论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨重度烧伤植皮的围手术期护理。方法：选择12例重度烧伤患者，对其围手术期的护理进行回顾性分析。结果：术后6周的创面愈合率为（87±4）%，创面愈合时间为伤后（56±8）d。结论：用自体焦痂替代异体皮覆盖移植的方法可行，良好的护理在重度烧伤植皮救治过程中起到了关键性作用。
【关键词】重度烧伤； 微粒皮肤移植；自体焦痂；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0417—02
大面积三度烧伤的创面修复是能否挽救患者生命的关键（1），围手术期的科学护理直接影响了患者的预后，我科采用自体焦痂做覆盖物+自体微粒移植术治疗大面积深度烧伤，并对其围手术期的护理进行回顾性分析，现报告如下：
1 临床资料
本组患者中男7例，女5例。年龄18-42岁[（26±8）岁]。烧伤总面积56%-88%，平均为[（72±11）%]，其中三度烧伤面积20%-52%[（37±9.10）%]TBSA。致伤原因：火焰烧伤8例，碱烧伤2例，蒸汽烫伤2例。
2 护理
2.1入院初期护理
2.1.1迅速评估患者受伤原因，受伤程度，一般性资料。
2.1.2抗休克 为维持病人生命体征的稳定，12例病人术前均给予留置深静脉导管，快速补液抗休克治疗，保证病人平稳度过休克期，深静脉插管尽量选择皮肤完整部位穿刺，并做好导管的保护，防止滑脱、静脉血栓及导管性感染等不良后果。
2.1.3保持气道通畅 合并吸入性损伤者行气管切开术，早期给予中/高流量吸氧，根据血氧饱和度及血气分析结果及时调节氧流量。定时吸痰，Q4h雾化吸入以保持气道通畅。必要时予纤支镜诊疗。
2.1.4监测肾脏功能、生化指标等 留置导尿管，监测尿量及肾脏功能。
2.1.5做好心理疏导及疾病宣教 由于烧伤为突发事故，患者在受伤后产生恐惧、焦虑的心理应激反应，加上入住重症隔离病区无亲人陪伴，做好心理疏导及疾病宣教工作使患者对烧伤有一个初步认识并尽快适应角色。、
2.2创面护理
2.2.1做好创面保痂 评估创面情况，三度创面需切痂手术者，做好创面保痂，定时更换潮湿敷料垫，防止绿脓杆菌感染；根据南方湿热的特点，给予创面暴露，定时SD-Ag粉混悬液外涂，热风治疗，保持相对湿度在40-50%，采用翻身床及悬浮床治疗，以保持创面干燥，减少创面渗出，有效防止了创面溶痂感染，为切痂植皮术创造了良好的条件。
2.2.2观察肢体水肿情况 由于表皮缺失，大量渗液流失，患者末梢循环障碍，引起体温下降，加重休克症状；创面保温，抬高患肢15°，调节室温在30-32°C，如躯干肿胀明显影响呼吸运动、四肢肢端血运障碍应及时通知医生做切痂减张术，并做好焦痂切开后的渗血情况观察。
2.3术前准备
2.3.1做好取皮区的准备工作 头部在大面积烧伤的抢救过程中具有十分重要的意义，它是人体可以重复利用的一个良好的自体皮库。患者入院后，无论头部是否烧伤，一律给予剃头清洗，对头部烧伤较轻，伴有散在浅二度创面者，剃头同时注意将创面部位毛发剃除干净，清洗后局部用贝复济油纱覆盖，实行半暴露；对于头部为深二度烧伤患者，剃头时则有意识地将创面的坏死组织剃去一薄层；这样即使较深的二度创面，亦能在一周左右迅速愈合，为大面积烧伤病人提供了宝贵的供皮区。
2.3.2术前心理疏导 介绍手术的安全性，让患者及家属了解到切痂植皮术的重要性和必要性，讲解自体焦痂回植的优点，自体焦痂为自身组织，不易发生排异反应，也没有传播病毒的危险，且省去大笔购买异体皮的费用。使之调节好心理准备手术，必要时可在术前使用抗焦虑药物，以保证术前患者睡眠质量。
2.3.3层流病区的物品准备，患者送入手术后，检查准备设备，做好房间内湿度控制，减少早期绿脓杆菌感染的机会。
2.4术后护理
2.4.1创面观察护理 观察外层敷料渗出量、包扎松紧度及肢端末梢血运情况；焦痂与异体皮比较，质地较厚、含水量较多，术后第次日就应打开包扎并采用暴露疗法，但应制动，防止创面渗血影响微粒存活，避免部分创面受压，术后1—6周随时观察患者移植部位的焦痂情况和微粒皮存活情况，记录患者创面愈合率及创面愈合时间。
