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术前准备
重型颅脑损伤患者入院后，医护人员要有“时间就是生命”的紧迫思想准备，具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能［１］。病史询问原则上要简洁、客观，真实了解伤时及伤后的全过程，体格检查应突出重点，有针对性。虽然并非所有的重型颅脑损伤患者都需要手术治疗，但对需要手术的患者，应充分利用救治的“黄金时间”1小时以内［2］。任何不必要的延误都可能影响患者的预后，甚至断送患者的生命。
手术
手术时机的把握：是否手术应根据血肿大小、血肿部位、有无脑组织受压征象和年龄因素确定。幕上血肿量>30ml，CT扫描提示中线向对侧移位>5mm，基底池受压，临床有明显ICP增高征象者，应行手术治疗；幕下血肿量>10ml，有明显ICP增高、脑组织受压趋向者，应早期手术［3］；幕上血肿量虽<30ml，但若伴有三脑室及基底池消失，亦可急诊手术治疗。手术时机的把握对于患者救治甚为关键。在观测条件有限的医院，积极手术的成功几率要大于保守治疗，任何犹豫不决将贻误救治时机。
手术方式的选择：微创原则是医学治疗学的通则。对重型颅脑损伤患者采取任何方式治疗，都要减少对病人的侵袭与附加损伤。随着江基尧介绍的标准大骨瓣开颅术后，国内文献普遍认为其效果显著，但没有证据证明其远期疗效优越于常规术式，其远期疗效有待进一步研究。
药物治疗
甘露醇：甘露醇的应用已成为目前颅脑损伤治疗的基础，其作用机制已被大量资料证实，但从未有与安慰剂对照的临床研究［3］。研究发现甘露醇不仅有脱水作用，还能清除自由基物质，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，且抗自由基作用可减轻脑缺血造成的损伤，改善神经功能。但近年来由于甘露醇引起急性肾功能衰竭不良反应的增多，对其用量的研究增多。狄晴等在实验中发现输注甘露醇1．0g／kg与0．5g／kg各3次，间隔2小时，脱水效果一样。杨莹也提示大剂量与小剂量甘露醇效果相似，而大剂量明显容易引起急性肾功能衰竭。
糖皮质激素：糖皮质激素于1960年用于治疗脑水肿。实验证据表明类固醇在实验性脑水肿中，有助于恢复已改变的血管通透性，减少脑脊液、自由基产生及其他作用。随后糖皮质激素普遍用于各种神经外科病症，并成为脑外伤的常规用药。Aldeson等在1997年报告了皮质类固醇治疗急性颅脑创伤系统的回顾结果。数据表明类固醇对于提高脑外伤患者的预后无效。2003年美国《重型颅脑损伤救治指南》已停止使用糖皮质激素治疗颅脑外伤。但国内只达石等［3］认为类固醇的效果尚不确定，建议至少在20000例患者中分析其效果的可能性。
钙离子拮抗剂：脑损伤早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平可减轻脑水肿，被视为创伤性脑水肿治疗中的一大突破。尼莫地平治疗重型颅脑损伤患者能使脑水肿明显减轻，颅内压升幅较小，临床恢复良好率高、病残率、死亡率明显下降。但对早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平，因其扩张血管，是否会导致颅内压增高及颅内再出血为临床关注。近年来国内、外的研究结果显示，使用尼莫地平有持续降低颅内压作用，且停药后无反跳，未加重出血现象。
抗癫痫药：外伤后癫痫(PTS)临床常有发生，颅脑外伤后是否常规使用抗癫痫药，目前尚有争议。国内陈善认为要有明确的指征才用抗癫痫药。但有作者认为预防明显有效，主要是指早期，主张长期预防抗癫痫用药的人越来越少。国内只达石等［3］的观点是，在脑外伤后1周内，可使用抗癫痫药。
中枢兴奋药：中枢兴奋药的常用药物纳洛酮用于临床已多年，研究认为纳洛酮改善通气障碍，同时能改善脑血流，减轻血管源性和细胞源性脑水肿的发生，控制颅内压。国内18家医院临床多中心随机双盲前瞻性研究发现盐酸纳洛酮具有促进中重型颅脑损伤病人清醒的作用。
降血糖药：高血糖状态是创伤特别是重型颅脑损伤常见表现之一，在伤后几小时发生，24小时达到高峰，一般持续几天。重型颅脑损伤后24小时内血糖值与颅脑损伤的伤情与预后关系密切，伤情越重，血糖值越高，预后越差。多数学者认为应对血糖进行干预，并认为血糖干预的阈值为8mmol。甚至有学者认为不管血糖升高与否均应使用胰岛素治疗。
脑神经保护药物：动物实验证明神经保护药物有很好的神经保护作用。但是，令人遗憾的是到目前为止，国外进行的200多种药物多中心随机双盲前瞻性临床研究，未发现一种药物有肯定的疗效。所以，人们在思考究竟是目前的所有的神经保护药物确实无效，还是研究方法存在问题?
