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【摘 要】 子宫内膜射頻消融术是利用高频的交流电磁波，通过治疗电极导入子宫内膜组织而产生生物热效应，使子宫内膜功能层和基底层发生凝固、变性、坏死和脱落而达到子宫性闭经。2009年 8至 2014 年 10月我院应用 B 超引导下射频消融子宫内膜治疗异常子宫出血患者 200例，代替传统药物治疗和子宫切除术，疗效满意，现报道如下。
【关键词】 射频消融子宫内膜 异常子宫出血
1 资料与方法
经门诊确诊为异常子宫出血患者200例，经药物及刮宫治疗无效，自愿接受子宫内膜消融术，均无生育要求，行血常规、凝血功能、肝肾功能、盆腔B超、宫腔镜检查、心电图等检查无明显异常。年龄40～52岁，平均46岁；病程0.5～8年；月经过多86例，经期延长72例，经间期出血例20，不规则流血例22例，79例患者均有贫血，Hb平均90g/L（50～100g/L）；均有诊刮史，盆腔B提示 98例子宫内膜回声不均；200例诊刮病检结果：子宫内膜单纯性增生101例，增殖期子宫内膜79例，分泌期子宫内膜15例，增生性子宫内膜伴分泌反应欠佳5例。
2 手术过程
本研究病例術前常规行宫腔镜检查+诊断性刮宫术。手术一般选择月经干净后3～7天进行，如出血不止者可随时进行。贫血严重者行纠正治疗后使Hb>80g/L再行子宫内膜射频消融术。术前禁食水6小时。术前30分钟给予预防性抗生素治疗。手术器械使用半边天医疗技术发展有限公司的妇科射频治疗仪1套，型号：BBT-RF-C； B超机1台，麻醉机1台。患者取截石位，将电极板置腰骶部，功率预置为30～40W。采用丙泊酚及瑞芬太尼静脉复合麻醉，常规消毒外阴阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈后，适度充盈膀胱，观察子宫位置、形态及子宫内膜厚度，在B超监测下用探针探宫腔深度，子宫内膜较厚者，术前可再行诊刮，使子宫内膜变薄，利于消融。然后将内膜刮凝刀旋按于手柄上，缓慢送入宫底后按下开关，自后壁开始由宫底移至宫颈内口处停止，按顺时针方向在宫腔内前、后、左、右、宫角各个方向依次缓慢均匀凝刮宫腔壁2周，每次移动速度以峰鸣器每响3次移动1cm为宜，注意两侧宫角及宫颈内口上方的子宫内膜尽量全部消除掉，在B超荧屏观察子宫内膜层的变化，显示子宫内膜层渐变白，宫腔出现强回声气化光带并逐渐增宽，术后内膜厚度以1.0～1.2cm为宜，缓慢取出刮凝刀。如要求术后无月经，可通过增加治疗深度，达到目的。治疗后B超纵切观察宫腔有一条宽7～12mm，横切呈唇形的强回声气化光带，厚薄均匀，不间断，宫腔缩小，子宫壁变硬。
3 观察记录患者术中、术后情况
疼痛情况：按疼痛及其程度分为：①无反应：治疗过程中无不适感；②轻度腰腹痛：下腹或肛门坠痛感；③中度腰腹痛：下腹疼痛可忍；④重度腰腹痛：下腹疼痛难忍伴有恶心、呕吐等不适。阴道排液、流血情况，包括开始时间，持续时间等。
4 常见并发症及预防
并发症：①术中、术后大出血；②术后恶心，呕吐；发热、严重感染；③子宫积血、子宫穿孔、宫颈粘连；④膀胱炎、临近脏器损伤。
预防：术前需排除禁忌症如子宫内膜炎，急性盆腔炎，排除器质性子宫病变，如子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤，子宫纵膈等。术前30分钟给予抗生素预防宫腔感染、粘连、积血，应严格无菌操作，另外手术一定要在 B 超监测下进行，速度均匀，刮凝刀靠近宫颈内口处时停止凝刮，注意不要灼伤宫颈内口，防止宫颈粘及子宫穿孔的发生。[1]
5 术后观察随访
