论文部分内容阅读
【摘要】影像学技术是诊断胆管癌(Cholangiocarcinoma)的一种重要手段。由于胆管癌的解剖位置、生长方式、组织学分型的不同,其影像学表现是多种多样的。了解胆管癌的各种影像学表现可以准确地诊断胆管癌,鉴别其分型,及评估手术的可行性。随着影像学技术的发展,出现了一些新的诊断技术,比如MRCP、PET等。在临床上综合运用这些影像学技术,对于胆管癌诊断的正确性及治疗方案的可行性,都提供了客观的依据。因此,本文作者就目前应用于胆管癌的影像学技术的研究进展进行综述。
【关键词】胆管癌影像学诊断
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
胆管癌是原发于胆管上皮细胞的恶性肿瘤,在胆道系统常见的恶性肿瘤中位居第二位,仅次于肝细胞癌,其占全身恶性肿瘤的1%-4.46%。其起病隐匿,恶性程度高,发展迅速,预后差[1]。唯一有效的治疗胆管癌方法就是外科手术,而手术治疗主要依赖于肿瘤的位置,胆管受侵犯的范围以及肿瘤与周围脉管系统的关系;在手术前大多数出现症状(如梗阻性黄疸)的胆管癌患者已处于中晚期,失去了根治性手术切除的机会。提高胆管癌的早期诊断与治疗可以明显改善胆管癌的预后,目前主要依赖于临床症状和影像学检查作为胆管癌手术前诊断的主要手段[2]。
由于影像学技术能提供比较清晰直观的图像资料,对于肿瘤的部位、范围、分期及与周围组织器官的关系能提供可靠的证据,因此影像学检查成为胆管癌术前诊断和检查不可或缺的手段,为确定治疗方案提供了依据。胆管癌根据解剖位置的不同,又分为肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma),肝门部胆管癌(perihilar holangiocarcinoma),远端胆管癌(extrahepatic)三种。三种胆管癌的临床表现和影像学表现都各有特点。另外,由于胆管炎症、损伤、畸形、结石、结核、硬化性胆管炎等疾病与胆管癌可有相同的临床和影像学表现,单凭临床和影像学资料作出胆管癌的诊断有时是靠不住的[3]。据上海市195例胆管癌病例资料分析,误诊率达19.1%[4]。目前,为提高对胆管癌术前诊断准确性,常需同时进行B超、彩色超声、经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP)、计算机断层扫描(Computed Tomography CT)、核磁共振(Magnetic Resonance Image MRI)、核磁共振胆胰管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography MRCP)、经皮肝穿刺胆管造影(Percutanous Trans-hepatic Cholangiography PTC)等检查。在这篇文章里,作者主要围绕非侵入性影像学检查进行综述,包括超声、CT、MRI和MRCP及PET在胆管癌诊断中的应用。
1 超声
由于超声检查的价格低廉,无损伤、无痛苦,可重复检查,因此,超声是用于诊断胆管癌的最常用的手段之一[5]。它可以明确肿瘤的部位、形态大小、内部结构、与周围组织的关系等直接征象。据国内学者研究,超声在胆管癌的诊断中准确率可达80%,尤其在肝门部胆管癌的诊断中,准确率可达90%以上[6]。
由超声检查发现的胆管癌,通常多见于阻塞性黄疸患者就诊时,常首先发现肝内胆管或胆总管部分或全程扩张,并能排除胆管结石所导致的胆管扩张。Sharma MP 等人在研究中发现,在梗阻性黄疸病史超过10年的429例患者中,行超声检查证实为胆管梗阻的病人为89%,超声对于确定梗阻部位的敏感性可达94%[7]。在肝门部胆管癌的患者中,超声的典型表现可为肝内胆管扩张和肝外胆管正常;而在远端胆管癌的患者中,通常表现为肝内胆管和肝外胆管均扩张[8]。
