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【摘 要】 目的 探讨贲门癌手术入路最佳方法。方法 回顾性分析168例贲门癌经上腹正中入路、经左胸后外侧入路、经胸腹联合入路手术的临床资料，按不同手术入路分为经腹组和经胸组，比较两组的平均手术时间，术中出血量，术后平均住院日，平均清扫淋巴结数，上切缘癌阳性率，吻合口瘘发生率，心肺并发症发生率等指标差异。结果 ：两组平均清扫淋巴结数，上切缘癌阳性率，比较无差异。经腹手术时间短，术中出血少，术后恢复快，术后心肺并发症少。结论 贲门癌术前需要认真分析病情，合理选择手术入路，病情允许者经上腹正中入路为首选。
【关键词】 贲门癌 手术入路
迄今为止，手术为治疗贲门癌的首选方法。由于贲门癌的发生部位的特殊性，使贲门癌的手术入路有多种方式。常用的经上腹正中入路、经左胸后外侧入路、经胸腹联合入路三种途径。本文通过对168例贲门癌手术病例的临床资料进行分析研究，旨在探讨贲门癌手术入路的最好方法。
1. 资料和方法
1.1临床资料 收集我院2001-2005年168例贲门癌手术病例，其中男性92例，女性76例。年龄分布：50岁以下29例，51-60岁46例，61-70岁78例，70岁以上15例，平均年龄66岁。
1.2 手术方法 按不同手术入路，分为经腹组102例，经胸组66例。经胸组又分为经左胸后外侧入路61例，经胸腹联合入路5例。经腹组选择上腹正中入路，近端胃切除术73例，全胃切除术29例。其中联合胰体尾脾切除术5例。经左胸手术选取左第7肋间后外侧入路，近端胃切除术49例，全胃切除术12例。经胸腹联合入路采用上腹正中入路向上切断肋弓延长至左胸第7肋间，其中近端胃切除术3例，全胃切除术2例。其中联合胰体尾脾切除术1例。全胃切除术均采用食管空肠Roux-Y吻合术。
2. 结果
2.1 两组均无死亡病例，术后病理证实均无上切缘癌残留。
2.2 指标 两组手术各指标比较分析显示，两组的平均清扫淋巴结数，上切缘癌阳性率比较无差异。吻合口瘘发生率，心肺并发症发生率，平均手术时间，术中出血量，术后平均住院日有较明显差异。
3. 讨论
贲门癌是指食管胃连接部上下2cm范围内胃贲门粘膜上皮及贲门腺体所发生的恶性肿瘤。癌组织学类型多属于腺癌。其主要扩散方式有直接浸润、淋巴转移、血运转移、种植转移。贲门癌根治手术包括完整的肿瘤切除和区域淋巴结清扫。而影响贲门癌术后远期生存的主要因素为淋巴结有无转移、肿瘤的浸润程度以及手术是否为根治性。贲门癌不论是局部浸润或淋巴结转移，都主要在腹腔，其淋巴结转移通常发生在膈下的胃肝、胃脾、胃结肠韧带。手术重点应在腹腔。经腹途径较单纯经左胸途径有更好的腹腔暴露，有利于腹腔淋巴结的彻底清扫。但经腹途径行后纵膈淋巴结清扫较困难。单纯经左胸途径，由于腹腔显露较差，清扫腹腔淋巴结困难，特别是肝胃韧带、肝十二指肠韧带及腹腔动脉周围淋巴结，而且一旦探查显示需要行全胃切除以及联合脏器切除，都会使手术难度大大增加。但经胸途径便于后纵膈淋巴结清扫。本组资料显示，两组手术淋巴结清扫数目相似，比较差异无统计学意义。
由于腹段食管较短，过去认为，经腹途径游离食管下段较困难，可能会因为切除食管范围不够而导致上缘癌残留；而且因为胸廓为骨性结构，膈下显露不良，给消化道重建带来困难，从而增加吻合口瘘的风险。但是，随着手术技术以及现代科技的进步，上述难点均得到了较好的克服。经上腹部正中入路，使用框架悬吊拉钩，可以获得良好的膈下显露。术中于贲门上两侧分离切断迷走神经，沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10cm，拉开膈肌，进入左侧胸腔，游离食管下段及清扫110、111组淋巴结，下段食管可游离出约8-10cm长度。而管型消化道吻合器的使用，使消化道吻合变得安全方便快捷。本组资料显示，两组的吻合口瘘发生率和上切缘癌残留率比较差异无统计学意义。
手术方式的选择，不但要考虑到手术的根治性，能否彻底清除病灶，还需要考虑手术的安全性。胸腹联合入路对胸腹腔显露较好，手术操作也方便。但因其手术创伤较大，术后并发症多，恢复慢，现已较少采用。开胸手术可引起术后低氧血症，而低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因。本组资料显示，经胸组心肺并发症发生率较高。经腹组手术时间短，术中失血量少，术后恢复快，心肺并发症少，具有明显的优越性。
随着检验、检测技术的进步，术前根据胃镜，上消化道钡餐造影，胸腹部CT综合判断肿瘤的浸润范围成为可能，对食管下段受侵明显，宜经胸手术。对食管受侵不明显，宜经腹手术。因贲门癌患者多为高龄病人，常合并心肺疾病，手术耐受力差，对术前肿瘤的浸润范围判断不清者，宜经腹探查，术中发现食管下段明显受侵，经腹手术不能完成的，在病人能够耐受的前提下可改行胸腹联合入路，以减少上切缘癌残留的发生，更便于纵隔淋巴结清扫。
