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收集2012年1月-2014年7月，16例重型脑外伤实施机械通气后发生肺部感染的病例进行分析，探讨呼吸机相关性肺炎的护理体会，现报道如下：
1 资料与方法
本组病例为2012年1月-2014年7月，我院重型脑外伤实施机械通气患者28例，感染肺炎16例，感染率为57.14%；年龄12-76岁，评均年龄42.8岁；感染时间为实施机械通气后5-16d。
2 危险因素与护理
2.1 感染危险因素 重型脑外伤患者基础疾病重、长期卧床、昏迷、留置胃管等，使呕吐物、胃内反流物及口咽分泌物容易在气囊和声门之间积聚，成为细菌定植场所。气管切开后呼吸道分泌物增多，易误吸引起吸入性肺炎。插管时气道损伤，吸痰操作不规范、吸痰不及时，手卫生依从性差，呼吸机管路污染等均是肺部感染的重要原因。重型腦外伤后机体处于高营养状态、营养供给不足，胃酸分泌减少，导致肠道细菌移位生长繁殖，也容易造成肺部感染[1]。
2.2 护理
2.2.1 基础护理 对无临床禁忌症的机械通气患者抬高床头30-45度，以防止床头过低导致的呕吐及误吸。正确做好口腔护理，每天2次，口腔护理液根据pH值选择。用生理盐水冲洗法进行口腔护理，借助冲洗液流动、震荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生[2]。
气管套管口用无菌生理盐水纱布覆盖，可防止异物、湿化空气，减少肺部感染。采用密闭式按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，内套管每8小时更换、消毒一次。使用温湿交换装置（人工鼻），每24小时更换一次，人工鼻能有效控制呼吸环路冷凝水污染，且适宜的温湿度有利于减少体热消耗和保持呼吸道纤毛活性。采用口腔气管插管。保持适当的气囊压力：用气囊压力表精确测量气囊压力，气囊压力保持在25-30cmH2O，防止声门分泌物下滑至肺部[3]。
对通气时间大于72小时的患者常规进行声门下分泌物吸引。声门下分泌物吸引可防止气管插管后，含菌量高的声门下分泌物下漏进入肺部。采用间歇性吸引可以使声门下气管粘膜得到充分的休息。气囊上滞留物间断负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少气管粘膜损伤的发生。
严格手部清洁：在接触患者前后、进行有创操作前、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应及时洗手。
2.2.2 呼吸机管理 据报道，化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路应于淘汰。应定期清理呼吸机管道，呼吸机管路清洗消毒后环氧乙烷灭菌并按规定时间更换值得推广。同时，应重视呼吸机管路配件的消毒灭菌，请生产厂家工程师对员工进行培训，掌握正确的拆装和清洗消毒方法。适时去除呼吸机送气螺纹管内的冷凝水，当容量达到5ml，防止逆流向湿化器或呼吸道，减少更换管道的频率，也有利于避免管道内污染的冷凝水到流入气道而发生感染。以上措施可降低呼吸机相关肺炎发病率[4]。
2.2.3 严格执行消毒隔离制度 医务人员在治疗过程中应严格洗手、必要时戴手套，对病房环境，严格执行消毒隔离制度，按要求限制病房探视人数、陪护人数及探视时间。应用空气净化装置进行消毒，保持空气流通。地面使用含氯消毒液进行擦拭，医疗废物按相关规定处置。
2.2.4 教育培训 加强VAP的预防是医护人员的重要课题，我们对ICU全体医护人员进行预防呼吸机相关性肺炎相关知识的培训，使所有医护人员认识到预防VAP的重要性。对一些专科性较强的操作，如气囊压力测定、洗必泰口腔冲洗、声门下分泌物吸引等，由高年资护士集中进行理论授课和病床边操作示范。每一个内容培训结束后进行考核，使工作人员人人掌握。
2.2.5 营养支持 重型脑外伤患者处于高代谢、高氧耗及体内激素水平异常增高等应激状态，机体抵抗力低，应及时给予营养支持，预防营养不良，可以给予肠内营养和肠外营养支持。同时配合高热量、高蛋白、高维生素饮食，在所给营养成分中适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳产生量，减少呼吸负荷。
3 总结
重型脑外伤实施机械通气可以有效改善病人的呼吸状况，但呼吸机相关性肺炎发生率高，病死率高，应加强预防和控制。分析感染危险因素，针对个体病例加强基础护理。严格医务人员手部清洁，严格执行消毒隔离制度。对呼吸机管道及其配件实行严格消毒、灭菌处理。加强营养支持，预防营养不良。通过采取以上一系列措施的措施，提高了病人的治愈率及生存质量。
参考文献：
[1]杨风萍，吴文.重型颅脑损伤气管切开术后护理[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3608.
[2]周建萍.重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理措施[J].护士进修杂志，2014，29（2）：182-184.
[3]田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241-242.
