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【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0567-02
胆道出血是指肝内、外血管和胆管由于病理性原因异常相通使血液经胆道流入消化系统而引起的一系列临床表现。1 6 5 4 年G l i s s o n 首次报道胆道出血。1 9 4 8 年由S a n d b l o m 提出了胆道出血（h e m o b i l i a ）这一名词。胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，约占消化道出血的1.3%～5%，在国内仅次于消化性溃疡、门脉高压症、急性胃粘膜糜烂，居第四位[1，2]。胆道出血具有病情凶险、处理起来较困难、病死率较高等特点，应引起临床工作者的高度重视。
1 病因：
导致胆道出血的原因很多，如感染、创伤、结石、肝胆系统癌肿等。在欧美文献报道以外伤引起的居多，而在亚洲则以胆道结石和胆道感染所致为主。出血的部位可源自胆管的任何部位，其中半数来自肝内胆管，源自胆囊和肝外胆管者各占25%。出血源自与胆管伴行的肝动脉分支为最多见，来自门静脉者次之。
除创伤和胆道感染外，肝脏和胆道肿瘤也是胆道出血的原因，但出血量少，且以梗阻性的黄疸为其主要表现[3]。胆囊肿瘤可以引起胆道出血，肿瘤糜烂处出血直接经胆囊管流入胆总管，或腐蚀胆囊体、底部经肝床分别进入肝亚段的门静脉支[4]，但这些出血均量小而易被癌栓堵塞。Glass报道胰腺疾病导致胆道出血的占全组的2%，而sandblom报道肝内、外肿瘤引起胆道出血者可达6%。肝脏血管性疾病，如肝动脉瘤、肝海绵状血管瘤以及门静脉高压等引起胆道出血也不在少数，约占10%。
随着肝胆系影像学穿刺和引流技术的广泛开展，医源性损伤已成为胆道出血的重要原因，Green對1996～1999年的222例胆道出血进行分析[5]，医源性损伤已占65%。有报道指出行PTC和PTCD后引发胆道出血率达2%～l0%[6]。另有胆总管T管引流后，T管腐蚀胆管壁而引起胆道出血的报道[7]，血管畸形伴有凝血异常时亦可有胆道出血的发生[8，9]。
2 临床表现及诊断：
胆道出血的临床表现与出血量和出血速度相关，其典型的临床症状为右中上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，即Quinckes三联征。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周。出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退，但后出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染[10]。当胆道出血量少，出血缓慢时，常无典型的临床表现，仅表现为血便或大便潜血阳性，诊断较为困难。
对于临床表现不典型者，可借助辅助设施协助诊断。B型超声可提示：胆道凝血块可呈搏动性，但较难明确胆道出血部位。十二指肠镜虽可明确胆道出血却亦难确诊出血部位，但其优越性在于可同时排除食道，胃及十二指肠等部位所致的上消化道出血。选择性肝动脉造影（SAG）是目前最精确有效的检查手段，当出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明确出血部位[11]，因肝动脉及肠系膜上动脉造影的静脉像可现实门静脉有无出血，故选择性肝动脉造影对静脉性胆道出血的患者也有效果。
3 胆道出血的治疗：
胆道出血治疗首先要去除病因，控制胆道感染，抗休克和支持疗法也很重要。对于早期出血，可采取一般性的治疗措施，积极给予输血、补液，营养支持及应用抗生素和止血药物等治疗。有报道采用局部用药，即对胆道引流术后的患者可经T管或引流管注入去甲肾上腺素、双氧水等局部治疗[12]。上述一般治疗对于生命体征平稳、黏膜糜烂引起的出血有较好效果。
有文献推荐血管造影和栓塞疗法（TAE）的应用。velmahos提出TAE是控制胆道出血的一个安全而有效的方法[13]。 栓塞剂有自体血、气囊、微金属圈、氰基丙烯酸、明胶海绵等[14]。选择性肝动脉栓塞术用于治疗胆道出血，目前已被越来越多地应用，它具有定位准确、诊断与治疗结合、疗效确切、危险性小、患者易耐受等特点，栓塞的总有效率可达85%左右，特别适用于因一般情况差而不能耐受手术的危重患者，目前已成为治疗胆道出血的首选方案[15]。
对于介入治疗后仍有持续性出血；反复大量出血导致失血性休克，休克不易纠正；有重症胆管炎临床表现，非手术治疗无效，并发脓毒性休克；反复大量出血经积极非手术治疗后出血周期渐短，或出血量渐增；明确出血病灶，非手术治疗不易治愈者均应积极实施手术治疗。