然而,超声检查亦有许多不足之处,例如对于一些不典型或多种特征同时存在,或伴结石、肥胖、胃肠道积气过多等患者的误诊漏诊较高;根据超声结果不能判断肿瘤的类型,不能正确的评估肿瘤在腹腔内的扩散,单独的超声检查对于肿瘤的可切除性不能准确评估;另外其结果的准确性与仪器的质量和医师的经验有关。但是随着内镜超声的出现,已可以很好的解决上述的缺点。
内镜超声是一种新近兴起的检测胆道恶性肿瘤的超声方法,它可以通过多种方式引入,可以经十二指肠乳头,经窦道、手术腔道(如T管)、腔镜,或经皮肝穿刺的腔道(PTC)等途径进入[9-10]。它可以避免因肠内气体积聚导致中下段和乳头部显示图像不佳的情况。有资料显示,内镜超声对于胆管癌的诊断准确率可达100%[11-12]。但是,作者认为内镜超声的应用通常是在应用了其他基础检查后的可疑病例上,作为进一步的检查,故而准确率会高。
2 计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)
目前,CT是胆管癌患者的首选术前检查方法。CT能全面显示肿瘤的范围及其与周围脏器的关系,能够了解胆道梗阻的程度和原因,评估胆管癌的分期;并且能发现是否存在肝脏萎缩;另外,CT还能发现腹腔和盆腔转移[13]。
胆管癌的CT平扫通常呈现为类圆形或不规则形低密度肿块,其边缘显示欠清楚,常可发现肝内胆管扩张,多由于肿瘤的阻塞;伴有肝内胆管结石的患者,可见结石影。而在注入造影剂后,大多数胆管癌在动脉相和门静脉相仍然呈现为低密度信号,而在延迟期时显示出增强信号,这是由于胆管癌中低血管密度的结缔组织较多,而肿瘤细胞较少的缘故[14-16]。另外,由于肿瘤的解剖位置不同及其与胆管的关系的不同,在CT图上可有不同的反映。肝内胆管癌在CT上的通常显示为肿块和卫星灶。某些导管周围浸润的胆管癌或导管内胆管癌在CT图像上仅仅变现为胆管扩张。而肝外胆管癌或肝门部胆管癌通常在早期就有黄疸表现,而由于本身癌肿太小,不能在CT上显示。通过动脉期、门静脉和静脉注射造影剂可以清楚地观察肿瘤周围的血管。这些图像能可靠地描绘出周围的重要血管分布及其与肿瘤的关系,并且能够发现一些变异的血管的存在,而这些对于手术方案或姑息疗法的确定提供了许多依据[17,18]。
尽管目前CT的应用已经成熟,而且利用三维螺旋CT可以检测到1cm大小左右的胆管癌[19],但是有研究显示,单独应用CT检查对于判断肿瘤的可切除性的敏感性仅仅达到60%。不过,在确定肿瘤的可切除性方面,动态CT扫描可达到与MRI相同的效果;鉴于两者在肿瘤增强和胆道扩张的显示效果相同,而CT在肿瘤与周围血管和组织的关系的评估上更有优势[20],而且CT的价格比MRI更低廉,CT成为了胆管癌检测的首选方法。
3 磁共振成像(magnetic resonance imaging ,MRI) 、磁共振胰
胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography ,MRCP)
MRI可获得不同位置的断层影像,如轴位、冠状位等,有利于观察胆管壁及其周围情况。肿块型的胆管癌在T1加权像表现为典型的低强度信号,而在T2加权像上则可表现为高强度信号,这与肿瘤组织中的纤维组织和粘蛋白含量及出血和坏死的范围有关[21]。在MR图像上,胆管壁可呈现局限性或弥漫性增厚、形态规则或不规则,通常来说,当胆管壁的厚度大于5mm时,需要高度怀疑是否为胆管癌。MRI 可显示肿瘤对胆管、血管和肝实质的浸润,但对肿瘤沿胆管黏膜和神经的转移则不敏感。
