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摘 要：实习医生病历书写质量每况愈下，严重影响了实习生临床思维能力、语言表达能力及分析、判断问题能力的培养。笔者对上海第二军医临床医学系2005级五年制学员上交的342份外科实习病历，进行了仔细的批改，就其中的一些问题提出相应的改进措施。
关键词：实习病历 问题 改进措施
病历是疾病发生、发展、转归和治疗过程的一个系统记录。它是反应医疗质量的一面镜子，从中可看到书写者的诊疗水平、逻辑思维能力和判断能力，另一方面,病历也是维护医患双方合法权益的一个重要的法律依据。并且随着我国加入WTO，医学高校面临的国际竞争更加激烈，社会各方面对医学高校的教育质量提出了新的更高的要求。
但是近年来，临床医学教学工作质量出现一定程度的滑坡，尤其是实习医生病历书写质量每况愈下，严重影响了实习生临床思维能力、语言表达能力及分析、判断问题能力的培养，这一问题也引起高等医学教育界的广泛关注。笔者对第二军医大学临床医学系2005级五年制学员上交的342份外科实习病历，进行了仔细的批改，就其中的一些问题和相应的改进措施总结如下。
一、总体病历存在的问题和原因分析
从2008年8月25日到2008年12月14日，笔者按照统一标准共批改病历342份，分析总结出三大方面的问题。
1、书写态度问题和格式问题
目前很多医学生认为外科实习学习的主要是操作和手术，加之很多医院都实行了电子病历，复制粘贴现象泛滥，将病历书写当做一种任务，敷衍了事。出现了态度不认真，格式不正确的主观性非技术问题。342份病历中存在的首要问题主要为态度欠端正，字迹潦草，涂改频繁，错字、别字满篇，空行、空格不正确。住院病历格式不正确或不完整。格式的正确率不到50%，有些把住院病历写成了入院记录，有些或眉栏未填、或标题未写，或少签名。
2、内容问题
此项问题包括以下几条：（1）住院病历中的系统回顾、系统体检太简单，缺少病历摘要或病历摘要太简单;（2）主诉冗长，缺少部分（尤其是时间），以诊断代主诉；（3）现病史叙述混乱、颠倒、层次不清，只罗列过去的治疗或检查过程，没有必要的鉴别诊断的资料；（4）专科体检没有单列或专科体检太简单，缺少对鉴别诊断有用的阴性体征；（5）既往史缺少项目较多，缺少输血史最多，既往史和个人史的内容错位；（6）辅助检查常常没有检查时间和（或）地点；（7）初步诊断缺少日期。
二、针对以上问题，笔者提出一些相应的改进措施
不少医生曾对采集病史和书写病历感到是一种负担甚至厌烦，但这却是一个医生培养临床思维和提高诊疗技术的必经之路。低年资的医生常常会羡慕有经验的专家在询视病房时听听简要的病史汇报就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间内通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出疾病的主要情况，让人看得出该病例的要点，而不是泛泛的记录。这种能够切中要害、精炼表达的基本功，正是来源于多次踏踏实实地收集病史和书写病历。这就像一位绘画大师用几笔勾成的写意画和速写画，总是离不开长期艰苦、一丝不苟的写生和素描训练一样,书写一份好的病历没有坚实的基本功是达不到“挥洒自如”的境界的。因此，我们要采取措施从主观上和客观上提高实习同学的病历书写意识和水平。
1、加强医疗文书法律知识讲解和医疗纠纷案例剖析
组织实习学员学习相关法律知识，剖析相关医疗纠纷案例，从遵纪守法、依法行医的高度，从活生生的惨痛教训中，使实习生受到启迪和教育，提高对病史书写重要性的认识，从而为提高临床实习病历质量打下坚实的基础。
2、各科室严加指导和督促
病历的质量与科室的重视程度有很大的相关性，因此要求各科室从主任到住院医生，各个级别的医生都要对实习学员书写的病历足够的重视，落实带教负责制，负责指导和督促学员在本科室的病历书写和态度和质量。不厌其烦的指出实习学员病历书写的问题，并指导其改进。
3、教研室狠抓病历质量
规定学员在每个科室轮转时书写两份住院病历，制定统一的评分标准，组织脱产教员严格按照标准批改每一份病历，并一一列出扣分理由和改进措施。每月组织一次交接班，指定教员有针对性的进行病历讲评，就上一次所交病历的主要问题一一罗列，细细讲解。还选择极好和极差的病历作为典型，进行实例分析。除了对不合格病历进行点名批评和举例讲解外，对屡次不合格的病历进行集体传阅，希望同学有则改之无则加勉。
4、开展病历书写比赛
由外科教研室牵头，积极筹备一次全院实习生病历书写大比武，评出一、二、三等奖，并让获奖同学讲述病历书写经验和心得体会。共同提高病历书写水平。
5、建立网络平台，开辟一个“实习学员病历书交流区（BBS）”
针对外科轮转中病历书写氛围不浓烈，借鉴国外网络教学的经验，如果条件许可，在学校或医院的网站上开辟一个“实习学员病历书交流专区（BBS）”，派专人（一个教员和一个学员）维护和更新，将实习学员平时书写的极差和极好的病历，作为典型病历上传于该BBS。通过提问、讨论等广开言论的方法提高实习学员病历书写的兴趣和质量。
参考文献：
[1]杨冰.病历书写中存在的问题及其对策[J].中国社区医师，2008，10(6)：93．
[2]李德风.实习医师院前培训的重要性[J].齐鲁医药，2002，10(3)：43-45.