常用方法：（1）胆囊切除术：适用于胆道出血来自于胆囊病患者，如出血性胆囊炎、胆囊癌、腺样增生性胆囊炎等所致的胆道出血【16】。（2）胆总管切开，T管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶，如胆管残余结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流，控制感染，达到止血目的。适用于胆管黏膜广泛炎症、糜烂引起的胆道出血。（3）肝部分切除术：适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段。手术即达到止血的目的，又去除病灶，是一种彻底性的治疗方式。但其创伤大，对于失血和感染严重者危险性大。（4）肝动脉结扎止血：对于一般情况差，不能耐受肝切除；阻断肝动脉出血即停止；术中出血停止不能明确出血灶者，可考虑应用。但术后复发出血多见，由于肝动脉具有众多异常吻合支或部分出血来自门静脉的缘故。肝动脉的结扎部位愈靠近肝脏，侧支循环的形成愈慢，止血效果就愈佳。
4 小结
胆道出血的诊断并不困难，尤其是有肝胆系外伤、肝内操作、严重胆道感染病例更应警惕。对胆道出血缓慢和量小者，可先予非手术治疗。发生胆道大出血，应首选内镜检查以排除食管、胃、十二指肠出血，继而行选择性肝动脉造影（SAG），定位明确后可考虑TAE治疗，如无效或失败后行手术治疗。胆道出血应根据出血部位、出血量及患者全身情况选择相应的治疗方案。 参考文献：
[1] Sandhlnm P，Mirkovitch V. Hemobilla：some salient features and their causes. Surg Clin North Am.1977；57（2）：397-408.
[2] 施维锦. 胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993：209-221.
[3] Tsao JI，Nimura Y，Kamiya J，et a1.Management of hilar cholangiocarcinoma： comparison of an American and a Japanese experience.Ann Surg 2000；232（2）：166-174.
[4] Sugita M， Ryu M， Satake M，et a1.Intrahepatic inflow areas of the drainage vein of the gallbladder： analysis by angio-CT .Surgery 2000；128（3）：417-421.
[5] Green MH， Duell RM， Johnson CD，et a1.Haemobilia.Br J Surg 2001；88（6）：773-786.
[6] Jeng KS， Ohta I， Yang FS.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures.Arch Surg 1996；131（2）：141-147.
[7] SandblomP.Iatrogenic hemobilia. Am J Surg 1986；151（7）：754-758.
[8] Pollack BJ， Chak A， Dahman B，et a1.Warfarin therapy complicated by recurrent hemobilia in a patient with sarcoidosis.Gastrointest Endosc 1997；46（1）：72-76.
[9] Frank JL， Navab F， Ly K，et a1.Hemobilia complicating hepatic cryosurgery. J Surg 0ncol 1998；67（2）：130-133.
[10] 張延龄. 胆道出血症[J]. 国外医学外科学分册，2002，29（3）：140-142.
[11] Maeda A，Kunou S，Aono K， et al. Pseudoaneurysm of the cysticartery with hemobilia treated by arterial embolization and elctive cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002； 9（6）：755-758.
[12] 曹先东.胆道出血的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2000，8（4）：290-291.
[13] Velmahos GC， Chahwan S， Falabella A，et a1.Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries.World J Surg 2000；24（5）：539-545.
[14] Dousset B， Sauvanet A， Bardou M，et a1.Selective surgical indications for iatrogenic hemobilia.Surgery 1997；121（1）：37-41.
[15] 柴新群，邓飞涛，王春支，等. 介入栓塞治疗胆道大出血[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：24.
[16] Butler KL， Sinclair KE， Silverstein MI，et a1.Posttraumatic hemobilia complicated by obstructive jaundice.J Trauma 1999；47（3）：582-584.