磁共振胰胆管造影(MRCP)可以获得全部胆道系统的清晰图像,原发性胆管癌在MRCP上主要表现为:肝内胆管节段性中断,病变范围较小;胆管腔不规则狭窄,多呈瓶颈样环状狭窄或偏心性充盈缺损;胆管腔内不规则充盈缺损;狭窄以上胆管及肝内胆管明显扩张。因其能准确显示肝内胆管扩张程度和胆管狭窄程度,确定梗阻或狭窄的水平、梗阻部位的形态、病变近端胆管扩张情况,提供详细而准确的信息,可以达到类似于PTC、ERCP等胆道造影图像的效果。有资料显示,与ERCP一样,其对原发性胆管癌定位及定性的准确率可达100%,但MRCP在确定肿瘤的解剖范围上更精确[22]。
因为MRCP具有无创性、无放射性,不受黄疸、梗阻等影响的优点,其有取代PTC和ERCP等有创性检查的趋势。但是,在区分恶性肿瘤造成的狭窄和良性狭窄时,MRI的效果不如ERCP。因此,在需要行细胞学检查和胆汁标本检测时或需要减轻胆道梗阻时,则需行ERCP检查[23]。
在胆管癌的诊断价值上,MRCP与CT各有千秋。CT检查获得的图像为器官横切面图像,对于整个胆道系统不能获取整体观,而MRCP的成像为三维立体图像,可以对胆道系统进行全面的描绘,并且根据胆道系统的变化推测判断肿瘤的位置、大小、形态,其对于肿瘤的局部浸润的判断较CT检查的价值更高;另外,行MRCP检查时,无需注射造影剂,安全性比CT检查要高。但MR检查的费用高,仪器购置价格高,难于普及和重复应用,且其对胆总管下段开口胆汁排泄的通畅程度及胆总管末端和壶腹部的结构显示不清楚。
4 正电子发射计算机体层显像技术(PET):
PET是一种有效的灌注/代谢成像技术,已广泛应用于肿瘤和心脑的功能成像。由于肿瘤的代谢旺盛,PET通过检测肿瘤中用放射元素18-氟标志的葡萄糖类似物(FDP)的摄取量来检测胆管上皮细胞的代谢程度,有助于恶性肿瘤的定性诊断,从而提高肿瘤的早期诊断、TNM分期。FDP-PET对胆管癌的诊断和分级具有高度的敏感性和特异性,有研究显示其敏感性和特异性可分别达到90%和78%[24]。与其他技术相比,CT对胆管癌诊断的敏感性和特异性大约为86%和56%,胆汁的细胞学检测的敏感性和特异性分别为64%和100%。当胆道狭窄的病因为恶性肿瘤时,FDG-PET的检测敏感性和特异性都比CT高,而在敏感性方面比胆汁细胞学检测要高。由此,可看出FDG-PET在胆管癌的检测上确有自身的优势[25]。
FDG-PET不但能检测到肿瘤本身,小至1cm的肿瘤也能准确的检测[26],其对于肿瘤的远处器官转移亦有较高的评估价值。但其存在空间分辨力低、不能清楚地显示周围淋巴结的转移的不足。基于CT在显示解剖结构上的优势,因此,现在将PET和CT联合运用,不但能清晰显示肿瘤的形态、大小和部位,还能显示出肿瘤的代谢信息,对肿瘤进行全面的评估,以决定治疗方案和疗效。但是这种联合技术存在仪器设备复杂、费用昂贵、不易广泛推广、检查时间长等缺点;另外其对于一些炎症病变例如原发性硬化性胆管炎(PSC)可能会出现假阳性的诊断[27]。
5 总结
经多年来胆管癌病例的临床和影像学资料的回顾性分析,单凭胆管狭窄的影像学难以将胆管癌与许多病变相鉴别,故提出了对有中上腹部饱胀隐痛、梗阻性黄疸、血清CA19-9值升高(尤其是>100U/ml)、胆总管和(或)胰管扩张的病人应有步骤地进行各种学检查。并根据“正确、合理、安全、节省”的原则,提出有地合理选用影像学诊断技术,对胆管癌的术前诊断技术的选用思路进概括和总结,在临床上有指导作用。而在临床上,应该结合多种诊断技术,包括影像学检查、血清检测、细胞学检查等等,才能最终对胆管癌进行正确的诊断。
参考文献
[1]Khan SA, Thomas HC, Davidson BR. Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma.Lancet 2005; 366:1303-1314.
