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随着我国人口老龄化的到来，老年无牙颌患者亦日趋增多。经济条件的改善，生活质量的不断提高，患者对义齿修复的要求越来越高。但是，如何解决牙槽嵴严重吸收呈扁平状甚至松软牙槽嵴而又不能接受种植义齿的高龄老人的全口义齿修复问题一直困扰着临床医生。作为一项修复工作的开始，印模的好坏在很大程度上决定了患者未来义齿的舒适度以及功能上的稳定和固位[1]。笔者对3年来接诊的28例牙槽嵴低平、固位条件差的老年患者进行全口义齿修复，探讨牙槽嵴严重萎缩吸收的印模制取方法，获得了满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：选择2009～2012年在济南市口腔医院口腔修复科就诊的28例（男10例，女18例）低平牙槽嵴的无牙牙合患者，年龄61～94岁，平均72岁。纳入标准：①患者全身状况良好，无精神疾病和颞下颌关节疾病史；②口腔粘膜和唾液分泌无明显异常；③根据牙槽嵴的分类法，患者牙槽嵴的吸收程度为Ⅳ类（低平状或凹形牙槽嵴）。
1.2材料：成品托盘，藻酸盐和硅橡胶印模材，光固化基托树脂，超硬石膏和普通石膏。
1.3修复方法：用成品无牙牙合托盘，藻酸盐印模材料，以传统的开口印模法取初印模，翻制普通石膏模型。用红蜡把石膏模型的倒凹填上，在下颌牙槽嵴顶、下颌隆突处涂一层薄蜡作缓冲，而后再涂布一层分离剂。用光固化基托树脂制作个别托盘，托盘手柄采用唇外手柄。试戴个别托盘，托盘边缘距粘膜转折处2mm，舌侧基托伸展不要越过下颌舌骨嵴[2]，接触组织面稳定无翘动，手柄不妨碍唇、颊肌的运动。采用流动性较好的棒状红膏做边缘整塑，在不妨碍粘膜皱襞、系带以及舌的功能活动的条件下应充分伸展印模边缘。舌的过度运动会造成义齿边缘伸展不足，所以在进行下颌舌侧边缘整塑时应让患者放松，舌头处于舒适状态[3]，颊侧整塑时嘱患者大张口，勿做嘬嘴动作。对于任何伸展不足或伸展过度的区域都应仔细检查并进行相应的调整，整塑完成后的红膏边缘应光滑连续，表面呈亚光状态[1]。观察患者口腔情况，如有松软牙槽嵴，确定松软组织的范围，将松软牙槽嵴处托盘磨除，口内试托盘，保证全部松软组织均暴露[4]。将硅橡胶轻体材料涂在个别托盘上，将托盘放入患者口内，同时将材料打到托盘开窗处所暴露的松软组织上。进行功能整塑时，应保证装有印模材料的托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，直到印模材料完全凝固为止。一旦印模材料凝固，即可将印模取下，进行检查。如无问题，可用超硬石膏进行围模灌注。
2 结果
完成低平牙槽嵴总义齿修复28例，进行严格正中牙合、前伸牙合及侧方牙合调牙合，经临床戴用、随访均示固位良好，进食义齿稳定，修复后仅有3例有粘膜压痛，经复诊调磨后症状消失。
3 讨论
长时间的牙列缺失及不良义齿的戴用经常造成下颌骨的严重吸收，表现为剩余牙槽嵴吸收至颌骨本体，牙槽嵴呈平形甚至凹形，部分或全部咀嚼粘膜由被覆粘膜取代，肌静力区的范围大大缩小甚至消失，往往存在过度活动松软的牙槽嵴组织，承托区的范围不易确定，系带附着点接近牙槽嵴顶或与之平齐[5]，加大临床修复工作的难度。其中下颌义齿修复更为困难，可能因为下颌骨的萎缩吸收较上颌为快。加之舌的运动和肌肉附着复杂，使其固位稳定差，修复治疗成功率较低。如何在伴有松软组织的低平牙槽嵴患者中设计固位良好、加载后口腔舒适的全口义齿，一直是口腔修复科医生探讨的问题。
在国外该类患者常采用种植义齿或外科手术增加骨量等方法后再行全口义齿修复。而国内因老年人健康状况、经济条件等所限，开展种植修复比较困难[6]。为了提高老年患者的生活质量，医生应最大限度地利用患者口腔现有的基本条件，其中关键在于精确的印模和良好的边缘封闭[7]。适当的加厚上下颌基托的边缘有助于形成边缘封闭，增加义齿与粘膜间的吸附力从而起到提高固位力的作用。
