论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨品管圈的应用对于十二指肠营养管非计划性拔管的影响。方法：成立品管圈小组，通过组织专题讨论，分析原因，提出解决问题的有效方法，改进措施。结果：通过品管圈活动，有效地降低了十二指肠营养管非计划性拔管， 是提高护理质量管理的一种有效手段。
【关键词】品管圈；十二指肠营养管；非计划性拔管
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0036—02
品管圈（QCC）是由同一个工作场所的人为了解决工作问题、突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，应用品管的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到业绩改善之目标[1]。在護理质量管理中开展QCC活动，可倡导全员参与，使每位护士在质量改进中既是管理者、又是实践者，通过营造正性文化，使更多护理人员参与护理质量的改进。
非计划性拔管（UEX）是指插管由于意外或操作不当导致脱落或患者未经同意擅自拔除，会导致患者发生意外等严重后果[2]。
十二指肠营养管在胸外科食管癌术后是一个及其重要的管道。是术后护理的一个重点，应引起特别重视，术后病人不能经口进食，要依靠十二指肠营养管滴入营养液，不仅为患者提供了营养，增强了体质，还缩短了病程，减轻了经济压力。如管道意外脱出，影响了手术效果，使患者身心受到伤害，并增加了再次插管的风险，甚至导致患者死亡，增加了医疗护理纠纷。
我科于2011年7月成立品管圈以来，采用护理质量持续改进的方法，对护士责任心，病人宣教，管理制度等各环节进行改进后，非计划性拔管事件显著减少，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
以2011年7月-2013年7月我科收治的92例食管癌手术患者，术后均留置十二指肠营养管。其中男79例，女13例，年龄42～74岁，平均年龄58岁。
1.2 方法
先成立品管圈小组。设圈长1名，主持圈活动，圈员10名，每2～4周讨论活动1次。一般来说，品管圈整个过程由10个步骤组成，分别是：主题选定、目标设定、拟定活动计划书、现状把握、解析目标、对策拟定、对策实施、效果确认、相关指标标准化、检讨与改进。
2 原因分析
2.1 病人自身原因
翻身及突然变换体位时；胃管使患者有异物感及疼痛感，从而使患者不适，导致拔管；神志不清及躁动是意外拔管的常见原因；无法与医护人员有效沟通；麻醉未醒、紧张害怕不配合； UEX夜间发生率高于白天，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳（CO2）潴留，血氧饱和度（SpO2）较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等。大部分患者是在睡眠状态，无意识地将胃管拔除，清醒后对自行拔管行为不知[3]。患者家属白天劳累，夜间疲困交加，放松看护。
2.2 医护人员问题
预见性评估不到位；管路固定方法不当；医疗护理操作疏忽，动作不当，导致十二指肠营养管拔出；对烦躁的患者，有效的镇静及肢体制动约束不够；护理观察不到位，意外拔管意外拔管多发生在晚上，夜班值班人员少，护士忙于其他工作，未能及时巡视，与护理人员的年龄几乎无关[4]。
3 针对原因分析制定持续质量改进的措施
3.1 预见性评估
当患者咳嗽、打喷嚏时，要用手扶住十二指肠营养管管。翻身时动作缓慢，不要突然变换体位，以免牵拉而引起脱管。对烦躁患者必要时使用约束带，与医师沟通，使用镇静剂。
3.2 加强病人宣教与沟通
在放置十二指肠营养管前，医生、护士主动与患者及家属交流沟通，告知置管的目的、可能出现的不适、置管后的配合及拔管指征、时机，尤其要强调管道脱出的危害，给患者及家属有针对性的进行有关知识的培训，提高自我防范意识；由于置管造成的咽喉部疼痛、恶心等，病人易出现烦躁、不配合治疗及护理，甚至自行拔管；了解其感受并进行安抚，给予有效的心理精神支持。在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，适当采取肢体约束，签署知情同意书。
