特殊需求。
在2007.6至2009.6,笔者成功利用PICC进行了132例化疗,避免了药物对静脉及皮肤的损伤,在临床上广泛推广应用,操作方便、不受年龄、病种限制。现将PICC在临床肿瘤化疗方面的应用及护理总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
2007.6至2009.6,襄樊市中心医院肿瘤科对132例患者行PICC操作术,均为肿瘤化疗者。男76例,女56例。年龄19～83岁,平均54.5岁。头颈部肿瘤15例、胰头癌5例、淋巴瘤8例、胃癌22例、宫颈癌4例、肺癌7例、结、直肠癌21例、肝癌8例、乳腺癌42例。本组患者均选择上肢静脉(贵要静脉或肘正中静脉),保留时间3～248d,平均62d。使用美国BD公司穿刺包,本组患者均使用4Fr单腔静脉导管。
1.2PICC置管
1.2.1术前准备
①作好患者心理护理,使其了解操作目的过程及操作后的注意事项及可能出现的并发症,使患者有心理准备,并签置管同意书。②协助患者摆好位体,并选择合适的血管及导管。③测量静脉的长度。④准备用物。
1.2.2穿刺置管的方法
①静脉首选贵要静脉,其次是肘正中静脉。②建立无菌区,消毒,铺治疗巾,严格无菌技术操作。③穿刺静脉,确定针全部进入血管后固定针头并保持针的位置。④左手固定针头,右手向内送PICC导管,徐徐送管至预定长度。⑤抽吸至回血,用20ml生理盐水脉冲式冲管。⑥修剪导管长度,连接专用固定器及输液系统,再次生理盐水20ml脉冲导管,接肝素帽,3M敷贴固定。⑦X线拍片定位检查。
1.3置管中异常情况及处理方法
1.3.1送管困难
在送管过程中有阻力,导管皱起或弯曲。常见的原因:血管细、静脉瓣多、血管硬化、痉挛及导管体位不当等原因。预防与处理措施:①出现送管困难时,可暂停片刻再送管;②通过调整体位来解决送管困难问题;③边推注生理盐水边送管[3],必要时辅助热敷。
1.3.2导管异位
在置管过程中患者有不适感,导管可有弯曲、打折、无法抽到回血。常见的原因:血管变异,患者体位不当,导管测量有误差。预防与处理措施:①摆好体位后再穿刺;尽量避免头静脉穿刺;②操作前准确测量置管长度;③停留片刻,观察几分钟,有时导管可通过自然重力下降,必要时经过X线定位确认,重新调整位置。
1.3.3导丝拔除困难
拔管时有阻力感,导丝不易拔出。常见的原因:强行送管或送管力量太猛而致导管扭曲,导管在生理角度处。预防与处理措施:①出现导丝拔出困难时不得强行拔管,如遇阻力暂停1～2min后,再轻轻拔出;②穿刺前嘱咐患者要保持穿刺时的体位不变;③穿刺前用生理盐水冲管,保持导管润滑。
1.4结果
1次穿刺成功126例,2次成功6例,不成功2例。成功率98.17%。保留时间最长248d,最短3d,平均62d。发生静脉炎2例,肿胀、疼痛8例,堵管2例。
2护理
2.1心理护理
肿瘤患者大多数悲观焦虑,对穿刺有担忧,置管前向患者说明行PICC的目的、必要性、置管过程及时间及置管后的注意事项,充分评估患者承受能力,消除紧张情绪,积极配合。
2.2导管的护理
2.2.1导管阻塞
导管阻塞随置管时间延长而增加,同时与患者血粘度有关。发生阻塞时检查导管是否关闭,是否折曲移动、松脱,每次静脉输液后要正确封管,输液后,用10ml注射器抽取10ml生理盐水脉冲式冲管。本组2例阻塞,1例经注射器回抽血,肝素盐水缓慢冲洗,直至通畅,1例严重阻塞拔管。
2.2.2导管脱出异位
导管放置过浅,固定不牢固,剧烈活动受压易引起导管脱出,护士要加强责任心,穿刺后要牢固固定好导管,更换敷料时,左手固定导管,右手将粘膜向上撕,以免更换敷料时导管拔出。置管常见的异位是导管进入颈静脉,穿刺置管时,患者头转向一侧,下颌尽量贴近肩部,可避免导管进入颈静脉。
2.2.3冲管方法
每日治疗结束后用10ml生理盐水冲管或输血液制品后,用生理盐水脉冲式方法冲管,勿用暴力冲管。每个阶段疗程结束,每周输入50ml生理盐水达到冲管目的,正压封管,定期冲管和定期更换正压肝素帽是预防导管阻塞关键所在。