术后观察患者腹痛及阴道流血情况，腹痛难忍着可给予口服布洛芬0.3g对症处理。术后给予预防性抗感染1-3天。术后第2天复查血常规，并给予口服米非司酮片12.5mg，1次/隔日，连续服用3个月，以帮助子宫内膜萎缩。术后保持外阴清洁，禁性生活及盆浴2个月，术后随访1、3、6、24个月。了解月经及腹痛、阴道流血情况，四维彩超检查盆腔及子宫内膜情况。
6 疗效判定标准
有效：子宫内膜消融术后至少3个月，随访时出现闭经、点滴状月经或经量显著减少者。无效：治疗后阴道不规则流血仍较多或较治疗前无改变、持续出现阴道不规则出血甚至贫血者。
7 结果
本组200例治疗过程顺利，治疗时间平均13分钟，术中下腹稍胀痛6例，术后20例感恶心、呕吐、头晕，约2～6小时消失，考虑与麻醉药用量有关。麻药消失后，80.7%均有不同程度的腰骶痛或下腹胀痛，术后24小时内消失。术后2周内轻度腹痛5例，术后3天发热2例，38.0℃持续2天，考虑属术后组织吸收热，经应用抗生素及对症治疗后症状控制；术后阴道排液时间平均2周（1～4周），术后阴道血性分泌物持续平均7天（4～12天）。子宫内膜消融术后12个月随访时，按治疗有效定义评估，术后无月经151例，75.5%，点滴状月经42例，21%，少量月经7例，3.5%，总有效率96.5%（193/200）。阴超子宫内膜厚度平均3mm（2～8mm）。术后随访远期并发宫腔积血5.7%（5/87）。其中术后3个月、6个月时出现宫腔积血各2例，术后12个月1例。
8 讨论
国际妇产科联合会（FIGO） 将异常子宫出血定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。FIGO 将异常子宫出血分为两大类 9 个类型，两大类分别为“与子宫结构异常相关的出血”““与子宫结构异常无关的出血”，异常子宫出血是一种可由多种原因导致的育龄期妇女常见疾病。结构异常有关的出血（如息肉、肌瘤、子宫内膜异位症）可能需要手术治疗。大多数非结构异常原因导致的异常子宫出血药物治疗可有效控制。但对于药物治疗无效时，传统治疗手段如宫腔镜电切术、热球、热水、新型激光、微波子宫内膜祛除术以及冷冻子宫内膜消融术等，均能缓解症状，但仍存在着治愈率较低，操作复杂、难度大、并发症多等缺点，无突破性进展。部分患者迫不得已行子宫切除术，而射频子宫内膜消融术恰巧弥补了以上不足，在手术成功率、闭经率和病人满意率方面均具有优势。子宫内膜消融术常为生育后患者首选，因为这种手术方法恢复较快，避免大型手术。由于子宫内膜坏死，常见的副作用为阴道溢液。子宫内膜消融术后的患者常立即出血减少；但是有些顽固性出血患者仍然需要子宫切除。子宫内膜射频消融术是近几年来应用于妇产科的一种微创手术，射频属于一种高频电磁波，对组织具有生物热效应，治疗时将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位，其生物高热效应能使局部温度升高，以实现止血、凝固组织、变性坏死从而达到治疗作用。[2]自凝刀射频消融术是在 B 超引导下用刮匙刮去内膜功能层的同时，将射频消融电磁波准确地介入到子宫内膜，使基底层和浅肌层（3～5mm）组织变性坏死，溶解和脱落，最后创面被纤维组织所修复，达到减少和制止子宫出血的目的。[3]射频内膜消融适应证：主要适应于非结构异常且生育后患者，如围绝经期出血，特别是月经量多、经期延长及伴有贫血，还适用于子宫内膜小息肉、轻度子宫腺肌病、子宫肥大等造成的异常子宫出血。 射频内膜消融的安全性：射频治疗对靶组织定位损伤的同时对周围正常组织影响很小。B超监测治疗后的子宫内膜所形成的强回声带边界清，无向肌层放射之征象。子宫内膜消融时子宫表面和膀胱反折腹膜、直肠窝的温度无明显变化[4]。子宫血流的自我调节，散热作用使得手术过程中子宫温度不致过度升高，从而增加了手术的安全性[5]。本组病例无1例热损伤。另外射频治疗后主要性激素无明显改變，说明此方法不影响内分泌功能[6]。