胆道出血是指肝内、外血管和胆管由于病理性原因异常相通使血液经胆道流入消化系统而引起的一系列临床表现。1 6 5 4 年G l i s s o n 首次报道胆道出血。1 9 4 8 年由S a n d b l o m 提出了胆道出血（h e m o b i l i a ）这一名词。胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，约占消化道出血的1.3%～5%，在国内仅次于消化性溃疡、门脉高压症、急性胃粘膜糜烂，居第四位[1，2]。胆道出血具有病情凶险、处理起来较困难、病死率较高等特点，应引起临床工作者的高度重视。
1 病因：
导致胆道出血的原因很多，如感染、创伤、结石、肝胆系统癌肿等。在欧美文献报道以外伤引起的居多，而在亚洲则以胆道结石和胆道感染所致为主。出血的部位可源自胆管的任何部位，其中半数来自肝内胆管，源自胆囊和肝外胆管者各占25%。出血源自与胆管伴行的肝动脉分支为最多见，来自门静脉者次之。
除创伤和胆道感染外，肝脏和胆道肿瘤也是胆道出血的原因，但出血量少，且以梗阻性的黄疸为其主要表现[3]。胆囊肿瘤可以引起胆道出血，肿瘤糜烂处出血直接经胆囊管流入胆总管，或腐蚀胆囊体、底部经肝床分别进入肝亚段的门静脉支[4]，但这些出血均量小而易被癌栓堵塞。Glass报道胰腺疾病导致胆道出血的占全组的2%，而sandblom报道肝内、外肿瘤引起胆道出血者可达6%。肝脏血管性疾病，如肝动脉瘤、肝海绵状血管瘤以及门静脉高压等引起胆道出血也不在少数，约占10%。
随着肝胆系影像学穿刺和引流技术的广泛开展，医源性损伤已成为胆道出血的重要原因，Green對1996～1999年的222例胆道出血进行分析[5]，医源性损伤已占65%。有报道指出行PTC和PTCD后引发胆道出血率达2%～l0%[6]。另有胆总管T管引流后，T管腐蚀胆管壁而引起胆道出血的报道[7]，血管畸形伴有凝血异常时亦可有胆道出血的发生[8，9]。
2 临床表现及诊断：
胆道出血的临床表现与出血量和出血速度相关，其典型的临床症状为右中上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，即Quinckes三联征。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周。出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退，但后出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染[10]。当胆道出血量少，出血缓慢时，常无典型的临床表现，仅表现为血便或大便潜血阳性，诊断较为困难。
对于临床表现不典型者，可借助辅助设施协助诊断。B型超声可提示：胆道凝血块可呈搏动性，但较难明确胆道出血部位。十二指肠镜虽可明确胆道出血却亦难确诊出血部位，但其优越性在于可同时排除食道，胃及十二指肠等部位所致的上消化道出血。选择性肝动脉造影（SAG）是目前最精确有效的检查手段，当出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明确出血部位[11]，因肝动脉及肠系膜上动脉造影的静脉像可现实门静脉有无出血，故选择性肝动脉造影对静脉性胆道出血的患者也有效果。
3 胆道出血的治疗：
胆道出血治疗首先要去除病因，控制胆道感染，抗休克和支持疗法也很重要。对于早期出血，可采取一般性的治疗措施，积极给予输血、补液，营养支持及应用抗生素和止血药物等治疗。有报道采用局部用药，即对胆道引流术后的患者可经T管或引流管注入去甲肾上腺素、双氧水等局部治疗[12]。上述一般治疗对于生命体征平稳、黏膜糜烂引起的出血有较好效果。
有文献推荐血管造影和栓塞疗法（TAE）的应用。velmahos提出TAE是控制胆道出血的一个安全而有效的方法[13]。 栓塞剂有自体血、气囊、微金属圈、氰基丙烯酸、明胶海绵等[14]。选择性肝动脉栓塞术用于治疗胆道出血，目前已被越来越多地应用，它具有定位准确、诊断与治疗结合、疗效确切、危险性小、患者易耐受等特点，栓塞的总有效率可达85%左右，特别适用于因一般情况差而不能耐受手术的危重患者，目前已成为治疗胆道出血的首选方案[15]。
对于介入治疗后仍有持续性出血；反复大量出血导致失血性休克，休克不易纠正；有重症胆管炎临床表现，非手术治疗无效，并发脓毒性休克；反复大量出血经积极非手术治疗后出血周期渐短，或出血量渐增；明确出血病灶，非手术治疗不易治愈者均应积极实施手术治疗。
常用方法：（1）胆囊切除术：适用于胆道出血来自于胆囊病患者，如出血性胆囊炎、胆囊癌、腺样增生性胆囊炎等所致的胆道出血【16】。（2）胆总管切开，T管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶，如胆管残余结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流，控制感染，达到止血目的。适用于胆管黏膜广泛炎症、糜烂引起的胆道出血。（3）肝部分切除术：适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段。手术即达到止血的目的，又去除病灶，是一种彻底性的治疗方式。但其创伤大，对于失血和感染严重者危险性大。（4）肝动脉结扎止血：对于一般情况差，不能耐受肝切除；阻断肝动脉出血即停止；术中出血停止不能明确出血灶者，可考虑应用。但术后复发出血多见，由于肝动脉具有众多异常吻合支或部分出血来自门静脉的缘故。肝动脉的结扎部位愈靠近肝脏，侧支循环的形成愈慢，止血效果就愈佳。