2.2.4穿刺处皮肤的护理
导管植入第1个24h后更换无菌透明膜,以后每周换敷料1次。更换敷料时,常选用碘伏消毒,用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒,范围15～20cm,共消毒3遍。以防止细菌经皮下隧道逆行入血。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关,故不主张用抗生素膏。
2.3并发症的护理
2.3.1静脉炎
导管在血管内异物刺激易造成无菌静脉炎,加之患者紧张所致,使血管收缩、痉挛易造成静脉炎[4],出现沿静脉走行发红、肿胀、疼痛。处理:抬高患肢,日间用33%硫酸镁湿热敷30min,2次/d。夜间涂喜疗妥。本组2例经上述治疗,炎症减轻、好转。如果炎症未见好转,并半有发热,应考虑拔管。
2.3.1肿胀疼痛
与异物刺激和精神紧张,肌肉处于紧张收缩状态有关[5]。通过心理手段缓解患者疼痛,分散注意力,湿热敷。本组12例疼痛患者,5～7d症状缓解。
2.4出院带管者的指导
化疗结束后7～15天为病人的骨髓抑制期,如果此时病人带管出院应向其做好预防感染的宣教工作,,注意个人卫生,避免去人多的公共场所,防止交叉感染。同时由于导管的存在,也成为一细菌感染的门户,故导管周围的皮肤更应保持清洁、卫生。
用书面介绍法对换药时间及封管方法做具体的描述。PICC换药及封管的注意点为:正常情况下每周换药两次,常规用碘伏消毒管口周围皮肤,如敷贴的外边翻起及出汗、敷贴下有水汽时应及时换药,换药后用生理盐水20ml脉冲式封管,不同规格的导管结构不同,但圆盘与导管连接处、连接翼与导管连接处、肝素帽或来福接头与导管连接处均为易损部位。换药动作轻柔,连接上述装置时勿用暴力,导管打弯处避免锐角,防止反复折叠导管,发现有堵管时及时负压溶栓,切勿用力推入血管,防止栓子脱落,导致重要脏器栓塞。必要时将PICC导管的说明书及详细资料交病人一起带回。
指导PICC带管出院者,带管侧手臂避免提取重物,避免大幅度运动,必要时用另一手按压管口处,避免肘部频繁屈曲运动。用一弹性棉袜口固定导管上下5cm,可有效的起到防止抓脱导管的作用,穿袖口宽大的棉质服装,可做适当的手指及腕部运动,如有肿胀时可进行湿热敷,有特殊情况时应及时返院就诊。
3小结
由于PICC采用的是高级硅胶材料,导管柔软,相容性佳,最长可留置1年。PICC具有置管迅速、方便、有利于操作,成功率高,创伤小,感染率低,无插管相关的可威胁生命的并发症,减少患者重复静脉穿刺的痛苦,减少化疗药物对血管的刺激,减少药物外渗引起的局部坏死,为患者开辟一条方便安全有效的通道,解除医患双方后顾之忧。PICC穿刺前选择合适的血管,穿刺部位有感染或破损,乳腺癌术后患侧臂的血管,有外伤史的血管一般不适合PICC置管。PICC缺点:管细、途径长不适用快速急救,价格较高。严格按脉冲式正压冲管,防止阻塞非常重要,严格无菌操作技术,防止导管感染是保证治疗质量的关键。
参考文献
[1] 楼晓芳、高剑虹、朱海虹 等.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防.中华护理杂志,2004,39(8):621.
[2] 颜琬华、王凤.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管术的应用与护理.中华现代护理杂志,2004,11(4).
[3] 王世英、 王小军.深静脉插管在危重病救治中的理.护士进修杂志,1998,3(7):51.
[4] 崔昱.280例外周静脉置管及护理.实用护理杂志,2001,17(5):36.
[5] 李健鸿、关小玲、罗飞燕. 肿瘤患者使用PICC临床应用体会.现代肿瘤医学,2006,14(1):127.