[2]Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 1655-1667.
[3]秦净,王炳生,刘厚宝,等.肝门胆管癌的鉴别诊断.中华肝胆外科杂志,1998,4(3): 135-136.
[4]钱振宇,王炳生,邓杰,等.上海市195例胆管癌临床分析.外科理论与实践,2003,8(2):107-110.
[5]黄志强.肝外良性与恶性梗阻性黄疽的鉴别诊断问题.实用外科杂志,1989,9(10):501-507.
[6]石景森,何平.肝门部胆管癌的诊断.肝胆外科杂志,2001,9(2):83—84.
[7]Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician’s perspective. Trop Gastroenterol 1999;20:167-169.
[8]Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med 1997;336:1889-1894.
[9]Tamada K,Yagai H,Yasuda Y,el:a1.Trampapillary intraductal US prior to biliary drainage in the assessment of longitudinal spread of extrahepatic bile duct carcinoma.Gastrointest Endosc.2001,53(3):300—307.
[10] Stephen H, Peeter E, Ulrich S, et al. Percutaneous transhepatic intraductal biliary sonography for lymph node staging at 12.5 MHz in m alignant bile duct obstruction: work inprogress. CVIR, 1997, 20(2):133-138.
[11] Susan M, Stepher R, Jo A , et al. Intraoperative bile duct sonogiaphy during laparoscopic choleystectomy: experience with a 12.5 MHz catheter-based US probe. Radiology, 1992,85(2):493-496.
[12] Brambs H. Percutaneous intraductal ultrasound of the bile ducts. Imaging,1993,60(1):83-87.
[13] Chen CY, Shiesh SC, Tsao HC et al. The assessment of biliary CA 125, CA 19-9 and CEA in diagnosing cholangiocarcinoma-the influence of sampling time and hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 2002; 49:616-620.
[14] Singh P, Patel T. Advances in the diagnosis, evaluation and management of cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:294-299.
[15] Slattery JM, Sahani DV. What is the current stateof-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma? Oncologist 2006;11:913–922.
[16] Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus document. Gut 2002; 51 (suppl 6):VI1–VI9.
[17] Van Thiel DH, Wright HI, Fagiuoli S, Caraceni P, Rodriguez-Rilo H. Preoperative evaluation of a patient for hepatic surgery. J Surg Oncol Suppl 1993;3:49–51.
[18] Venook AP, Althaus B, Warren RS. Hepatic arterial infusion of chemotherapy for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:1524–1527.
[19] Valls C, Guma A, Puig I et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: CT evaluation. Abdom Imaging, 2000;25:490-496.
[20] Zhang Y, Uchida M, Abe T et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: comparison of dynamic CT and dynamic MRI. J Comput Assist Tomogr 1999;23:670-677.
[21] Sainani NI, Catalano OA, Holalkere NS, et al. Cholangiocarcinoma: Current and Novel Imaging Techniques. Radiographics, 2008 Sep-Oct;28(5):1263-87.
[22] Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. M alignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings. Am J Gastroenterol 2000;95:432-440.
[23] Menon K, Barkun AN, Romagnuolo J, et al. Patient satisfaction after MRCP and ERCP. Am J Gastroenterol 2001;96:2646–2650.
[24] Wakabayashi H, Akamoto S, Yachida S, et al. Significance of fluorodeoxyglucose PET imaging in the diagnosis of m alignancies in patients with biliary stricture. Eur J Surg Oncol 2005.
[25] Pankaj Singha and Tushar Patelb. Advances in the diagnosis, evaluation and management of cholangiocarcinoma. Current Opinion in Gastroenterology 2006, 22:294-299
[26] Anderson CA, Rice M, Pinson CW et al. FDG PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2003 (in press).
