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【摘要】 目的：探讨放射性碘125植入联合TACE治疗肝癌的护理措施。方法： 45例接受过TACE术的晚期肝癌患者术前均有CT扫描，根据扫描结果制定治疗计划,确定放射性碘125粒子植入数量及位置，勾画肿瘤靶区时应超出碘油沉积范围0.5~1CM,碘125粒子平均能量25~35Key，术后进行实例的观察和护理。结果：本组45例，有 45例患者感局部疼痛，17例患者出现轻度转氨酶升高，8例黄疸指数增高，5例有乏力，白细胞减少现象，其余均无严重并发症发生。无粒子移位、脱落，无放射性肝损伤和局部感染现象。术后肿瘤病灶经CT检查结果示：36例无明显变化，有8例病变厚度和体积较术前有所缩小，1例病变出现转移。术后6个月随访，除1例死于远处转移外，其余患者均生存。结论：125I放射性粒子植入联合TACE治疗肝癌不仅可以局部控制肿瘤,还可以控制肿瘤的转移,是一种安全有效、创伤小、易防护,准确性高、并发症低的治疗方法。
125I放射性粒子植入治疗肝癌是目前新开展的治疗方法, 不仅能提高靶区的照射剂量又能降低周围正常组织的照射范围，还可提高肿瘤的局部控制率和转移,提高患者的生存率[1]。对失去手术根治性切除的肿瘤及淋巴结转移灶，尤其是乏血供化疗栓塞效果不佳的病灶及对全身化疗效果不佳的患者，能够有效缓解患者临床症状，为恶性肿瘤的治疗提供了一条新的思路和有效的治疗途径。2009年1月至2011年7月，我们对45例晚期肝癌患者在透视或CT导向下经皮穿刺植入125I粒子进行治疗，并给予精心护理，取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 45例经CT确诊为肝癌患者，其中男40例，女5例，年龄28～75岁,平均45岁。其中原发性肝癌35例，转移性肝癌10例，所有患者近期内均接受过肝动脉化疗栓塞术治疗。
1.2 治疗方法 患者取仰卧位，先行肝脏CT扫描显示病灶部位，根据CT扫描结果选取最佳穿刺点、进针角度及进针深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因穿刺点局麻后，嘱患者屏住呼吸，以预定穿刺角度及进针深度将穿刺针穿刺到肿瘤内，重复CT扫描确定位置无误后开启粒子植入装置，经穿刺针植入放射性粒子，同法调整穿刺点及穿刺角度，以不同的方向穿刺肿瘤不同区域，植入放射性粒子，术毕常规CT扫描见粒子分布在肿瘤内不同区域，位置良好，观察有无肝内出血、包膜下血肿等并发症及验证粒子数。操作完成后拔出植入针，穿刺口局部压迫，止血后无菌敷料包扎穿刺点。
2 结果
所有患者术后观察3~6个月，每例至少复查一次。本组45例，有 45例患者感局部疼痛，17例患者出现轻度转氨酶升高，8例黄疸指数增高，5例有乏力，白细胞减少现象，其余均无严重并发症发生。无粒子移位、脱落，无放射性肝损伤和局部感染现象。术后肿瘤病灶经CT检查结果示：36例无明显变化，有8例病变厚度和体积较术前有所缩小，1例病变出现转移。术后6个月随访，除1例死于远处转移外，其余患者均生存。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 放射性粒子植入是治疗恶性肿瘤的一项新技术，多数患者对治疗过程和治疗所产生的并发症缺乏了解，存在一定的疑虑，易于产生焦虑和恐惧。顾虑医师的技术是否过关，放射性粒子对其他器官有无伤害等，加重了患者的心理负担，影响了手术的顺利进行及术后恢复。针对患者的顾虑及其个体接受能力，护理对患者不同的情况用不同的方式进行宣教。护理人员要耐心安慰患者，向患者及家属介绍粒子植入治疗的优点、术中的感受、术后可能出现的并发症和注意事项，并适当介绍一些成功的病例，增强患者的信心，消除顾虑，从而消除患者的恐惧情绪，并做出选择。通过健康宣教，体现了医护人员对患者的亲切关怀，有助于患者形成积极的心态，取得患者及其家属的信任，重新对生活充满希望和信心，提高治疗效果。