关键词 外周静脉穿刺中心静脉置管;肿瘤患者;护理
临床传统的静脉给药途径为反复浅静脉穿刺,常因药物浓度高、滴速快及一日多次穿刺而对静脉造成不同程度的损伤。三向瓣膜式经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是一种放射显影硅胶材料制成的导管,安全可靠、耐高渗、并发症少,一次置管成功率高,为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道[1]。与其他深静脉穿刺相比具有操作简单、留置时间长、置管对生活基本无影响,维护方便安全,可以带管回家[2],符合了肿瘤患者长期化疗的需要,且肿瘤患者在长达1年多的化疗过程中,由于生活及经济上的不便,也不可能选择长期住院治疗,PICC满足了肿瘤患者的这一特殊需求。
在2007.6至2009.6,笔者成功利用PICC进行了132例化疗,避免了药物对静脉及皮肤的损伤,在临床上广泛推广应用,操作方便、不受年龄、病种限制。现将PICC在临床肿瘤化疗方面的应用及护理总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
2007.6至2009.6,襄樊市中心医院肿瘤科对132例患者行PICC操作术,均为肿瘤化疗者。男76例,女56例。年龄19～83岁,平均54.5岁。头颈部肿瘤15例、胰头癌5例、淋巴瘤8例、胃癌22例、宫颈癌4例、肺癌7例、结、直肠癌21例、肝癌8例、乳腺癌42例。本组患者均选择上肢静脉(贵要静脉或肘正中静脉),保留时间3～248d,平均62d。使用美国BD公司穿刺包,本组患者均使用4Fr单腔静脉导管。
1.2PICC置管
1.2.1术前准备
①作好患者心理护理,使其了解操作目的过程及操作后的注意事项及可能出现的并发症,使患者有心理准备,并签置管同意书。②协助患者摆好位体,并选择合适的血管及导管。③测量静脉的长度。④准备用物。
1.2.2穿刺置管的方法
①静脉首选贵要静脉,其次是肘正中静脉。②建立无菌区,消毒,铺治疗巾,严格无菌技术操作。③穿刺静脉,确定针全部进入血管后固定针头并保持针的位置。④左手固定针头,右手向内送PICC导管,徐徐送管至预定长度。⑤抽吸至回血,用20ml生理盐水脉冲式冲管。⑥修剪导管长度,连接专用固定器及输液系统,再次生理盐水20ml脉冲导管,接肝素帽,3M敷贴固定。⑦X线拍片定位检查。
1.3置管中异常情况及处理方法
1.3.1送管困难
在送管过程中有阻力,导管皱起或弯曲。常见的原因:血管细、静脉瓣多、血管硬化、痉挛及导管体位不当等原因。预防与处理措施:①出现送管困难时,可暂停片刻再送管;②通过调整体位来解决送管困难问题;③边推注生理盐水边送管[3],必要时辅助热敷。
1.3.2导管异位
在置管过程中患者有不适感,导管可有弯曲、打折、无法抽到回血。常见的原因:血管变异,患者体位不当,导管测量有误差。预防与处理措施:①摆好体位后再穿刺;尽量避免头静脉穿刺;②操作前准确测量置管长度;③停留片刻,观察几分钟,有时导管可通过自然重力下降,必要时经过X线定位确认,重新调整位置。
1.3.3导丝拔除困难
拔管时有阻力感,导丝不易拔出。常见的原因:强行送管或送管力量太猛而致导管扭曲,导管在生理角度处。预防与处理措施:①出现导丝拔出困难时不得强行拔管,如遇阻力暂停1～2min后,再轻轻拔出;②穿刺前嘱咐患者要保持穿刺时的体位不变;③穿刺前用生理盐水冲管,保持导管润滑。
1.4结果
1次穿刺成功126例,2次成功6例,不成功2例。成功率98.17%。保留时间最长248d,最短3d,平均62d。发生静脉炎2例,肿胀、疼痛8例,堵管2例。
2护理
2.1心理护理
肿瘤患者大多数悲观焦虑,对穿刺有担忧,置管前向患者说明行PICC的目的、必要性、置管过程及时间及置管后的注意事项,充分评估患者承受能力,消除紧张情绪,积极配合。
2.2导管的护理
2.2.1导管阻塞
导管阻塞随置管时间延长而增加,同时与患者血粘度有关。发生阻塞时检查导管是否关闭,是否折曲移动、松脱,每次静脉输液后要正确封管,输液后,用10ml注射器抽取10ml生理盐水脉冲式冲管。本组2例阻塞,1例经注射器回抽血,肝素盐水缓慢冲洗,直至通畅,1例严重阻塞拔管。
2.2.2导管脱出异位