[27] Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Broering DC, et al. FDG PET in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Nucl Med Commun 2001; 22: 1277–85.
作者单位:
1.广州市番禺区第二人民医院放射科511470
2.上海交通大学医学院附属新华医院普外科200092
【关键词】胆管癌影像学诊断
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
胆管癌是原发于胆管上皮细胞的恶性肿瘤,在胆道系统常见的恶性肿瘤中位居第二位,仅次于肝细胞癌,其占全身恶性肿瘤的1%-4.46%。其起病隐匿,恶性程度高,发展迅速,预后差[1]。唯一有效的治疗胆管癌方法就是外科手术,而手术治疗主要依赖于肿瘤的位置,胆管受侵犯的范围以及肿瘤与周围脉管系统的关系;在手术前大多数出现症状(如梗阻性黄疸)的胆管癌患者已处于中晚期,失去了根治性手术切除的机会。提高胆管癌的早期诊断与治疗可以明显改善胆管癌的预后,目前主要依赖于临床症状和影像学检查作为胆管癌手术前诊断的主要手段[2]。
由于影像学技术能提供比较清晰直观的图像资料,对于肿瘤的部位、范围、分期及与周围组织器官的关系能提供可靠的证据,因此影像学检查成为胆管癌术前诊断和检查不可或缺的手段,为确定治疗方案提供了依据。胆管癌根据解剖位置的不同,又分为肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma),肝门部胆管癌(perihilar holangiocarcinoma),远端胆管癌(extrahepatic)三种。三种胆管癌的临床表现和影像学表现都各有特点。另外,由于胆管炎症、损伤、畸形、结石、结核、硬化性胆管炎等疾病与胆管癌可有相同的临床和影像学表现,单凭临床和影像学资料作出胆管癌的诊断有时是靠不住的[3]。据上海市195例胆管癌病例资料分析,误诊率达19.1%[4]。目前,为提高对胆管癌术前诊断准确性,常需同时进行B超、彩色超声、经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP)、计算机断层扫描(Computed Tomography CT)、核磁共振(Magnetic Resonance Image MRI)、核磁共振胆胰管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography MRCP)、经皮肝穿刺胆管造影(Percutanous Trans-hepatic Cholangiography PTC)等检查。在这篇文章里,作者主要围绕非侵入性影像学检查进行综述,包括超声、CT、MRI和MRCP及PET在胆管癌诊断中的应用。
1 超声
由于超声检查的价格低廉,无损伤、无痛苦,可重复检查,因此,超声是用于诊断胆管癌的最常用的手段之一[5]。它可以明确肿瘤的部位、形态大小、内部结构、与周围组织的关系等直接征象。据国内学者研究,超声在胆管癌的诊断中准确率可达80%,尤其在肝门部胆管癌的诊断中,准确率可达90%以上[6]。
由超声检查发现的胆管癌,通常多见于阻塞性黄疸患者就诊时,常首先发现肝内胆管或胆总管部分或全程扩张,并能排除胆管结石所导致的胆管扩张。Sharma MP 等人在研究中发现,在梗阻性黄疸病史超过10年的429例患者中,行超声检查证实为胆管梗阻的病人为89%,超声对于确定梗阻部位的敏感性可达94%[7]。在肝门部胆管癌的患者中,超声的典型表现可为肝内胆管扩张和肝外胆管正常;而在远端胆管癌的患者中,通常表现为肝内胆管和肝外胆管均扩张[8]。