米非司酮的作用机制 米非司酮主要在受体水平拮抗孕酮作用，可通过直接和（ 或） 间接作用于下丘脑-垂体系统，导致促性腺激素分泌减少，对卵巢的直接和（ 或） 间接作用也负性影响卵泡发育，使排卵延迟，结合其诱导黄体溶解作用，使得体内孕激素和雌激素水平下降，诱发一种无周期性的激素模式。对下丘脑 - 垂体系统的抑制作用，阻碍 FSH、LH 的释放，从而达到影响子宫内膜增生的目的。射频消融术后配合口服米非司酮提高了临床疗效。
综上所述，射频子宫内膜消融术是一种安全有效的微创新技术，操作简单，并发症少，安全微创，既保留了子宫，又解决了子宫异常出血问题，与其它治疗方法比较有不可替代的优势，术后联合米非司酮治疗。不失为治疗异常子宫出血的最佳方法，值得临床大力推广。
参考文献
[1]杜迎春，梁国芳，孟丽娇. 射频消融术治疗功能性子宫出血 50 例[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（ 8） ：960 -961.
[2]张咏梅.射频消融术治疗功能性子宫出血的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2010，4（8）：4-5。
[3]王小红，王军青，王志君，等.射频消融子宫内膜治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床研究[J].东南国防医药，2012，14（1）：64-65.
[4]邱学华，赵巧.子宫内膜消融术治疗功能性子宫出血34例[J].第四军医大学学报，1999，20（10）：865-867.
[5]董晓瑜，王春兰.微波子宫内膜祛除术的安全性及其相关因素研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（3）：208.
[6]何辟双，顾立芳.B超引导下射频消融治疗功能失调性子宫出血54例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：451.
作者简介：吕秀花，妇科主治医师，主要从事妇科常见病多发病研究
通讯作者：张潇，妇科主治医师
【关键词】 射频消融子宫内膜 异常子宫出血
1 资料与方法
经门诊确诊为异常子宫出血患者200例，经药物及刮宫治疗无效，自愿接受子宫内膜消融术，均无生育要求，行血常规、凝血功能、肝肾功能、盆腔B超、宫腔镜检查、心电图等检查无明显异常。年龄40～52岁，平均46岁；病程0.5～8年；月经过多86例，经期延长72例，经间期出血例20，不规则流血例22例，79例患者均有贫血，Hb平均90g/L（50～100g/L）；均有诊刮史，盆腔B提示 98例子宫内膜回声不均；200例诊刮病检结果：子宫内膜单纯性增生101例，增殖期子宫内膜79例，分泌期子宫内膜15例，增生性子宫内膜伴分泌反应欠佳5例。
2 手术过程
本研究病例術前常规行宫腔镜检查+诊断性刮宫术。手术一般选择月经干净后3～7天进行，如出血不止者可随时进行。贫血严重者行纠正治疗后使Hb>80g/L再行子宫内膜射频消融术。术前禁食水6小时。术前30分钟给予预防性抗生素治疗。手术器械使用半边天医疗技术发展有限公司的妇科射频治疗仪1套，型号：BBT-RF-C； B超机1台，麻醉机1台。患者取截石位，将电极板置腰骶部，功率预置为30～40W。采用丙泊酚及瑞芬太尼静脉复合麻醉，常规消毒外阴阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈后，适度充盈膀胱，观察子宫位置、形态及子宫内膜厚度，在B超监测下用探针探宫腔深度，子宫内膜较厚者，术前可再行诊刮，使子宫内膜变薄，利于消融。然后将内膜刮凝刀旋按于手柄上，缓慢送入宫底后按下开关，自后壁开始由宫底移至宫颈内口处停止，按顺时针方向在宫腔内前、后、左、右、宫角各个方向依次缓慢均匀凝刮宫腔壁2周，每次移动速度以峰鸣器每响3次移动1cm为宜，注意两侧宫角及宫颈内口上方的子宫内膜尽量全部消除掉，在B超荧屏观察子宫内膜层的变化，显示子宫内膜层渐变白，宫腔出现强回声气化光带并逐渐增宽，术后内膜厚度以1.0～1.2cm为宜，缓慢取出刮凝刀。如要求术后无月经，可通过增加治疗深度，达到目的。治疗后B超纵切观察宫腔有一条宽7～12mm，横切呈唇形的强回声气化光带，厚薄均匀，不间断，宫腔缩小，子宫壁变硬。