3.3 对护理人员进行相关知识培训，并完善各项管理制度
3.3.1 加强责任心教育
对置管患者重点交接班，各班进行床头交接，评估患者的意识状态，准确观察置管的长度，如果固定十二指肠营养管的胶布被汗液或分泌物浸湿而失去粘性时，及时给于更换胶布；使用约束带的患者注意保持适当的松紧度，每2h松解约束带，并协助被动活动，做好血运观察；健康宣教做到位；在进行更换床单、翻身等护理操作时也要小心，避免将十二指肠营养管脱出。对于术后疼痛引起的烦躁患者应在医嘱下，有效使用镇痛剂，并观察镇痛效果。
3.3.2 加强岗位责任制度的检查和落实
对护士进行专业知识的培训，加强护士的专业素养培训，严格按照分级护理要求进行巡视，尤其是在人员少的中午及夜班，防止患者意外拔管。
3.3 改进固定方法
由原来传统的布胶布改用3M胶布，剪成T字形，横着的部分粘在病人鼻梁上，竖着的部分绕着十二指肠营养管环形粘贴。再用棉线绳系在3M贴上，这样增加了摩擦力，降低了脱管的可能性，线绳的两端分别从两侧耳廓上缘系于下颌，松紧以能容纳一指为宜。并且剪两段长约5cm的输液管套于线绳外，置于耳廓上方，避免由于线绳摩擦引起的耳廓皮肤破损。
4 小结
品管圈在降低十二指肠营养管非计划性拔管中的应用，改变了传统的护理方法，使护理质量得到持续的、全程的控制。针对发现的共性的、反复出现的难点问题，通过组织专题讨论，分析原因，提出解决问题的有效方法，改进措施，提高了护士工作的主观能动性，护士贴近患者，直接与患者交流沟通，进行健康知识的宣教，得到了患者的理解和配合，使各项护理工作能够顺利进行，而对存在的问题可进行及时的整改提高，也降低了非计划性拔管的发生。整个过程是一个持续的逐步质量改进的过程，从而提高了护理质量。保障患者安全，提高患者满意度。
参考文献：
[1] 邵翠颖，，金钰梅，，朱胜春.品管圈在护理质量管理中的实践和成效分析[J].护理与康复，2012，11（4）：381-382.
[2] 李敏.持续质量改进方法在预防神经内科留置胃管患者非计划性拔管中的应用[J].吉林医学，2013，5（34）：14：2803-2804.
[3] 陈爱，萍蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.
[4] 汪小波.持续质量改进降低普外科胃管意外拔管的发生率[j].现代实用医学，2012，24（3）：344-345.
【关键词】品管圈；十二指肠营养管；非计划性拔管
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0036—02
品管圈（QCC）是由同一个工作场所的人为了解决工作问题、突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，应用品管的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到业绩改善之目标[1]。在護理质量管理中开展QCC活动，可倡导全员参与，使每位护士在质量改进中既是管理者、又是实践者，通过营造正性文化，使更多护理人员参与护理质量的改进。
非计划性拔管（UEX）是指插管由于意外或操作不当导致脱落或患者未经同意擅自拔除，会导致患者发生意外等严重后果[2]。
十二指肠营养管在胸外科食管癌术后是一个及其重要的管道。是术后护理的一个重点，应引起特别重视，术后病人不能经口进食，要依靠十二指肠营养管滴入营养液，不仅为患者提供了营养，增强了体质，还缩短了病程，减轻了经济压力。如管道意外脱出，影响了手术效果，使患者身心受到伤害，并增加了再次插管的风险，甚至导致患者死亡，增加了医疗护理纠纷。
我科于2011年7月成立品管圈以来，采用护理质量持续改进的方法，对护士责任心，病人宣教，管理制度等各环节进行改进后，非计划性拔管事件显著减少，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
以2011年7月-2013年7月我科收治的92例食管癌手术患者，术后均留置十二指肠营养管。其中男79例，女13例，年龄42～74岁，平均年龄58岁。
1.2 方法
先成立品管圈小组。设圈长1名，主持圈活动，圈员10名，每2～4周讨论活动1次。一般来说，品管圈整个过程由10个步骤组成，分别是：主题选定、目标设定、拟定活动计划书、现状把握、解析目标、对策拟定、对策实施、效果确认、相关指标标准化、检讨与改进。