然而,超声检查亦有许多不足之处,例如对于一些不典型或多种特征同时存在,或伴结石、肥胖、胃肠道积气过多等患者的误诊漏诊较高;根据超声结果不能判断肿瘤的类型,不能正确的评估肿瘤在腹腔内的扩散,单独的超声检查对于肿瘤的可切除性不能准确评估;另外其结果的准确性与仪器的质量和医师的经验有关。但是随着内镜超声的出现,已可以很好的解决上述的缺点。
内镜超声是一种新近兴起的检测胆道恶性肿瘤的超声方法,它可以通过多种方式引入,可以经十二指肠乳头,经窦道、手术腔道(如T管)、腔镜,或经皮肝穿刺的腔道(PTC)等途径进入[9-10]。它可以避免因肠内气体积聚导致中下段和乳头部显示图像不佳的情况。有资料显示,内镜超声对于胆管癌的诊断准确率可达100%[11-12]。但是,作者认为内镜超声的应用通常是在应用了其他基础检查后的可疑病例上,作为进一步的检查,故而准确率会高。
2 计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)
目前,CT是胆管癌患者的首选术前检查方法。CT能全面显示肿瘤的范围及其与周围脏器的关系,能够了解胆道梗阻的程度和原因,评估胆管癌的分期;并且能发现是否存在肝脏萎缩;另外,CT还能发现腹腔和盆腔转移[13]。
胆管癌的CT平扫通常呈现为类圆形或不规则形低密度肿块,其边缘显示欠清楚,常可发现肝内胆管扩张,多由于肿瘤的阻塞;伴有肝内胆管结石的患者,可见结石影。而在注入造影剂后,大多数胆管癌在动脉相和门静脉相仍然呈现为低密度信号,而在延迟期时显示出增强信号,这是由于胆管癌中低血管密度的结缔组织较多,而肿瘤细胞较少的缘故[14-16]。另外,由于肿瘤的解剖位置不同及其与胆管的关系的不同,在CT图上可有不同的反映。肝内胆管癌在CT上的通常显示为肿块和卫星灶。某些导管周围浸润的胆管癌或导管内胆管癌在CT图像上仅仅变现为胆管扩张。而肝外胆管癌或肝门部胆管癌通常在早期就有黄疸表现,而由于本身癌肿太小,不能在CT上显示。通过动脉期、门静脉和静脉注射造影剂可以清楚地观察肿瘤周围的血管。这些图像能可靠地描绘出周围的重要血管分布及其与肿瘤的关系,并且能够发现一些变异的血管的存在,而这些对于手术方案或姑息疗法的确定提供了许多依据[17,18]。
尽管目前CT的应用已经成熟,而且利用三维螺旋CT可以检测到1cm大小左右的胆管癌[19],但是有研究显示,单独应用CT检查对于判断肿瘤的可切除性的敏感性仅仅达到60%。不过,在确定肿瘤的可切除性方面,动态CT扫描可达到与MRI相同的效果;鉴于两者在肿瘤增强和胆道扩张的显示效果相同,而CT在肿瘤与周围血管和组织的关系的评估上更有优势[20],而且CT的价格比MRI更低廉,CT成为了胆管癌检测的首选方法。
3 磁共振成像(magnetic resonance imaging ,MRI) 、磁共振胰
胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography ,MRCP)
MRI可获得不同位置的断层影像,如轴位、冠状位等,有利于观察胆管壁及其周围情况。肿块型的胆管癌在T1加权像表现为典型的低强度信号,而在T2加权像上则可表现为高强度信号,这与肿瘤组织中的纤维组织和粘蛋白含量及出血和坏死的范围有关[21]。在MR图像上,胆管壁可呈现局限性或弥漫性增厚、形态规则或不规则,通常来说,当胆管壁的厚度大于5mm时,需要高度怀疑是否为胆管癌。MRI 可显示肿瘤对胆管、血管和肝实质的浸润,但对肿瘤沿胆管黏膜和神经的转移则不敏感。