无牙牙合的印模是全口义齿基托覆盖区域与义齿边缘周围组织在解剖、生理状态下的印模。在牙槽嵴丰满的情况下，承托区范围较大，略有不足或略有过伸展可能对将来义齿的固位和稳定影响不大。但当剩余牙槽嵴有严重吸收后，每平方毫米的承托区都是弥足珍贵的，但多而无益，少则不全[1]。想得到精确的终印模，必须有合适的个别托盘[8]。在初模型上用光固化树脂材料制作个别托盘时要注意边缘正确的伸展、厚度，手柄位置和形状不能干扰周围软组织活动，手柄部位应放在坚实组织的区域，而不是松软区域，防止对个别托盘的修整造成不便，其宽度应不宽于剩余牙槽嵴宽度以避免对口底组织运动的干扰[9]，边缘作出约1～2mm的缓冲，使第二次印模准确的反映边缘形态，让患者做主动的肌功能整塑，得到了无牙颌最佳的肌功能整缘，从而得到最合适的基托边缘形态，达到良好的边缘封闭，增加和完善了总义齿固位。边缘整塑时应塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘形态，印模边缘应适度伸展并与唇颊移行粘膜皱襞保持紧密接触，获得良好的封闭作用，以对抗义齿的脱位，增加义齿的固位和稳定。而舌侧基托边缘不能超过下颌舌骨嵴，否则下颌舌骨肌的活动会使义齿脱位低平牙槽嵴的患者所能承担的咀嚼压力比正常人要低。在取终印模时，笔者让患者在牙尖交错位使用正常的咀嚼压力，这是生理性的、自然性的、平均性的压力[10]。不是医生取印模时对患者施加的压力。这种咀嚼压力客观表现出的是功能状态下的粘膜形，所以它是最精确的终印模。
对于剩余牙槽嵴松软活动而又不能手术的患者，如采用常规的印模技术，会造成粘膜较大的变形和移位[11]。将来义齿戴用后，在非咀嚼状态时义齿会浮起，咀嚼状态时义齿会不稳定，造成疼痛。因此，笔者在松软牙槽嵴对应的托盘处开窗以减轻压力[9，12]。
排牙过程中参照中性区原则确定颌位关系及人工牙列的排列位置更符合无牙颌的解剖生理基础。Walmaley[13]在确定垂直距离的基础上，应用粘性凝胶或者印模材料堆塑在下颌基托上放入患者口内，嘱其进行口周肌功能运动，然后放松唇颊舌肌群，待材料完全固化后取出，从而确立下颌中性区。Alafnlo 等[14]研究表明，使用中性区原则确定的颌位关系更为稳定和准确，同时该颌位更有利于舌体恢复到牙列缺失前的位置，使患者能够尽快适应该义齿。有资料显示[15]，下颌全口义齿的舌翼缘区是义齿固位的关键，这相当于基托6、7及磨牙后垫舌侧区域，正中时，此区的位移量最大。当6、7平移至嵴顶颊侧3mm，舌翼缘区脱位的位移量减小，说明这种排牙有利义齿固位。6、7位置偏颊侧，正位于下颌骨外斜线处，此处骨质致密可承受较大压力，牙合力作用于此可减缓骨吸收，有利于支持组织的保护。在确定颌关系时要注意，牙槽嵴吸收的特点是下颌吸收快于上颌，所以该类患者不能用平分颌间距法来确定平面，而用解剖生理方法来确定，并适当降低颌平面，使之接近于下颌牙槽嵴顶。这时下颌义齿的稳定和固定是极其重要的。根据多方面研究，舌侧集中牙合和线性牙合均能提供较好的稳定性，其中舌侧集中牙合适用于牙槽嵴条件差，上下颌关系轻中度不良的患者。而线性牙合则适用于牙槽嵴条件差且上下颌关系严重不良的无牙颌患者。 4 结论
总之，牙槽嵴吸收严重并伴有松软牙槽嵴的患者，口腔条件比较复杂， 影响义齿固位因素很多，但印模制取作为制作全口义齿的第一步，决定着未来义齿的固位、稳定和支持。任何一点小小误差都可能会导致修复失败。全口义齿印模技术并不是一个简单而机械的操作，它需要更多地融入操作者对无牙牙合的了解以及对全口义齿工作原理的理解。因此，更需要临床医生将理论与实践相结合，为义齿行使功能提供稳定坚实的基础。
[参考文献]
[1]徐军.总义齿与可摘局部义齿的设计[M].北京：中国大百科全书出版社，2005：5-10.