总之，贲门癌术前需认真分析病情，合理选择手术入路。经腹途径，创伤小，恢复快，病情允许者为首选。
（作者单位：河北赞皇县中医院）
【关键词】 贲门癌 手术入路
迄今为止，手术为治疗贲门癌的首选方法。由于贲门癌的发生部位的特殊性，使贲门癌的手术入路有多种方式。常用的经上腹正中入路、经左胸后外侧入路、经胸腹联合入路三种途径。本文通过对168例贲门癌手术病例的临床资料进行分析研究，旨在探讨贲门癌手术入路的最好方法。
1. 资料和方法
1.1临床资料 收集我院2001-2005年168例贲门癌手术病例，其中男性92例，女性76例。年龄分布：50岁以下29例，51-60岁46例，61-70岁78例，70岁以上15例，平均年龄66岁。
1.2 手术方法 按不同手术入路，分为经腹组102例，经胸组66例。经胸组又分为经左胸后外侧入路61例，经胸腹联合入路5例。经腹组选择上腹正中入路，近端胃切除术73例，全胃切除术29例。其中联合胰体尾脾切除术5例。经左胸手术选取左第7肋间后外侧入路，近端胃切除术49例，全胃切除术12例。经胸腹联合入路采用上腹正中入路向上切断肋弓延长至左胸第7肋间，其中近端胃切除术3例，全胃切除术2例。其中联合胰体尾脾切除术1例。全胃切除术均采用食管空肠Roux-Y吻合术。
2. 结果
2.1 两组均无死亡病例，术后病理证实均无上切缘癌残留。
2.2 指标 两组手术各指标比较分析显示，两组的平均清扫淋巴结数，上切缘癌阳性率比较无差异。吻合口瘘发生率，心肺并发症发生率，平均手术时间，术中出血量，术后平均住院日有较明显差异。
3. 讨论
贲门癌是指食管胃连接部上下2cm范围内胃贲门粘膜上皮及贲门腺体所发生的恶性肿瘤。癌组织学类型多属于腺癌。其主要扩散方式有直接浸润、淋巴转移、血运转移、种植转移。贲门癌根治手术包括完整的肿瘤切除和区域淋巴结清扫。而影响贲门癌术后远期生存的主要因素为淋巴结有无转移、肿瘤的浸润程度以及手术是否为根治性。贲门癌不论是局部浸润或淋巴结转移，都主要在腹腔，其淋巴结转移通常发生在膈下的胃肝、胃脾、胃结肠韧带。手术重点应在腹腔。经腹途径较单纯经左胸途径有更好的腹腔暴露，有利于腹腔淋巴结的彻底清扫。但经腹途径行后纵膈淋巴结清扫较困难。单纯经左胸途径，由于腹腔显露较差，清扫腹腔淋巴结困难，特别是肝胃韧带、肝十二指肠韧带及腹腔动脉周围淋巴结，而且一旦探查显示需要行全胃切除以及联合脏器切除，都会使手术难度大大增加。但经胸途径便于后纵膈淋巴结清扫。本组资料显示，两组手术淋巴结清扫数目相似，比较差异无统计学意义。
由于腹段食管较短，过去认为，经腹途径游离食管下段较困难，可能会因为切除食管范围不够而导致上缘癌残留；而且因为胸廓为骨性结构，膈下显露不良，给消化道重建带来困难，从而增加吻合口瘘的风险。但是，随着手术技术以及现代科技的进步，上述难点均得到了较好的克服。经上腹部正中入路，使用框架悬吊拉钩，可以获得良好的膈下显露。术中于贲门上两侧分离切断迷走神经，沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10cm，拉开膈肌，进入左侧胸腔，游离食管下段及清扫110、111组淋巴结，下段食管可游离出约8-10cm长度。而管型消化道吻合器的使用，使消化道吻合变得安全方便快捷。本组资料显示，两组的吻合口瘘发生率和上切缘癌残留率比较差异无统计学意义。
手术方式的选择，不但要考虑到手术的根治性，能否彻底清除病灶，还需要考虑手术的安全性。胸腹联合入路对胸腹腔显露较好，手术操作也方便。但因其手术创伤较大，术后并发症多，恢复慢，现已较少采用。开胸手术可引起术后低氧血症，而低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因。本组资料显示，经胸组心肺并发症发生率较高。经腹组手术时间短，术中失血量少，术后恢复快，心肺并发症少，具有明显的优越性。
随着检验、检测技术的进步，术前根据胃镜，上消化道钡餐造影，胸腹部CT综合判断肿瘤的浸润范围成为可能，对食管下段受侵明显，宜经胸手术。对食管受侵不明显，宜经腹手术。因贲门癌患者多为高龄病人，常合并心肺疾病，手术耐受力差，对术前肿瘤的浸润范围判断不清者，宜经腹探查，术中发现食管下段明显受侵，经腹手术不能完成的，在病人能够耐受的前提下可改行胸腹联合入路，以减少上切缘癌残留的发生，更便于纵隔淋巴结清扫。
总之，贲门癌术前需认真分析病情，合理选择手术入路。经腹途径，创伤小，恢复快，病情允许者为首选。
（作者单位：河北赞皇县中医院）