3.1.2 实验室检查 协助患者进行血常规、出凝血时间、肝肾功能等检查，以了解机体状况，确定能否进行植入手术。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：患者术毕返病房后嘱其卧床休息24小时，避免剧烈活动，防止粒子移位。Q2H监测血压、脉搏、呼吸，密切观察生命体征病情变化及穿刺点有无出血。由于放射性粒子植入治疗是一种新的治疗方法，对可能发生的并发症还不完全了解，因此观察病情变化及生命体征对术后患者很重要，通过全面细致的观察和综合分析，及时注意多脏器功能变化。
3.2.2 疼痛护理：手术损伤可致局部疼痛，术后一周内，因粒子异物刺激及放射线伤及肿瘤细胞致肿瘤组织坏死会引起患者不同程度的疼痛。护士应评估患者疼痛的性质、部位、时间、能否耐受等，做好疼痛护理，包括协助取舒适卧位，指导行缓慢有节奏的呼吸、分散患者的注意力，教会患者放松，以减轻疼痛感，如患者疼痛不能耐受，按医嘱给予镇痛药。同时密观疼痛是否缓解，如有疼痛加重及时通知医生，配合医生做好护理工作。本组45例患者术后均不同程度的发生穿刺部位疼痛，但大多数未予处理，自行缓解。
3.2.3 加强营养，指导患者进高热量、高蛋白、低盐、低糖的易消化优质食物，多饮水，必要时静脉输注营养物质，以增进患者营养，提高抵抗力，利于术后康复。
3.2.4 并发症的观察及处理：（1）出血：加强巡视，定期查看患者穿刺点是否渗血，按医嘱常规给以止血药。（2）局部感染：保持穿刺处敷料干洁，按医嘱予抗生素。
3.2.5 皮肤、巩膜黄染：本组病历有17例病人出现转氨酶升高，8例黄疸指数增高，皮肤巩膜出现黄染。予护肝、退黄治疗后症状缓解。
3.2.6 放射防护：谢大业等在对胰腺癌患者术中125I粒子（最高劑量21.8mCi）植入后进行辐射探测得出: 近距离（小于50 cm）护理时需穿防护服；与患者距离保持110cm时，其周围所受辐射均在国际公认的安全值之内。因此有关患者防护参照上述标准，即护理患者时尽量与其保持100cm距离[1]。
3.2.6.1 患者及家属的防护。在入院宣教和术前告知患者及其家属，放射性粒子植入术后2个月内，家属与患者的距离应大于1米，孕妇、儿童与患者应保持2米以上的距离。每位患者只允许1名陪护人员，陪护持续时间最好不超过12小时。当发现有粒子浮出掉地时，千万不可徒手捡起，应在适当屏蔽下操作，用长镊子和汤匙夹起，放置玻璃瓶内上盖，以保证与粒子源保持一定距离，粒子应存放于少人走动的地方，立即报告相关主管部门处理。粒子植入术后病人设置特殊标识，把病人集中安置在专用病房，有条件的给予患者单间病房，缩小患者的活动范围，告诉患者治疗1~2个月内尽量避免与孕妇、儿童、老人密切接触，或保持1米以上的距离，并避免到人员密集的公共场所。
3.2.6.2 医护人员的防护：患者治疗过程中射线对医护人员的辐射损伤也是不容忽视的。医务人员进行护理、治疗等需近距离操作时，使用铅制防护衣与屏障，护理和治疗集中进行，尽量避免站在患者粒子植入的一侧。在保证质量及完成工作的前提下，尽可能减少与放射源接触时间。
3.2.7 栓塞综合征护理：TACE术后最常见的是栓塞综合征如发热、恶心、呕吐，疼痛等，一般给予对症护理症状可缓解。
4 讨论