3 观察记录患者术中、术后情况
疼痛情况：按疼痛及其程度分为：①无反应：治疗过程中无不适感；②轻度腰腹痛：下腹或肛门坠痛感；③中度腰腹痛：下腹疼痛可忍；④重度腰腹痛：下腹疼痛难忍伴有恶心、呕吐等不适。阴道排液、流血情况，包括开始时间，持续时间等。
4 常见并发症及预防
并发症：①术中、术后大出血；②术后恶心，呕吐；发热、严重感染；③子宫积血、子宫穿孔、宫颈粘连；④膀胱炎、临近脏器损伤。
预防：术前需排除禁忌症如子宫内膜炎，急性盆腔炎，排除器质性子宫病变，如子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤，子宫纵膈等。术前30分钟给予抗生素预防宫腔感染、粘连、积血，应严格无菌操作，另外手术一定要在 B 超监测下进行，速度均匀，刮凝刀靠近宫颈内口处时停止凝刮，注意不要灼伤宫颈内口，防止宫颈粘及子宫穿孔的发生。[1]
5 术后观察随访
术后观察患者腹痛及阴道流血情况，腹痛难忍着可给予口服布洛芬0.3g对症处理。术后给予预防性抗感染1-3天。术后第2天复查血常规，并给予口服米非司酮片12.5mg，1次/隔日，连续服用3个月，以帮助子宫内膜萎缩。术后保持外阴清洁，禁性生活及盆浴2个月，术后随访1、3、6、24个月。了解月经及腹痛、阴道流血情况，四维彩超检查盆腔及子宫内膜情况。
6 疗效判定标准
有效：子宫内膜消融术后至少3个月，随访时出现闭经、点滴状月经或经量显著减少者。无效：治疗后阴道不规则流血仍较多或较治疗前无改变、持续出现阴道不规则出血甚至贫血者。
7 结果
本组200例治疗过程顺利，治疗时间平均13分钟，术中下腹稍胀痛6例，术后20例感恶心、呕吐、头晕，约2～6小时消失，考虑与麻醉药用量有关。麻药消失后，80.7%均有不同程度的腰骶痛或下腹胀痛，术后24小时内消失。术后2周内轻度腹痛5例，术后3天发热2例，38.0℃持续2天，考虑属术后组织吸收热，经应用抗生素及对症治疗后症状控制；术后阴道排液时间平均2周（1～4周），术后阴道血性分泌物持续平均7天（4～12天）。子宫内膜消融术后12个月随访时，按治疗有效定义评估，术后无月经151例，75.5%，点滴状月经42例，21%，少量月经7例，3.5%，总有效率96.5%（193/200）。阴超子宫内膜厚度平均3mm（2～8mm）。术后随访远期并发宫腔积血5.7%（5/87）。其中术后3个月、6个月时出现宫腔积血各2例，术后12个月1例。
8 讨论
国际妇产科联合会（FIGO） 将异常子宫出血定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。FIGO 将异常子宫出血分为两大类 9 个类型，两大类分别为“与子宫结构异常相关的出血”““与子宫结构异常无关的出血”，异常子宫出血是一种可由多种原因导致的育龄期妇女常见疾病。结构异常有关的出血（如息肉、肌瘤、子宫内膜异位症）可能需要手术治疗。大多数非结构异常原因导致的异常子宫出血药物治疗可有效控制。但对于药物治疗无效时，传统治疗手段如宫腔镜电切术、热球、热水、新型激光、微波子宫内膜祛除术以及冷冻子宫内膜消融术等，均能缓解症状，但仍存在着治愈率较低，操作复杂、难度大、并发症多等缺点，无突破性进展。