导管放置过浅,固定不牢固,剧烈活动受压易引起导管脱出,护士要加强责任心,穿刺后要牢固固定好导管,更换敷料时,左手固定导管,右手将粘膜向上撕,以免更换敷料时导管拔出。置管常见的异位是导管进入颈静脉,穿刺置管时,患者头转向一侧,下颌尽量贴近肩部,可避免导管进入颈静脉。
2.2.3冲管方法
每日治疗结束后用10ml生理盐水冲管或输血液制品后,用生理盐水脉冲式方法冲管,勿用暴力冲管。每个阶段疗程结束,每周输入50ml生理盐水达到冲管目的,正压封管,定期冲管和定期更换正压肝素帽是预防导管阻塞关键所在。
2.2.4穿刺处皮肤的护理
导管植入第1个24h后更换无菌透明膜,以后每周换敷料1次。更换敷料时,常选用碘伏消毒,用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒,范围15～20cm,共消毒3遍。以防止细菌经皮下隧道逆行入血。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关,故不主张用抗生素膏。
2.3并发症的护理
2.3.1静脉炎
导管在血管内异物刺激易造成无菌静脉炎,加之患者紧张所致,使血管收缩、痉挛易造成静脉炎[4],出现沿静脉走行发红、肿胀、疼痛。处理:抬高患肢,日间用33%硫酸镁湿热敷30min,2次/d。夜间涂喜疗妥。本组2例经上述治疗,炎症减轻、好转。如果炎症未见好转,并半有发热,应考虑拔管。
2.3.1肿胀疼痛
与异物刺激和精神紧张,肌肉处于紧张收缩状态有关[5]。通过心理手段缓解患者疼痛,分散注意力,湿热敷。本组12例疼痛患者,5～7d症状缓解。
2.4出院带管者的指导
化疗结束后7～15天为病人的骨髓抑制期,如果此时病人带管出院应向其做好预防感染的宣教工作,,注意个人卫生,避免去人多的公共场所,防止交叉感染。同时由于导管的存在,也成为一细菌感染的门户,故导管周围的皮肤更应保持清洁、卫生。
用书面介绍法对换药时间及封管方法做具体的描述。PICC换药及封管的注意点为:正常情况下每周换药两次,常规用碘伏消毒管口周围皮肤,如敷贴的外边翻起及出汗、敷贴下有水汽时应及时换药,换药后用生理盐水20ml脉冲式封管,不同规格的导管结构不同,但圆盘与导管连接处、连接翼与导管连接处、肝素帽或来福接头与导管连接处均为易损部位。换药动作轻柔,连接上述装置时勿用暴力,导管打弯处避免锐角,防止反复折叠导管,发现有堵管时及时负压溶栓,切勿用力推入血管,防止栓子脱落,导致重要脏器栓塞。必要时将PICC导管的说明书及详细资料交病人一起带回。
指导PICC带管出院者,带管侧手臂避免提取重物,避免大幅度运动,必要时用另一手按压管口处,避免肘部频繁屈曲运动。用一弹性棉袜口固定导管上下5cm,可有效的起到防止抓脱导管的作用,穿袖口宽大的棉质服装,可做适当的手指及腕部运动,如有肿胀时可进行湿热敷,有特殊情况时应及时返院就诊。
3小结
由于PICC采用的是高级硅胶材料,导管柔软,相容性佳,最长可留置1年。PICC具有置管迅速、方便、有利于操作,成功率高,创伤小,感染率低,无插管相关的可威胁生命的并发症,减少患者重复静脉穿刺的痛苦,减少化疗药物对血管的刺激,减少药物外渗引起的局部坏死,为患者开辟一条方便安全有效的通道,解除医患双方后顾之忧。PICC穿刺前选择合适的血管,穿刺部位有感染或破损,乳腺癌术后患侧臂的血管,有外伤史的血管一般不适合PICC置管。PICC缺点:管细、途径长不适用快速急救,价格较高。严格按脉冲式正压冲管,防止阻塞非常重要,严格无菌操作技术,防止导管感染是保证治疗质量的关键。
参考文献
[1] 楼晓芳、高剑虹、朱海虹 等.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防.中华护理杂志,2004,39(8):621.
[2] 颜琬华、王凤.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管术的应用与护理.中华现代护理杂志,2004,11(4).
[3] 王世英、 王小军.深静脉插管在危重病救治中的理.护士进修杂志,1998,3(7):51.
[4] 崔昱.280例外周静脉置管及护理.实用护理杂志,2001,17(5):36.
[5] 李健鸿、关小玲、罗飞燕. 肿瘤患者使用PICC临床应用体会.现代肿瘤医学,2006,14(1):127.