有研究表明虽然肝动脉化疗栓塞治疗肝癌取得了较好的疗效，但肝癌的3-5年生存率仍不高[2]。大量研究表明栓塞治疗疗效取决于各种因素，而肿瘤的血供情况是重要的决定因素之一[3]。由于肝脏潜在的供血侧支多，以及来自门静脉的血供及肝内存在动静脉分流使肝癌治疗结果并不理想。为了防止栓塞剂过多进入正常肝组织内，加重肝损害，在治疗时药物碘油使用量往往不足，这也是经导管动脉栓塞治疗肝癌疗效欠佳原因之一。另外对于少血供型肝癌，栓塞治疗疗效较差。经皮CT引导下放射性粒子永久植入治疗作为手术及化疗、放疗等手段的补充，无外放射治疗引起的全身并发症，效果优于外放射治疗，在肝脏恶性肿瘤治疗中的应用正逐渐受到重视。植入瘤体内的碘-125放射性粒子连续不断的发出Y射线，使肿瘤细胞的辐射效应叠加，持续照射使肿瘤细胞核的DNA双链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。而且射线对机体内水分子的电离产生自由基，与生物大分子相互作用，夺取氧，引起组织细胞的损伤[2]。作为一种局部治疗手段，如果单纯行放射性粒子植入治疗恶性肿瘤疗效并不理想，应结合手术治疗进行。
经皮CT引导下125I放射性粒子永久植入治疗联合TACE术是肝癌治疗的一种更加有效方法，二者合一的护理比单一的放射性碘125粒子植入或TACE术的护理难度更大。因放射性粒子永久植入治疗肝癌方法新开展时间不长,很多并发症及副作用还不太清楚，也没有规范的护理措施，粒子放射防护方面也没有制定出统一规范的标准，需要护理人员在以后工作中密切观察病人的生命体征及病情变化，完善护理常规。一种治疗方法的成功，离不开高质量的护理相随。肝动脉化疗栓塞治疗前后的护理，在粒子植入时做好术前心理护理，密切的术中配合，周到细致的术后护理及监测，使患者顺利完成治疗的全程，提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。
参考文献
［1］郭金和 滕皋军 朱光宇 何仕诚 李国昭 刘振生 丁惠娟, 125I放射粒子在肿瘤介入治疗中的应用[J].介入放射学,2005，14，（6）：613~617
［2］戴克楠，邹博，陈金华，CT导向下放射性碘-125粒子植入及辐射防护[J]临床医学工程，2009，16（10）：20~21
［3］张辉，莫日根，TACE联合CT导向下125I放射性粒子植入治疗肝癌[J]介入放射学杂志，2009，18（9）：702~704
125I放射性粒子植入治疗肝癌是目前新开展的治疗方法, 不仅能提高靶区的照射剂量又能降低周围正常组织的照射范围，还可提高肿瘤的局部控制率和转移,提高患者的生存率[1]。对失去手术根治性切除的肿瘤及淋巴结转移灶，尤其是乏血供化疗栓塞效果不佳的病灶及对全身化疗效果不佳的患者，能够有效缓解患者临床症状，为恶性肿瘤的治疗提供了一条新的思路和有效的治疗途径。2009年1月至2011年7月，我们对45例晚期肝癌患者在透视或CT导向下经皮穿刺植入125I粒子进行治疗，并给予精心护理，取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 45例经CT确诊为肝癌患者，其中男40例，女5例，年龄28～75岁,平均45岁。其中原发性肝癌35例，转移性肝癌10例，所有患者近期内均接受过肝动脉化疗栓塞术治疗。
1.2 治疗方法 患者取仰卧位，先行肝脏CT扫描显示病灶部位，根据CT扫描结果选取最佳穿刺点、进针角度及进针深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因穿刺点局麻后，嘱患者屏住呼吸，以预定穿刺角度及进针深度将穿刺针穿刺到肿瘤内，重复CT扫描确定位置无误后开启粒子植入装置，经穿刺针植入放射性粒子，同法调整穿刺点及穿刺角度，以不同的方向穿刺肿瘤不同区域，植入放射性粒子，术毕常规CT扫描见粒子分布在肿瘤内不同区域，位置良好，观察有无肝内出血、包膜下血肿等并发症及验证粒子数。操作完成后拔出植入针，穿刺口局部压迫，止血后无菌敷料包扎穿刺点。