2 原因分析
2.1 病人自身原因
翻身及突然变换体位时；胃管使患者有异物感及疼痛感，从而使患者不适，导致拔管；神志不清及躁动是意外拔管的常见原因；无法与医护人员有效沟通；麻醉未醒、紧张害怕不配合； UEX夜间发生率高于白天，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳（CO2）潴留，血氧饱和度（SpO2）较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等。大部分患者是在睡眠状态，无意识地将胃管拔除，清醒后对自行拔管行为不知[3]。患者家属白天劳累，夜间疲困交加，放松看护。
2.2 医护人员问题
预见性评估不到位；管路固定方法不当；医疗护理操作疏忽，动作不当，导致十二指肠营养管拔出；对烦躁的患者，有效的镇静及肢体制动约束不够；护理观察不到位，意外拔管意外拔管多发生在晚上，夜班值班人员少，护士忙于其他工作，未能及时巡视，与护理人员的年龄几乎无关[4]。
3 针对原因分析制定持续质量改进的措施
3.1 预见性评估
当患者咳嗽、打喷嚏时，要用手扶住十二指肠营养管管。翻身时动作缓慢，不要突然变换体位，以免牵拉而引起脱管。对烦躁患者必要时使用约束带，与医师沟通，使用镇静剂。
3.2 加强病人宣教与沟通
在放置十二指肠营养管前，医生、护士主动与患者及家属交流沟通，告知置管的目的、可能出现的不适、置管后的配合及拔管指征、时机，尤其要强调管道脱出的危害，给患者及家属有针对性的进行有关知识的培训，提高自我防范意识；由于置管造成的咽喉部疼痛、恶心等，病人易出现烦躁、不配合治疗及护理，甚至自行拔管；了解其感受并进行安抚，给予有效的心理精神支持。在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，适当采取肢体约束，签署知情同意书。
3.3 对护理人员进行相关知识培训，并完善各项管理制度
3.3.1 加强责任心教育
对置管患者重点交接班，各班进行床头交接，评估患者的意识状态，准确观察置管的长度，如果固定十二指肠营养管的胶布被汗液或分泌物浸湿而失去粘性时，及时给于更换胶布；使用约束带的患者注意保持适当的松紧度，每2h松解约束带，并协助被动活动，做好血运观察；健康宣教做到位；在进行更换床单、翻身等护理操作时也要小心，避免将十二指肠营养管脱出。对于术后疼痛引起的烦躁患者应在医嘱下，有效使用镇痛剂，并观察镇痛效果。
3.3.2 加强岗位责任制度的检查和落实
对护士进行专业知识的培训，加强护士的专业素养培训，严格按照分级护理要求进行巡视，尤其是在人员少的中午及夜班，防止患者意外拔管。
3.3 改进固定方法
由原来传统的布胶布改用3M胶布，剪成T字形，横着的部分粘在病人鼻梁上，竖着的部分绕着十二指肠营养管环形粘贴。再用棉线绳系在3M贴上，这样增加了摩擦力，降低了脱管的可能性，线绳的两端分别从两侧耳廓上缘系于下颌，松紧以能容纳一指为宜。并且剪两段长约5cm的输液管套于线绳外，置于耳廓上方，避免由于线绳摩擦引起的耳廓皮肤破损。
4 小结
品管圈在降低十二指肠营养管非计划性拔管中的应用，改变了传统的护理方法，使护理质量得到持续的、全程的控制。针对发现的共性的、反复出现的难点问题，通过组织专题讨论，分析原因，提出解决问题的有效方法，改进措施，提高了护士工作的主观能动性，护士贴近患者，直接与患者交流沟通，进行健康知识的宣教，得到了患者的理解和配合，使各项护理工作能够顺利进行，而对存在的问题可进行及时的整改提高，也降低了非计划性拔管的发生。整个过程是一个持续的逐步质量改进的过程，从而提高了护理质量。保障患者安全，提高患者满意度。
参考文献：
[1] 邵翠颖，，金钰梅，，朱胜春.品管圈在护理质量管理中的实践和成效分析[J].护理与康复，2012，11（4）：381-382.
[2] 李敏.持续质量改进方法在预防神经内科留置胃管患者非计划性拔管中的应用[J].吉林医学，2013，5（34）：14：2803-2804.
[3] 陈爱，萍蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.
[4] 汪小波.持续质量改进降低普外科胃管意外拔管的发生率[j].现代实用医学，2012，24（3）：344-345.