4 小结
胆道出血的诊断并不困难，尤其是有肝胆系外伤、肝内操作、严重胆道感染病例更应警惕。对胆道出血缓慢和量小者，可先予非手术治疗。发生胆道大出血，应首选内镜检查以排除食管、胃、十二指肠出血，继而行选择性肝动脉造影（SAG），定位明确后可考虑TAE治疗，如无效或失败后行手术治疗。胆道出血应根据出血部位、出血量及患者全身情况选择相应的治疗方案。 参考文献：
[1] Sandhlnm P，Mirkovitch V. Hemobilla：some salient features and their causes. Surg Clin North Am.1977；57（2）：397-408.
[2] 施维锦. 胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993：209-221.
[3] Tsao JI，Nimura Y，Kamiya J，et a1.Management of hilar cholangiocarcinoma： comparison of an American and a Japanese experience.Ann Surg 2000；232（2）：166-174.
[4] Sugita M， Ryu M， Satake M，et a1.Intrahepatic inflow areas of the drainage vein of the gallbladder： analysis by angio-CT .Surgery 2000；128（3）：417-421.
[5] Green MH， Duell RM， Johnson CD，et a1.Haemobilia.Br J Surg 2001；88（6）：773-786.
[6] Jeng KS， Ohta I， Yang FS.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures.Arch Surg 1996；131（2）：141-147.
[7] SandblomP.Iatrogenic hemobilia. Am J Surg 1986；151（7）：754-758.
[8] Pollack BJ， Chak A， Dahman B，et a1.Warfarin therapy complicated by recurrent hemobilia in a patient with sarcoidosis.Gastrointest Endosc 1997；46（1）：72-76.
[9] Frank JL， Navab F， Ly K，et a1.Hemobilia complicating hepatic cryosurgery. J Surg 0ncol 1998；67（2）：130-133.
[10] 張延龄. 胆道出血症[J]. 国外医学外科学分册，2002，29（3）：140-142.
[11] Maeda A，Kunou S，Aono K， et al. Pseudoaneurysm of the cysticartery with hemobilia treated by arterial embolization and elctive cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002； 9（6）：755-758.
[12] 曹先东.胆道出血的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2000，8（4）：290-291.
[13] Velmahos GC， Chahwan S， Falabella A，et a1.Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries.World J Surg 2000；24（5）：539-545.
[14] Dousset B， Sauvanet A， Bardou M，et a1.Selective surgical indications for iatrogenic hemobilia.Surgery 1997；121（1）：37-41.
[15] 柴新群，邓飞涛，王春支，等. 介入栓塞治疗胆道大出血[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：24.
[16] Butler KL， Sinclair KE， Silverstein MI，et a1.Posttraumatic hemobilia complicated by obstructive jaundice.J Trauma 1999；47（3）：582-584.