[2]徐颂成.下颌总义齿基托的伸展及作用[J].南京医科大学学报，1995，15：844.
[3]张玉梅，程静.全口义齿原理与实践[M].北京：人民军医出版社，2005：14.
[4]McCord JF.无牙颌患者的治疗[M].王新知，译.北京：人民卫生出版社，2006：21-27.
[5]徐君伍.口腔修复学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2000：153.
[6]沈晴昳，钟群.提高牙槽嵴严重吸收患者全口义齿修复效果的非手术方法[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，06：1701-1704.
[7]郭文天，王菁.全口义齿修复的新观念[J].口腔颌面修复学杂志，2010，11（1）：9-51.
[8]万芸，阮景龙，万永明.影响全口义齿固位的因素浅析[J].口腔颌面修复学杂志， 2000，1（2）：92.
[9]Nair K.Chandrasekharan，Ashish T.Kunnekel，Mahesh Verma，et al.A Technique for Impression the Severely Resorbed Mandibular Edentulous Ridge[J].J Prosthod，2012，21（3）：215-218.
[10]徐君伍.口腔修复学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，1996：242.
[11]王淑英.松软牙槽嵴无牙颌的全口义齿修复[J].北京口腔医学，2006，14（4）：277-278.
[12]Kian M.Tan，Michael T.Singer，Radi Masri，et al.Modified fluid wax impression for a severely resorbed edentulous mandibular ridge[J].J Prosthet Dent，2009，101（4）：279-282.
[13]Walmsley AD.Neutral zone impression technology [M].Thesis：The University of Birmingham，1999：1-4.
[14]Alfano SG，Leupold RJ.Shear bond strength of an autopolymerizing core buildup composite bonded to denin with 9 dentin adhesivesystems[J].J Prosthet Dent，2001，85（6）：621.
[15]韩栋伟，李巧明，周平，等.功能性肌压等压区排牙法修复全口义齿的疗效评价[J].华西口腔医学杂志，2003，21（3）：220.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-10-15
编辑/何志斌
1 资料和方法
1.1一般资料：选择2009～2012年在济南市口腔医院口腔修复科就诊的28例（男10例，女18例）低平牙槽嵴的无牙牙合患者，年龄61～94岁，平均72岁。纳入标准：①患者全身状况良好，无精神疾病和颞下颌关节疾病史；②口腔粘膜和唾液分泌无明显异常；③根据牙槽嵴的分类法，患者牙槽嵴的吸收程度为Ⅳ类（低平状或凹形牙槽嵴）。
1.2材料：成品托盘，藻酸盐和硅橡胶印模材，光固化基托树脂，超硬石膏和普通石膏。
1.3修复方法：用成品无牙牙合托盘，藻酸盐印模材料，以传统的开口印模法取初印模，翻制普通石膏模型。用红蜡把石膏模型的倒凹填上，在下颌牙槽嵴顶、下颌隆突处涂一层薄蜡作缓冲，而后再涂布一层分离剂。用光固化基托树脂制作个别托盘，托盘手柄采用唇外手柄。试戴个别托盘，托盘边缘距粘膜转折处2mm，舌侧基托伸展不要越过下颌舌骨嵴[2]，接触组织面稳定无翘动，手柄不妨碍唇、颊肌的运动。采用流动性较好的棒状红膏做边缘整塑，在不妨碍粘膜皱襞、系带以及舌的功能活动的条件下应充分伸展印模边缘。舌的过度运动会造成义齿边缘伸展不足，所以在进行下颌舌侧边缘整塑时应让患者放松，舌头处于舒适状态[3]，颊侧整塑时嘱患者大张口，勿做嘬嘴动作。对于任何伸展不足或伸展过度的区域都应仔细检查并进行相应的调整，整塑完成后的红膏边缘应光滑连续，表面呈亚光状态[1]。观察患者口腔情况，如有松软牙槽嵴，确定松软组织的范围，将松软牙槽嵴处托盘磨除，口内试托盘，保证全部松软组织均暴露[4]。将硅橡胶轻体材料涂在个别托盘上，将托盘放入患者口内，同时将材料打到托盘开窗处所暴露的松软组织上。进行功能整塑时，应保证装有印模材料的托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，直到印模材料完全凝固为止。一旦印模材料凝固，即可将印模取下，进行检查。如无问题，可用超硬石膏进行围模灌注。