2.4.2全身护理 创面焦痂做部分切除后，应对补液量进行控制，防止过度补液对心肺功能造成损害，采用心电监护、有创血压等监测生命体征，实施有计划补液。
2.4.3营养支持、抗感染治疗 注重肠内外营养及创面营养的联合治疗，以肠内营养为主，以高蛋白、高维生素、高热量为主，少食多餐配合适量益生菌以维护肠内菌群稳定；静脉补充营养如脂肪乳剂、氨基酸等；创面营养以生长因子等促进上皮生长。根据创面细菌培养结果选择敏感抗生素治疗。
3 结果
本组患者术后6周的创面愈合率为（87±4）%，创面愈合时间为伤后（56±8）d。术后第1-2周，移植部位焦痂完整，与机体贴附紧密。术后3-4周，焦痂开始呈干痂状并逐渐与创面分离，其下自体微粒皮已生长融合成片状。第5-6周，焦痂进一步分离直至完全脱离创面，自体微粒皮融合成大片，残留少量肉芽创面。
4 讨论
自体焦痂能否保持完整不溶脱是微粒皮移植成活的关键，而受压和感染是导致溶痂的重要因素之一，在烧伤后3天—3周内，革兰阴性杆菌仍为首位[2]，革兰阴性杆菌的特点多喜潮湿，因此保持环境干燥及创面干燥，有效降低创面感染风险；自体焦痂有别于异体（异种）皮，由于焦痂缺乏弹性及柔韧性，厚度较其它覆盖物厚易较早发生溶痂，在浅筋膜内铺撒自体微粒回植后且保留部分脂肪组织，可能产生臃肿、挤压组织使肢端血运发生障碍、自体焦痂过早溶解等情况发生，对皮下可能发生的血肿也不易观察，故应在术后2-3天打开外层敷料，用热风机或红外线治疗仪烘吹或烘烤术区，使焦痂迅速脱水干燥成一干痂状，以保证其下微粒皮的生长【3】。护理要求仔细观察肢端血运，最好将病人至于悬浮床，无悬浮床亦应放于翻身床，加強翻身避免创面受压所致自体焦痂过早溶解而手术失败。自体焦痂在6周后剥脱，创面愈合。用自体焦痂做微粒皮移植术的覆盖物具有皮源广泛、使用方便、不需特殊的加工保存方法，不发生排异反应等优点，为治疗大面积烧伤提供了有益的选择。
参考文献：
[1] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学杂志， 2010，25（8），29-30
[2] 吴小芬，王天心.PICC在重度烧伤患者输液中的应用与维护[J].护士进修杂志，2011，2（19），1754-1755
[3] 傅彦.PICCO监测技术用于重度烧伤患者的护理[J].护理学杂志，2011，26（12），30-31
【关键词】重度烧伤； 微粒皮肤移植；自体焦痂；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0417—02
大面积三度烧伤的创面修复是能否挽救患者生命的关键（1），围手术期的科学护理直接影响了患者的预后，我科采用自体焦痂做覆盖物+自体微粒移植术治疗大面积深度烧伤，并对其围手术期的护理进行回顾性分析，现报告如下：
1 临床资料
本组患者中男7例，女5例。年龄18-42岁[（26±8）岁]。烧伤总面积56%-88%，平均为[（72±11）%]，其中三度烧伤面积20%-52%[（37±9.10）%]TBSA。致伤原因：火焰烧伤8例，碱烧伤2例，蒸汽烫伤2例。
2 护理
2.1入院初期护理
2.1.1迅速评估患者受伤原因，受伤程度，一般性资料。
2.1.2抗休克 为维持病人生命体征的稳定，12例病人术前均给予留置深静脉导管，快速补液抗休克治疗，保证病人平稳度过休克期，深静脉插管尽量选择皮肤完整部位穿刺，并做好导管的保护，防止滑脱、静脉血栓及导管性感染等不良后果。
2.1.3保持气道通畅 合并吸入性损伤者行气管切开术，早期给予中/高流量吸氧，根据血氧饱和度及血气分析结果及时调节氧流量。定时吸痰，Q4h雾化吸入以保持气道通畅。必要时予纤支镜诊疗。
2.1.4监测肾脏功能、生化指标等 留置导尿管，监测尿量及肾脏功能。
2.1.5做好心理疏导及疾病宣教 由于烧伤为突发事故，患者在受伤后产生恐惧、焦虑的心理应激反应，加上入住重症隔离病区无亲人陪伴，做好心理疏导及疾病宣教工作使患者对烧伤有一个初步认识并尽快适应角色。、
2.2创面护理
2.2.1做好创面保痂 评估创面情况，三度创面需切痂手术者，做好创面保痂，定时更换潮湿敷料垫，防止绿脓杆菌感染；根据南方湿热的特点，给予创面暴露，定时SD-Ag粉混悬液外涂，热风治疗，保持相对湿度在40-50%，采用翻身床及悬浮床治疗，以保持创面干燥，减少创面渗出，有效防止了创面溶痂感染，为切痂植皮术创造了良好的条件。