磁共振胰胆管造影(MRCP)可以获得全部胆道系统的清晰图像,原发性胆管癌在MRCP上主要表现为:肝内胆管节段性中断,病变范围较小;胆管腔不规则狭窄,多呈瓶颈样环状狭窄或偏心性充盈缺损;胆管腔内不规则充盈缺损;狭窄以上胆管及肝内胆管明显扩张。因其能准确显示肝内胆管扩张程度和胆管狭窄程度,确定梗阻或狭窄的水平、梗阻部位的形态、病变近端胆管扩张情况,提供详细而准确的信息,可以达到类似于PTC、ERCP等胆道造影图像的效果。有资料显示,与ERCP一样,其对原发性胆管癌定位及定性的准确率可达100%,但MRCP在确定肿瘤的解剖范围上更精确[22]。
因为MRCP具有无创性、无放射性,不受黄疸、梗阻等影响的优点,其有取代PTC和ERCP等有创性检查的趋势。但是,在区分恶性肿瘤造成的狭窄和良性狭窄时,MRI的效果不如ERCP。因此,在需要行细胞学检查和胆汁标本检测时或需要减轻胆道梗阻时,则需行ERCP检查[23]。
在胆管癌的诊断价值上,MRCP与CT各有千秋。CT检查获得的图像为器官横切面图像,对于整个胆道系统不能获取整体观,而MRCP的成像为三维立体图像,可以对胆道系统进行全面的描绘,并且根据胆道系统的变化推测判断肿瘤的位置、大小、形态,其对于肿瘤的局部浸润的判断较CT检查的价值更高;另外,行MRCP检查时,无需注射造影剂,安全性比CT检查要高。但MR检查的费用高,仪器购置价格高,难于普及和重复应用,且其对胆总管下段开口胆汁排泄的通畅程度及胆总管末端和壶腹部的结构显示不清楚。
4 正电子发射计算机体层显像技术(PET):
PET是一种有效的灌注/代谢成像技术,已广泛应用于肿瘤和心脑的功能成像。由于肿瘤的代谢旺盛,PET通过检测肿瘤中用放射元素18-氟标志的葡萄糖类似物(FDP)的摄取量来检测胆管上皮细胞的代谢程度,有助于恶性肿瘤的定性诊断,从而提高肿瘤的早期诊断、TNM分期。FDP-PET对胆管癌的诊断和分级具有高度的敏感性和特异性,有研究显示其敏感性和特异性可分别达到90%和78%[24]。与其他技术相比,CT对胆管癌诊断的敏感性和特异性大约为86%和56%,胆汁的细胞学检测的敏感性和特异性分别为64%和100%。当胆道狭窄的病因为恶性肿瘤时,FDG-PET的检测敏感性和特异性都比CT高,而在敏感性方面比胆汁细胞学检测要高。由此,可看出FDG-PET在胆管癌的检测上确有自身的优势[25]。
FDG-PET不但能检测到肿瘤本身,小至1cm的肿瘤也能准确的检测[26],其对于肿瘤的远处器官转移亦有较高的评估价值。但其存在空间分辨力低、不能清楚地显示周围淋巴结的转移的不足。基于CT在显示解剖结构上的优势,因此,现在将PET和CT联合运用,不但能清晰显示肿瘤的形态、大小和部位,还能显示出肿瘤的代谢信息,对肿瘤进行全面的评估,以决定治疗方案和疗效。但是这种联合技术存在仪器设备复杂、费用昂贵、不易广泛推广、检查时间长等缺点;另外其对于一些炎症病变例如原发性硬化性胆管炎(PSC)可能会出现假阳性的诊断[27]。
5 总结
经多年来胆管癌病例的临床和影像学资料的回顾性分析,单凭胆管狭窄的影像学难以将胆管癌与许多病变相鉴别,故提出了对有中上腹部饱胀隐痛、梗阻性黄疸、血清CA19-9值升高(尤其是>100U/ml)、胆总管和(或)胰管扩张的病人应有步骤地进行各种学检查。并根据“正确、合理、安全、节省”的原则,提出有地合理选用影像学诊断技术,对胆管癌的术前诊断技术的选用思路进概括和总结,在临床上有指导作用。而在临床上,应该结合多种诊断技术,包括影像学检查、血清检测、细胞学检查等等,才能最终对胆管癌进行正确的诊断。
参考文献
[1]Khan SA, Thomas HC, Davidson BR. Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma.Lancet 2005; 366:1303-1314.