2 结果
所有患者术后观察3~6个月，每例至少复查一次。本组45例，有 45例患者感局部疼痛，17例患者出现轻度转氨酶升高，8例黄疸指数增高，5例有乏力，白细胞减少现象，其余均无严重并发症发生。无粒子移位、脱落，无放射性肝损伤和局部感染现象。术后肿瘤病灶经CT检查结果示：36例无明显变化，有8例病变厚度和体积较术前有所缩小，1例病变出现转移。术后6个月随访，除1例死于远处转移外，其余患者均生存。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理 放射性粒子植入是治疗恶性肿瘤的一项新技术，多数患者对治疗过程和治疗所产生的并发症缺乏了解，存在一定的疑虑，易于产生焦虑和恐惧。顾虑医师的技术是否过关，放射性粒子对其他器官有无伤害等，加重了患者的心理负担，影响了手术的顺利进行及术后恢复。针对患者的顾虑及其个体接受能力，护理对患者不同的情况用不同的方式进行宣教。护理人员要耐心安慰患者，向患者及家属介绍粒子植入治疗的优点、术中的感受、术后可能出现的并发症和注意事项，并适当介绍一些成功的病例，增强患者的信心，消除顾虑，从而消除患者的恐惧情绪，并做出选择。通过健康宣教，体现了医护人员对患者的亲切关怀，有助于患者形成积极的心态，取得患者及其家属的信任，重新对生活充满希望和信心，提高治疗效果。
3.1.2 实验室检查 协助患者进行血常规、出凝血时间、肝肾功能等检查，以了解机体状况，确定能否进行植入手术。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：患者术毕返病房后嘱其卧床休息24小时，避免剧烈活动，防止粒子移位。Q2H监测血压、脉搏、呼吸，密切观察生命体征病情变化及穿刺点有无出血。由于放射性粒子植入治疗是一种新的治疗方法，对可能发生的并发症还不完全了解，因此观察病情变化及生命体征对术后患者很重要，通过全面细致的观察和综合分析，及时注意多脏器功能变化。
3.2.2 疼痛护理：手术损伤可致局部疼痛，术后一周内，因粒子异物刺激及放射线伤及肿瘤细胞致肿瘤组织坏死会引起患者不同程度的疼痛。护士应评估患者疼痛的性质、部位、时间、能否耐受等，做好疼痛护理，包括协助取舒适卧位，指导行缓慢有节奏的呼吸、分散患者的注意力，教会患者放松，以减轻疼痛感，如患者疼痛不能耐受，按医嘱给予镇痛药。同时密观疼痛是否缓解，如有疼痛加重及时通知医生，配合医生做好护理工作。本组45例患者术后均不同程度的发生穿刺部位疼痛，但大多数未予处理，自行缓解。
3.2.3 加强营养，指导患者进高热量、高蛋白、低盐、低糖的易消化优质食物，多饮水，必要时静脉输注营养物质，以增进患者营养，提高抵抗力，利于术后康复。
3.2.4 并发症的观察及处理：（1）出血：加强巡视，定期查看患者穿刺点是否渗血，按医嘱常规给以止血药。（2）局部感染：保持穿刺处敷料干洁，按医嘱予抗生素。
3.2.5 皮肤、巩膜黄染：本组病历有17例病人出现转氨酶升高，8例黄疸指数增高，皮肤巩膜出现黄染。予护肝、退黄治疗后症状缓解。
3.2.6 放射防护：谢大业等在对胰腺癌患者术中125I粒子（最高劑量21.8mCi）植入后进行辐射探测得出: 近距离（小于50 cm）护理时需穿防护服；与患者距离保持110cm时，其周围所受辐射均在国际公认的安全值之内。因此有关患者防护参照上述标准，即护理患者时尽量与其保持100cm距离[1]。