2.2.2观察肢体水肿情况 由于表皮缺失，大量渗液流失，患者末梢循环障碍，引起体温下降，加重休克症状；创面保温，抬高患肢15°，调节室温在30-32°C，如躯干肿胀明显影响呼吸运动、四肢肢端血运障碍应及时通知医生做切痂减张术，并做好焦痂切开后的渗血情况观察。
2.3术前准备
2.3.1做好取皮区的准备工作 头部在大面积烧伤的抢救过程中具有十分重要的意义，它是人体可以重复利用的一个良好的自体皮库。患者入院后，无论头部是否烧伤，一律给予剃头清洗，对头部烧伤较轻，伴有散在浅二度创面者，剃头同时注意将创面部位毛发剃除干净，清洗后局部用贝复济油纱覆盖，实行半暴露；对于头部为深二度烧伤患者，剃头时则有意识地将创面的坏死组织剃去一薄层；这样即使较深的二度创面，亦能在一周左右迅速愈合，为大面积烧伤病人提供了宝贵的供皮区。
2.3.2术前心理疏导 介绍手术的安全性，让患者及家属了解到切痂植皮术的重要性和必要性，讲解自体焦痂回植的优点，自体焦痂为自身组织，不易发生排异反应，也没有传播病毒的危险，且省去大笔购买异体皮的费用。使之调节好心理准备手术，必要时可在术前使用抗焦虑药物，以保证术前患者睡眠质量。
2.3.3层流病区的物品准备，患者送入手术后，检查准备设备，做好房间内湿度控制，减少早期绿脓杆菌感染的机会。
2.4术后护理
2.4.1创面观察护理 观察外层敷料渗出量、包扎松紧度及肢端末梢血运情况；焦痂与异体皮比较，质地较厚、含水量较多，术后第次日就应打开包扎并采用暴露疗法，但应制动，防止创面渗血影响微粒存活，避免部分创面受压，术后1—6周随时观察患者移植部位的焦痂情况和微粒皮存活情况，记录患者创面愈合率及创面愈合时间。
2.4.2全身护理 创面焦痂做部分切除后，应对补液量进行控制，防止过度补液对心肺功能造成损害，采用心电监护、有创血压等监测生命体征，实施有计划补液。
2.4.3营养支持、抗感染治疗 注重肠内外营养及创面营养的联合治疗，以肠内营养为主，以高蛋白、高维生素、高热量为主，少食多餐配合适量益生菌以维护肠内菌群稳定；静脉补充营养如脂肪乳剂、氨基酸等；创面营养以生长因子等促进上皮生长。根据创面细菌培养结果选择敏感抗生素治疗。
3 结果
本组患者术后6周的创面愈合率为（87±4）%，创面愈合时间为伤后（56±8）d。术后第1-2周，移植部位焦痂完整，与机体贴附紧密。术后3-4周，焦痂开始呈干痂状并逐渐与创面分离，其下自体微粒皮已生长融合成片状。第5-6周，焦痂进一步分离直至完全脱离创面，自体微粒皮融合成大片，残留少量肉芽创面。
4 讨论
自体焦痂能否保持完整不溶脱是微粒皮移植成活的关键，而受压和感染是导致溶痂的重要因素之一，在烧伤后3天—3周内，革兰阴性杆菌仍为首位[2]，革兰阴性杆菌的特点多喜潮湿，因此保持环境干燥及创面干燥，有效降低创面感染风险；自体焦痂有别于异体（异种）皮，由于焦痂缺乏弹性及柔韧性，厚度较其它覆盖物厚易较早发生溶痂，在浅筋膜内铺撒自体微粒回植后且保留部分脂肪组织，可能产生臃肿、挤压组织使肢端血运发生障碍、自体焦痂过早溶解等情况发生，对皮下可能发生的血肿也不易观察，故应在术后2-3天打开外层敷料，用热风机或红外线治疗仪烘吹或烘烤术区，使焦痂迅速脱水干燥成一干痂状，以保证其下微粒皮的生长【3】。护理要求仔细观察肢端血运，最好将病人至于悬浮床，无悬浮床亦应放于翻身床，加強翻身避免创面受压所致自体焦痂过早溶解而手术失败。自体焦痂在6周后剥脱，创面愈合。用自体焦痂做微粒皮移植术的覆盖物具有皮源广泛、使用方便、不需特殊的加工保存方法，不发生排异反应等优点，为治疗大面积烧伤提供了有益的选择。
参考文献：
[1] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学杂志， 2010，25（8），29-30
[2] 吴小芬，王天心.PICC在重度烧伤患者输液中的应用与维护[J].护士进修杂志，2011，2（19），1754-1755
[3] 傅彦.PICCO监测技术用于重度烧伤患者的护理[J].护理学杂志，2011，26（12），30-31