[3]刘春兰，王山米，吴燕.加强实习医师的临床能力培养[J].医学教育，2004，2(1)：42-44
关键词：实习病历 问题 改进措施
病历是疾病发生、发展、转归和治疗过程的一个系统记录。它是反应医疗质量的一面镜子，从中可看到书写者的诊疗水平、逻辑思维能力和判断能力，另一方面,病历也是维护医患双方合法权益的一个重要的法律依据。并且随着我国加入WTO，医学高校面临的国际竞争更加激烈，社会各方面对医学高校的教育质量提出了新的更高的要求。
但是近年来，临床医学教学工作质量出现一定程度的滑坡，尤其是实习医生病历书写质量每况愈下，严重影响了实习生临床思维能力、语言表达能力及分析、判断问题能力的培养，这一问题也引起高等医学教育界的广泛关注。笔者对第二军医大学临床医学系2005级五年制学员上交的342份外科实习病历，进行了仔细的批改，就其中的一些问题和相应的改进措施总结如下。
一、总体病历存在的问题和原因分析
从2008年8月25日到2008年12月14日，笔者按照统一标准共批改病历342份，分析总结出三大方面的问题。
1、书写态度问题和格式问题
目前很多医学生认为外科实习学习的主要是操作和手术，加之很多医院都实行了电子病历，复制粘贴现象泛滥，将病历书写当做一种任务，敷衍了事。出现了态度不认真，格式不正确的主观性非技术问题。342份病历中存在的首要问题主要为态度欠端正，字迹潦草，涂改频繁，错字、别字满篇，空行、空格不正确。住院病历格式不正确或不完整。格式的正确率不到50%，有些把住院病历写成了入院记录，有些或眉栏未填、或标题未写，或少签名。
2、内容问题
此项问题包括以下几条：（1）住院病历中的系统回顾、系统体检太简单，缺少病历摘要或病历摘要太简单;（2）主诉冗长，缺少部分（尤其是时间），以诊断代主诉；（3）现病史叙述混乱、颠倒、层次不清，只罗列过去的治疗或检查过程，没有必要的鉴别诊断的资料；（4）专科体检没有单列或专科体检太简单，缺少对鉴别诊断有用的阴性体征；（5）既往史缺少项目较多，缺少输血史最多，既往史和个人史的内容错位；（6）辅助检查常常没有检查时间和（或）地点；（7）初步诊断缺少日期。
二、针对以上问题，笔者提出一些相应的改进措施
不少医生曾对采集病史和书写病历感到是一种负担甚至厌烦，但这却是一个医生培养临床思维和提高诊疗技术的必经之路。低年资的医生常常会羡慕有经验的专家在询视病房时听听简要的病史汇报就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间内通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出疾病的主要情况，让人看得出该病例的要点，而不是泛泛的记录。这种能够切中要害、精炼表达的基本功，正是来源于多次踏踏实实地收集病史和书写病历。这就像一位绘画大师用几笔勾成的写意画和速写画，总是离不开长期艰苦、一丝不苟的写生和素描训练一样,书写一份好的病历没有坚实的基本功是达不到“挥洒自如”的境界的。因此，我们要采取措施从主观上和客观上提高实习同学的病历书写意识和水平。
1、加强医疗文书法律知识讲解和医疗纠纷案例剖析
组织实习学员学习相关法律知识，剖析相关医疗纠纷案例，从遵纪守法、依法行医的高度，从活生生的惨痛教训中，使实习生受到启迪和教育，提高对病史书写重要性的认识，从而为提高临床实习病历质量打下坚实的基础。
2、各科室严加指导和督促
病历的质量与科室的重视程度有很大的相关性，因此要求各科室从主任到住院医生，各个级别的医生都要对实习学员书写的病历足够的重视，落实带教负责制，负责指导和督促学员在本科室的病历书写和态度和质量。不厌其烦的指出实习学员病历书写的问题，并指导其改进。
3、教研室狠抓病历质量
规定学员在每个科室轮转时书写两份住院病历，制定统一的评分标准，组织脱产教员严格按照标准批改每一份病历，并一一列出扣分理由和改进措施。每月组织一次交接班，指定教员有针对性的进行病历讲评，就上一次所交病历的主要问题一一罗列，细细讲解。还选择极好和极差的病历作为典型，进行实例分析。除了对不合格病历进行点名批评和举例讲解外，对屡次不合格的病历进行集体传阅，希望同学有则改之无则加勉。
4、开展病历书写比赛
由外科教研室牵头，积极筹备一次全院实习生病历书写大比武，评出一、二、三等奖，并让获奖同学讲述病历书写经验和心得体会。共同提高病历书写水平。
5、建立网络平台，开辟一个“实习学员病历书交流区（BBS）”
针对外科轮转中病历书写氛围不浓烈，借鉴国外网络教学的经验，如果条件许可，在学校或医院的网站上开辟一个“实习学员病历书交流专区（BBS）”，派专人（一个教员和一个学员）维护和更新，将实习学员平时书写的极差和极好的病历，作为典型病历上传于该BBS。通过提问、讨论等广开言论的方法提高实习学员病历书写的兴趣和质量。
参考文献：
[1]杨冰.病历书写中存在的问题及其对策[J].中国社区医师，2008，10(6)：93．
[2]李德风.实习医师院前培训的重要性[J].齐鲁医药，2002，10(3)：43-45.
[3]刘春兰，王山米，吴燕.加强实习医师的临床能力培养[J].医学教育，2004，2(1)：42-44