[4]李海兰，孙树梅，谭剑，等.呼吸机清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎中的影响[J].中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3365-3367
作者简介：刘纪男 女 出生于1979年，本科，主管护师，从事外科护理工作，QQ467513045
通信作者：王晓荣 女 出生于1966年，本科，副主任护师，从事医院感染管理工作
1 资料与方法
本组病例为2012年1月-2014年7月，我院重型脑外伤实施机械通气患者28例，感染肺炎16例，感染率为57.14%；年龄12-76岁，评均年龄42.8岁；感染时间为实施机械通气后5-16d。
2 危险因素与护理
2.1 感染危险因素 重型脑外伤患者基础疾病重、长期卧床、昏迷、留置胃管等，使呕吐物、胃内反流物及口咽分泌物容易在气囊和声门之间积聚，成为细菌定植场所。气管切开后呼吸道分泌物增多，易误吸引起吸入性肺炎。插管时气道损伤，吸痰操作不规范、吸痰不及时，手卫生依从性差，呼吸机管路污染等均是肺部感染的重要原因。重型腦外伤后机体处于高营养状态、营养供给不足，胃酸分泌减少，导致肠道细菌移位生长繁殖，也容易造成肺部感染[1]。
2.2 护理
2.2.1 基础护理 对无临床禁忌症的机械通气患者抬高床头30-45度，以防止床头过低导致的呕吐及误吸。正确做好口腔护理，每天2次，口腔护理液根据pH值选择。用生理盐水冲洗法进行口腔护理，借助冲洗液流动、震荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生[2]。
气管套管口用无菌生理盐水纱布覆盖，可防止异物、湿化空气，减少肺部感染。采用密闭式按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，内套管每8小时更换、消毒一次。使用温湿交换装置（人工鼻），每24小时更换一次，人工鼻能有效控制呼吸环路冷凝水污染，且适宜的温湿度有利于减少体热消耗和保持呼吸道纤毛活性。采用口腔气管插管。保持适当的气囊压力：用气囊压力表精确测量气囊压力，气囊压力保持在25-30cmH2O，防止声门分泌物下滑至肺部[3]。
对通气时间大于72小时的患者常规进行声门下分泌物吸引。声门下分泌物吸引可防止气管插管后，含菌量高的声门下分泌物下漏进入肺部。采用间歇性吸引可以使声门下气管粘膜得到充分的休息。气囊上滞留物间断负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少气管粘膜损伤的发生。
严格手部清洁：在接触患者前后、进行有创操作前、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应及时洗手。
2.2.2 呼吸机管理 据报道，化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路应于淘汰。应定期清理呼吸机管道，呼吸机管路清洗消毒后环氧乙烷灭菌并按规定时间更换值得推广。同时，应重视呼吸机管路配件的消毒灭菌，请生产厂家工程师对员工进行培训，掌握正确的拆装和清洗消毒方法。适时去除呼吸机送气螺纹管内的冷凝水，当容量达到5ml，防止逆流向湿化器或呼吸道，减少更换管道的频率，也有利于避免管道内污染的冷凝水到流入气道而发生感染。以上措施可降低呼吸机相关肺炎发病率[4]。
2.2.3 严格执行消毒隔离制度 医务人员在治疗过程中应严格洗手、必要时戴手套，对病房环境，严格执行消毒隔离制度，按要求限制病房探视人数、陪护人数及探视时间。应用空气净化装置进行消毒，保持空气流通。地面使用含氯消毒液进行擦拭，医疗废物按相关规定处置。
2.2.4 教育培训 加强VAP的预防是医护人员的重要课题，我们对ICU全体医护人员进行预防呼吸机相关性肺炎相关知识的培训，使所有医护人员认识到预防VAP的重要性。对一些专科性较强的操作，如气囊压力测定、洗必泰口腔冲洗、声门下分泌物吸引等，由高年资护士集中进行理论授课和病床边操作示范。每一个内容培训结束后进行考核，使工作人员人人掌握。
2.2.5 营养支持 重型脑外伤患者处于高代谢、高氧耗及体内激素水平异常增高等应激状态，机体抵抗力低，应及时给予营养支持，预防营养不良，可以给予肠内营养和肠外营养支持。同时配合高热量、高蛋白、高维生素饮食，在所给营养成分中适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳产生量，减少呼吸负荷。
3 总结
重型脑外伤实施机械通气可以有效改善病人的呼吸状况，但呼吸机相关性肺炎发生率高，病死率高，应加强预防和控制。分析感染危险因素，针对个体病例加强基础护理。严格医务人员手部清洁，严格执行消毒隔离制度。对呼吸机管道及其配件实行严格消毒、灭菌处理。加强营养支持，预防营养不良。通过采取以上一系列措施的措施，提高了病人的治愈率及生存质量。
参考文献：
[1]杨风萍，吴文.重型颅脑损伤气管切开术后护理[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3608.
[2]周建萍.重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理措施[J].护士进修杂志，2014，29（2）：182-184.
[3]田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241-242.
[4]李海兰，孙树梅，谭剑，等.呼吸机清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎中的影响[J].中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3365-3367
作者简介：刘纪男 女 出生于1979年，本科，主管护师，从事外科护理工作，QQ467513045
通信作者：王晓荣 女 出生于1966年，本科，副主任护师，从事医院感染管理工作