2 结果
完成低平牙槽嵴总义齿修复28例，进行严格正中牙合、前伸牙合及侧方牙合调牙合，经临床戴用、随访均示固位良好，进食义齿稳定，修复后仅有3例有粘膜压痛，经复诊调磨后症状消失。
3 讨论
长时间的牙列缺失及不良义齿的戴用经常造成下颌骨的严重吸收，表现为剩余牙槽嵴吸收至颌骨本体，牙槽嵴呈平形甚至凹形，部分或全部咀嚼粘膜由被覆粘膜取代，肌静力区的范围大大缩小甚至消失，往往存在过度活动松软的牙槽嵴组织，承托区的范围不易确定，系带附着点接近牙槽嵴顶或与之平齐[5]，加大临床修复工作的难度。其中下颌义齿修复更为困难，可能因为下颌骨的萎缩吸收较上颌为快。加之舌的运动和肌肉附着复杂，使其固位稳定差，修复治疗成功率较低。如何在伴有松软组织的低平牙槽嵴患者中设计固位良好、加载后口腔舒适的全口义齿，一直是口腔修复科医生探讨的问题。
在国外该类患者常采用种植义齿或外科手术增加骨量等方法后再行全口义齿修复。而国内因老年人健康状况、经济条件等所限，开展种植修复比较困难[6]。为了提高老年患者的生活质量，医生应最大限度地利用患者口腔现有的基本条件，其中关键在于精确的印模和良好的边缘封闭[7]。适当的加厚上下颌基托的边缘有助于形成边缘封闭，增加义齿与粘膜间的吸附力从而起到提高固位力的作用。
无牙牙合的印模是全口义齿基托覆盖区域与义齿边缘周围组织在解剖、生理状态下的印模。在牙槽嵴丰满的情况下，承托区范围较大，略有不足或略有过伸展可能对将来义齿的固位和稳定影响不大。但当剩余牙槽嵴有严重吸收后，每平方毫米的承托区都是弥足珍贵的，但多而无益，少则不全[1]。想得到精确的终印模，必须有合适的个别托盘[8]。在初模型上用光固化树脂材料制作个别托盘时要注意边缘正确的伸展、厚度，手柄位置和形状不能干扰周围软组织活动，手柄部位应放在坚实组织的区域，而不是松软区域，防止对个别托盘的修整造成不便，其宽度应不宽于剩余牙槽嵴宽度以避免对口底组织运动的干扰[9]，边缘作出约1～2mm的缓冲，使第二次印模准确的反映边缘形态，让患者做主动的肌功能整塑，得到了无牙颌最佳的肌功能整缘，从而得到最合适的基托边缘形态，达到良好的边缘封闭，增加和完善了总义齿固位。边缘整塑时应塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘形态，印模边缘应适度伸展并与唇颊移行粘膜皱襞保持紧密接触，获得良好的封闭作用，以对抗义齿的脱位，增加义齿的固位和稳定。而舌侧基托边缘不能超过下颌舌骨嵴，否则下颌舌骨肌的活动会使义齿脱位低平牙槽嵴的患者所能承担的咀嚼压力比正常人要低。在取终印模时，笔者让患者在牙尖交错位使用正常的咀嚼压力，这是生理性的、自然性的、平均性的压力[10]。不是医生取印模时对患者施加的压力。这种咀嚼压力客观表现出的是功能状态下的粘膜形，所以它是最精确的终印模。
对于剩余牙槽嵴松软活动而又不能手术的患者，如采用常规的印模技术，会造成粘膜较大的变形和移位[11]。将来义齿戴用后，在非咀嚼状态时义齿会浮起，咀嚼状态时义齿会不稳定，造成疼痛。因此，笔者在松软牙槽嵴对应的托盘处开窗以减轻压力[9，12]。