3.2.6.1 患者及家属的防护。在入院宣教和术前告知患者及其家属，放射性粒子植入术后2个月内，家属与患者的距离应大于1米，孕妇、儿童与患者应保持2米以上的距离。每位患者只允许1名陪护人员，陪护持续时间最好不超过12小时。当发现有粒子浮出掉地时，千万不可徒手捡起，应在适当屏蔽下操作，用长镊子和汤匙夹起，放置玻璃瓶内上盖，以保证与粒子源保持一定距离，粒子应存放于少人走动的地方，立即报告相关主管部门处理。粒子植入术后病人设置特殊标识，把病人集中安置在专用病房，有条件的给予患者单间病房，缩小患者的活动范围，告诉患者治疗1~2个月内尽量避免与孕妇、儿童、老人密切接触，或保持1米以上的距离，并避免到人员密集的公共场所。
3.2.6.2 医护人员的防护：患者治疗过程中射线对医护人员的辐射损伤也是不容忽视的。医务人员进行护理、治疗等需近距离操作时，使用铅制防护衣与屏障，护理和治疗集中进行，尽量避免站在患者粒子植入的一侧。在保证质量及完成工作的前提下，尽可能减少与放射源接触时间。
3.2.7 栓塞综合征护理：TACE术后最常见的是栓塞综合征如发热、恶心、呕吐，疼痛等，一般给予对症护理症状可缓解。
4 讨论
有研究表明虽然肝动脉化疗栓塞治疗肝癌取得了较好的疗效，但肝癌的3-5年生存率仍不高[2]。大量研究表明栓塞治疗疗效取决于各种因素，而肿瘤的血供情况是重要的决定因素之一[3]。由于肝脏潜在的供血侧支多，以及来自门静脉的血供及肝内存在动静脉分流使肝癌治疗结果并不理想。为了防止栓塞剂过多进入正常肝组织内，加重肝损害，在治疗时药物碘油使用量往往不足，这也是经导管动脉栓塞治疗肝癌疗效欠佳原因之一。另外对于少血供型肝癌，栓塞治疗疗效较差。经皮CT引导下放射性粒子永久植入治疗作为手术及化疗、放疗等手段的补充，无外放射治疗引起的全身并发症，效果优于外放射治疗，在肝脏恶性肿瘤治疗中的应用正逐渐受到重视。植入瘤体内的碘-125放射性粒子连续不断的发出Y射线，使肿瘤细胞的辐射效应叠加，持续照射使肿瘤细胞核的DNA双链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。而且射线对机体内水分子的电离产生自由基，与生物大分子相互作用，夺取氧，引起组织细胞的损伤[2]。作为一种局部治疗手段，如果单纯行放射性粒子植入治疗恶性肿瘤疗效并不理想，应结合手术治疗进行。
经皮CT引导下125I放射性粒子永久植入治疗联合TACE术是肝癌治疗的一种更加有效方法，二者合一的护理比单一的放射性碘125粒子植入或TACE术的护理难度更大。因放射性粒子永久植入治疗肝癌方法新开展时间不长,很多并发症及副作用还不太清楚，也没有规范的护理措施，粒子放射防护方面也没有制定出统一规范的标准，需要护理人员在以后工作中密切观察病人的生命体征及病情变化，完善护理常规。一种治疗方法的成功，离不开高质量的护理相随。肝动脉化疗栓塞治疗前后的护理，在粒子植入时做好术前心理护理，密切的术中配合，周到细致的术后护理及监测，使患者顺利完成治疗的全程，提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。
参考文献
［1］郭金和 滕皋军 朱光宇 何仕诚 李国昭 刘振生 丁惠娟, 125I放射粒子在肿瘤介入治疗中的应用[J].介入放射学,2005，14，（6）：613~617
［2］戴克楠，邹博，陈金华，CT导向下放射性碘-125粒子植入及辐射防护[J]临床医学工程，2009，16（10）：20~21
［3］张辉，莫日根，TACE联合CT导向下125I放射性粒子植入治疗肝癌[J]介入放射学杂志，2009，18（9）：702~704