部分患者迫不得已行子宫切除术，而射频子宫内膜消融术恰巧弥补了以上不足，在手术成功率、闭经率和病人满意率方面均具有优势。子宫内膜消融术常为生育后患者首选，因为这种手术方法恢复较快，避免大型手术。由于子宫内膜坏死，常见的副作用为阴道溢液。子宫内膜消融术后的患者常立即出血减少；但是有些顽固性出血患者仍然需要子宫切除。子宫内膜射频消融术是近几年来应用于妇产科的一种微创手术，射频属于一种高频电磁波，对组织具有生物热效应，治疗时将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位，其生物高热效应能使局部温度升高，以实现止血、凝固组织、变性坏死从而达到治疗作用。[2]自凝刀射频消融术是在 B 超引导下用刮匙刮去内膜功能层的同时，将射频消融电磁波准确地介入到子宫内膜，使基底层和浅肌层（3～5mm）组织变性坏死，溶解和脱落，最后创面被纤维组织所修复，达到减少和制止子宫出血的目的。[3]射频内膜消融适应证：主要适应于非结构异常且生育后患者，如围绝经期出血，特别是月经量多、经期延长及伴有贫血，还适用于子宫内膜小息肉、轻度子宫腺肌病、子宫肥大等造成的异常子宫出血。 射频内膜消融的安全性：射频治疗对靶组织定位损伤的同时对周围正常组织影响很小。B超监测治疗后的子宫内膜所形成的强回声带边界清，无向肌层放射之征象。子宫内膜消融时子宫表面和膀胱反折腹膜、直肠窝的温度无明显变化[4]。子宫血流的自我调节，散热作用使得手术过程中子宫温度不致过度升高，从而增加了手术的安全性[5]。本组病例无1例热损伤。另外射频治疗后主要性激素无明显改變，说明此方法不影响内分泌功能[6]。
米非司酮的作用机制 米非司酮主要在受体水平拮抗孕酮作用，可通过直接和（ 或） 间接作用于下丘脑-垂体系统，导致促性腺激素分泌减少，对卵巢的直接和（ 或） 间接作用也负性影响卵泡发育，使排卵延迟，结合其诱导黄体溶解作用，使得体内孕激素和雌激素水平下降，诱发一种无周期性的激素模式。对下丘脑 - 垂体系统的抑制作用，阻碍 FSH、LH 的释放，从而达到影响子宫内膜增生的目的。射频消融术后配合口服米非司酮提高了临床疗效。
综上所述，射频子宫内膜消融术是一种安全有效的微创新技术，操作简单，并发症少，安全微创，既保留了子宫，又解决了子宫异常出血问题，与其它治疗方法比较有不可替代的优势，术后联合米非司酮治疗。不失为治疗异常子宫出血的最佳方法，值得临床大力推广。
参考文献
[1]杜迎春，梁国芳，孟丽娇. 射频消融术治疗功能性子宫出血 50 例[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（ 8） ：960 -961.
[2]张咏梅.射频消融术治疗功能性子宫出血的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2010，4（8）：4-5。
[3]王小红，王军青，王志君，等.射频消融子宫内膜治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床研究[J].东南国防医药，2012，14（1）：64-65.
[4]邱学华，赵巧.子宫内膜消融术治疗功能性子宫出血34例[J].第四军医大学学报，1999，20（10）：865-867.
[5]董晓瑜，王春兰.微波子宫内膜祛除术的安全性及其相关因素研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（3）：208.
[6]何辟双，顾立芳.B超引导下射频消融治疗功能失调性子宫出血54例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：451.
作者简介：吕秀花，妇科主治医师，主要从事妇科常见病多发病研究
通讯作者：张潇，妇科主治医师