排牙过程中参照中性区原则确定颌位关系及人工牙列的排列位置更符合无牙颌的解剖生理基础。Walmaley[13]在确定垂直距离的基础上，应用粘性凝胶或者印模材料堆塑在下颌基托上放入患者口内，嘱其进行口周肌功能运动，然后放松唇颊舌肌群，待材料完全固化后取出，从而确立下颌中性区。Alafnlo 等[14]研究表明，使用中性区原则确定的颌位关系更为稳定和准确，同时该颌位更有利于舌体恢复到牙列缺失前的位置，使患者能够尽快适应该义齿。有资料显示[15]，下颌全口义齿的舌翼缘区是义齿固位的关键，这相当于基托6、7及磨牙后垫舌侧区域，正中时，此区的位移量最大。当6、7平移至嵴顶颊侧3mm，舌翼缘区脱位的位移量减小，说明这种排牙有利义齿固位。6、7位置偏颊侧，正位于下颌骨外斜线处，此处骨质致密可承受较大压力，牙合力作用于此可减缓骨吸收，有利于支持组织的保护。在确定颌关系时要注意，牙槽嵴吸收的特点是下颌吸收快于上颌，所以该类患者不能用平分颌间距法来确定平面，而用解剖生理方法来确定，并适当降低颌平面，使之接近于下颌牙槽嵴顶。这时下颌义齿的稳定和固定是极其重要的。根据多方面研究，舌侧集中牙合和线性牙合均能提供较好的稳定性，其中舌侧集中牙合适用于牙槽嵴条件差，上下颌关系轻中度不良的患者。而线性牙合则适用于牙槽嵴条件差且上下颌关系严重不良的无牙颌患者。 4 结论
总之，牙槽嵴吸收严重并伴有松软牙槽嵴的患者，口腔条件比较复杂， 影响义齿固位因素很多，但印模制取作为制作全口义齿的第一步，决定着未来义齿的固位、稳定和支持。任何一点小小误差都可能会导致修复失败。全口义齿印模技术并不是一个简单而机械的操作，它需要更多地融入操作者对无牙牙合的了解以及对全口义齿工作原理的理解。因此，更需要临床医生将理论与实践相结合，为义齿行使功能提供稳定坚实的基础。
[参考文献]
[1]徐军.总义齿与可摘局部义齿的设计[M].北京：中国大百科全书出版社，2005：5-10.
[2]徐颂成.下颌总义齿基托的伸展及作用[J].南京医科大学学报，1995，15：844.
[3]张玉梅，程静.全口义齿原理与实践[M].北京：人民军医出版社，2005：14.
[4]McCord JF.无牙颌患者的治疗[M].王新知，译.北京：人民卫生出版社，2006：21-27.
[5]徐君伍.口腔修复学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2000：153.
[6]沈晴昳，钟群.提高牙槽嵴严重吸收患者全口义齿修复效果的非手术方法[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，06：1701-1704.
[7]郭文天，王菁.全口义齿修复的新观念[J].口腔颌面修复学杂志，2010，11（1）：9-51.
[8]万芸，阮景龙，万永明.影响全口义齿固位的因素浅析[J].口腔颌面修复学杂志， 2000，1（2）：92.
[9]Nair K.Chandrasekharan，Ashish T.Kunnekel，Mahesh Verma，et al.A Technique for Impression the Severely Resorbed Mandibular Edentulous Ridge[J].J Prosthod，2012，21（3）：215-218.
[10]徐君伍.口腔修复学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，1996：242.
[11]王淑英.松软牙槽嵴无牙颌的全口义齿修复[J].北京口腔医学，2006，14（4）：277-278.
[12]Kian M.Tan，Michael T.Singer，Radi Masri，et al.Modified fluid wax impression for a severely resorbed edentulous mandibular ridge[J].J Prosthet Dent，2009，101（4）：279-282.
[13]Walmsley AD.Neutral zone impression technology [M].Thesis：The University of Birmingham，1999：1-4.
[14]Alfano SG，Leupold RJ.Shear bond strength of an autopolymerizing core buildup composite bonded to denin with 9 dentin adhesivesystems[J].J Prosthet Dent，2001，85（6）：621.
[15]韩栋伟，李巧明，周平，等.功能性肌压等压区排牙法修复全口义齿的疗效评价[J].华西口腔医学杂志，2003，21（3）：220.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-10-15
编辑/何志斌