其 他
氧气治疗：采用过度通气和高压氧吸入可提高血液中氧的含量，降低二氧化碳分压，使细胞外液的pH值增加，脑血管收缩、脑血容量减少，加快颅内静脉回流，降低颅内压。但近年来的实验和临床实践证明过度换气不但不能提高重型颅脑损伤病人疗效，甚至会增加病人死残率。因为过度换气所导致的PaCO2下降，能导致脑血管痉挛和脑缺血，加重脑的病理性损害。所以，目前国外已明确提出不采用任何形式的过度通气治疗急性颅脑创伤颅内高压的病人。研究认为，高压氧的疗效是肯定的，其总治愈率及有效率均较对照组明显提高，且治疗的时间越早，疗效越好，治愈率越高。但对疑有颅内活动性出血和颅内高压的病人，不宜采用高压氧治疗。另外，临床实践和脑氧临测技术研究结果还表明重型颅脑创伤昏迷患者，在病情尚不稳定的情况下，进行高压氧治疗弊大于利。
亚低温治疗:亚低温治疗重型颅脑损伤疗效方法被多数临床及实验研究所证实，但也有相反的结果。有关亚低温治疗的最佳时机(<24小时)和最佳温度(32~35℃)的意见比较一致，但有关亚低温治疗时程有争议。国外有人提倡所有病人一律24~48小时；也有人主张一律7-14天。国内江基尧等。认为治疗时程应取决患者脑水肿及脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度，若脑水肿和脑挫伤严重、颅内高压持续时间长、下丘脑损伤程度严重，亚低温治疗时间必须长；反之，则时间应该缩短，通常为2~14天。但亚低温治疗普遍存在以下几方面问题：①大多数重型颅脑损伤患者单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平，必须给予适当肌松冬眠合剂，同时使用呼吸机辅助呼吸，才能保证病人亚低温治疗安全有效；②由于使用肌松剂+冬眠合剂，呼吸机辅助呼吸，故防治肺部并发症十分重要，需加强呼吸道护理、保持呼吸道通畅。
总之，重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节的综合性诊疗技术，借鉴和吸收国内外颅脑损伤救治新方法和新技术是十分有益的。当然，随着医学研究的深入，这些观点、方法和技术将不断修正、完善或更新。
参考文献
1 江基尧，朱诚，罗其中，主编．现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004，47~51.
2 刘敬业，张赛，只达石，等．2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志，1999，15(1)：20.
3 只达石，崔世民，张赛，主编．颅脑损伤救治规范．北京：人民卫生出版社，2002，1~156.
重型颅脑损伤患者入院后，医护人员要有“时间就是生命”的紧迫思想准备，具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能［１］。病史询问原则上要简洁、客观，真实了解伤时及伤后的全过程，体格检查应突出重点，有针对性。虽然并非所有的重型颅脑损伤患者都需要手术治疗，但对需要手术的患者，应充分利用救治的“黄金时间”1小时以内［2］。任何不必要的延误都可能影响患者的预后，甚至断送患者的生命。
手术
手术时机的把握：是否手术应根据血肿大小、血肿部位、有无脑组织受压征象和年龄因素确定。幕上血肿量>30ml，CT扫描提示中线向对侧移位>5mm，基底池受压，临床有明显ICP增高征象者，应行手术治疗；幕下血肿量>10ml，有明显ICP增高、脑组织受压趋向者，应早期手术［3］；幕上血肿量虽<30ml，但若伴有三脑室及基底池消失，亦可急诊手术治疗。手术时机的把握对于患者救治甚为关键。在观测条件有限的医院，积极手术的成功几率要大于保守治疗，任何犹豫不决将贻误救治时机。
手术方式的选择：微创原则是医学治疗学的通则。对重型颅脑损伤患者采取任何方式治疗，都要减少对病人的侵袭与附加损伤。随着江基尧介绍的标准大骨瓣开颅术后，国内文献普遍认为其效果显著，但没有证据证明其远期疗效优越于常规术式，其远期疗效有待进一步研究。
药物治疗
甘露醇：甘露醇的应用已成为目前颅脑损伤治疗的基础，其作用机制已被大量资料证实，但从未有与安慰剂对照的临床研究［3］。研究发现甘露醇不仅有脱水作用，还能清除自由基物质，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，且抗自由基作用可减轻脑缺血造成的损伤，改善神经功能。但近年来由于甘露醇引起急性肾功能衰竭不良反应的增多，对其用量的研究增多。狄晴等在实验中发现输注甘露醇1．0g／kg与0．5g／kg各3次，间隔2小时，脱水效果一样。杨莹也提示大剂量与小剂量甘露醇效果相似，而大剂量明显容易引起急性肾功能衰竭。