[2]Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 1655-1667.
[3]秦净,王炳生,刘厚宝,等.肝门胆管癌的鉴别诊断.中华肝胆外科杂志,1998,4(3): 135-136.
[4]钱振宇,王炳生,邓杰,等.上海市195例胆管癌临床分析.外科理论与实践,2003,8(2):107-110.
[5]黄志强.肝外良性与恶性梗阻性黄疽的鉴别诊断问题.实用外科杂志,1989,9(10):501-507.
[6]石景森,何平.肝门部胆管癌的诊断.肝胆外科杂志,2001,9(2):83—84.
[7]Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician’s perspective. Trop Gastroenterol 1999;20:167-169.
[8]Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med 1997;336:1889-1894.
[9]Tamada K,Yagai H,Yasuda Y,el:a1.Trampapillary intraductal US prior to biliary drainage in the assessment of longitudinal spread of extrahepatic bile duct carcinoma.Gastrointest Endosc.2001,53(3):300—307.
[10] Stephen H, Peeter E, Ulrich S, et al. Percutaneous transhepatic intraductal biliary sonography for lymph node staging at 12.5 MHz in m alignant bile duct obstruction: work inprogress. CVIR, 1997, 20(2):133-138.
[11] Susan M, Stepher R, Jo A , et al. Intraoperative bile duct sonogiaphy during laparoscopic choleystectomy: experience with a 12.5 MHz catheter-based US probe. Radiology, 1992,85(2):493-496.
[12] Brambs H. Percutaneous intraductal ultrasound of the bile ducts. Imaging,1993,60(1):83-87.
[13] Chen CY, Shiesh SC, Tsao HC et al. The assessment of biliary CA 125, CA 19-9 and CEA in diagnosing cholangiocarcinoma-the influence of sampling time and hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 2002; 49:616-620.
[14] Singh P, Patel T. Advances in the diagnosis, evaluation and management of cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:294-299.
[15] Slattery JM, Sahani DV. What is the current stateof-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma? Oncologist 2006;11:913–922.
[16] Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus document. Gut 2002; 51 (suppl 6):VI1–VI9.
[17] Van Thiel DH, Wright HI, Fagiuoli S, Caraceni P, Rodriguez-Rilo H. Preoperative evaluation of a patient for hepatic surgery. J Surg Oncol Suppl 1993;3:49–51.
[18] Venook AP, Althaus B, Warren RS. Hepatic arterial infusion of chemotherapy for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:1524–1527.
[19] Valls C, Guma A, Puig I et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: CT evaluation. Abdom Imaging, 2000;25:490-496.
[20] Zhang Y, Uchida M, Abe T et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: comparison of dynamic CT and dynamic MRI. J Comput Assist Tomogr 1999;23:670-677.
[21] Sainani NI, Catalano OA, Holalkere NS, et al. Cholangiocarcinoma: Current and Novel Imaging Techniques. Radiographics, 2008 Sep-Oct;28(5):1263-87.
[22] Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. M alignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings. Am J Gastroenterol 2000;95:432-440.
[23] Menon K, Barkun AN, Romagnuolo J, et al. Patient satisfaction after MRCP and ERCP. Am J Gastroenterol 2001;96:2646–2650.
[24] Wakabayashi H, Akamoto S, Yachida S, et al. Significance of fluorodeoxyglucose PET imaging in the diagnosis of m alignancies in patients with biliary stricture. Eur J Surg Oncol 2005.
[25] Pankaj Singha and Tushar Patelb. Advances in the diagnosis, evaluation and management of cholangiocarcinoma. Current Opinion in Gastroenterology 2006, 22:294-299
[26] Anderson CA, Rice M, Pinson CW et al. FDG PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2003 (in press).
[27] Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Broering DC, et al. FDG PET in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Nucl Med Commun 2001; 22: 1277–85.
作者单位:
1.广州市番禺区第二人民医院放射科511470
2.上海交通大学医学院附属新华医院普外科200092