糖皮质激素：糖皮质激素于1960年用于治疗脑水肿。实验证据表明类固醇在实验性脑水肿中，有助于恢复已改变的血管通透性，减少脑脊液、自由基产生及其他作用。随后糖皮质激素普遍用于各种神经外科病症，并成为脑外伤的常规用药。Aldeson等在1997年报告了皮质类固醇治疗急性颅脑创伤系统的回顾结果。数据表明类固醇对于提高脑外伤患者的预后无效。2003年美国《重型颅脑损伤救治指南》已停止使用糖皮质激素治疗颅脑外伤。但国内只达石等［3］认为类固醇的效果尚不确定，建议至少在20000例患者中分析其效果的可能性。
钙离子拮抗剂：脑损伤早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平可减轻脑水肿，被视为创伤性脑水肿治疗中的一大突破。尼莫地平治疗重型颅脑损伤患者能使脑水肿明显减轻，颅内压升幅较小，临床恢复良好率高、病残率、死亡率明显下降。但对早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平，因其扩张血管，是否会导致颅内压增高及颅内再出血为临床关注。近年来国内、外的研究结果显示，使用尼莫地平有持续降低颅内压作用，且停药后无反跳，未加重出血现象。
抗癫痫药：外伤后癫痫(PTS)临床常有发生，颅脑外伤后是否常规使用抗癫痫药，目前尚有争议。国内陈善认为要有明确的指征才用抗癫痫药。但有作者认为预防明显有效，主要是指早期，主张长期预防抗癫痫用药的人越来越少。国内只达石等［3］的观点是，在脑外伤后1周内，可使用抗癫痫药。
中枢兴奋药：中枢兴奋药的常用药物纳洛酮用于临床已多年，研究认为纳洛酮改善通气障碍，同时能改善脑血流，减轻血管源性和细胞源性脑水肿的发生，控制颅内压。国内18家医院临床多中心随机双盲前瞻性研究发现盐酸纳洛酮具有促进中重型颅脑损伤病人清醒的作用。
降血糖药：高血糖状态是创伤特别是重型颅脑损伤常见表现之一，在伤后几小时发生，24小时达到高峰，一般持续几天。重型颅脑损伤后24小时内血糖值与颅脑损伤的伤情与预后关系密切，伤情越重，血糖值越高，预后越差。多数学者认为应对血糖进行干预，并认为血糖干预的阈值为8mmol。甚至有学者认为不管血糖升高与否均应使用胰岛素治疗。
脑神经保护药物：动物实验证明神经保护药物有很好的神经保护作用。但是，令人遗憾的是到目前为止，国外进行的200多种药物多中心随机双盲前瞻性临床研究，未发现一种药物有肯定的疗效。所以，人们在思考究竟是目前的所有的神经保护药物确实无效，还是研究方法存在问题?
其 他
氧气治疗：采用过度通气和高压氧吸入可提高血液中氧的含量，降低二氧化碳分压，使细胞外液的pH值增加，脑血管收缩、脑血容量减少，加快颅内静脉回流，降低颅内压。但近年来的实验和临床实践证明过度换气不但不能提高重型颅脑损伤病人疗效，甚至会增加病人死残率。因为过度换气所导致的PaCO2下降，能导致脑血管痉挛和脑缺血，加重脑的病理性损害。所以，目前国外已明确提出不采用任何形式的过度通气治疗急性颅脑创伤颅内高压的病人。研究认为，高压氧的疗效是肯定的，其总治愈率及有效率均较对照组明显提高，且治疗的时间越早，疗效越好，治愈率越高。但对疑有颅内活动性出血和颅内高压的病人，不宜采用高压氧治疗。另外，临床实践和脑氧临测技术研究结果还表明重型颅脑创伤昏迷患者，在病情尚不稳定的情况下，进行高压氧治疗弊大于利。
亚低温治疗:亚低温治疗重型颅脑损伤疗效方法被多数临床及实验研究所证实，但也有相反的结果。有关亚低温治疗的最佳时机(<24小时)和最佳温度(32~35℃)的意见比较一致，但有关亚低温治疗时程有争议。国外有人提倡所有病人一律24~48小时；也有人主张一律7-14天。国内江基尧等。认为治疗时程应取决患者脑水肿及脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度，若脑水肿和脑挫伤严重、颅内高压持续时间长、下丘脑损伤程度严重，亚低温治疗时间必须长；反之，则时间应该缩短，通常为2~14天。但亚低温治疗普遍存在以下几方面问题：①大多数重型颅脑损伤患者单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平，必须给予适当肌松冬眠合剂，同时使用呼吸机辅助呼吸，才能保证病人亚低温治疗安全有效；②由于使用肌松剂+冬眠合剂，呼吸机辅助呼吸，故防治肺部并发症十分重要，需加强呼吸道护理、保持呼吸道通畅。
总之，重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节的综合性诊疗技术，借鉴和吸收国内外颅脑损伤救治新方法和新技术是十分有益的。当然，随着医学研究的深入，这些观点、方法和技术将不断修正、完善或更新。
参考文献
1 江基尧，朱诚，罗其中，主编．现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004，47~51.
2 刘敬业，张赛，只达石，等．2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志，1999，15(1)：20.
3 只达石，崔世民，张赛，主编．颅脑损伤救治规范．北京：人民卫生出版社，2002，1~156.