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[摘要] 目的 探讨PFNA与DHS治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法 选自2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治疗的97例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折并给予手术治疗的患者，根据手术方法不同分为DHS组48例，PFNA组49例。比较两组患者的围手术期指标以及术后骨折平均愈合时间、术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率及术后并发症。 结果 PFNA组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、平均愈合时间均短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术后骨折复位丢失率、并发症发生率均明显低于DHS组，关节功能恢复优良率明显高于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 PFNA治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折疗效可靠、安全有效方法，值得在临床上推广应用。
[关键词] 外侧壁危险型股骨粗隆间骨折；动力加压髋螺钉；抗旋股骨近端髓内钉；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0062-03
股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨外科疾病，总发病率占髋部骨折60%～70%，主要好发于高龄老年人，由其带来的肢体关节功能损坏、丧失及相关并发症的病死率在高龄老年患者中高达15%～20%[1，2]。大量临床研究表明，及早手术内固定治疗对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者患肢功能的恢复及保持关节生理上的完整性具有重要意义[3]。回顾性分析我院于2011年3月～2013年3月分别行动力加压髋螺钉（dynamic hip screw，DHS） 和抗旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗的97例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治疗的外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者97例，男48例，女49例。年龄59～83岁，平均（71.24±0.35）岁，发病0.5～4 d。入院经X线或CT检查加临床症状诊断为外侧壁危险型股骨粗隆间骨折。致伤原因：不慎摔伤49例，高处坠落伤7例，车祸伤28例，压砸伤9例，其他原因引起4例。均为闭合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型16例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型9例。两组患者在性别、年龄、病程、骨折分型、致伤原因等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
患者均在全麻下进行手术，均采取仰卧牵引。入院常规查体，完善相关术前理化检查，使血糖、血压等基础病保持稳定状态。PFNA内固定术： 切口选择股骨粗隆顶点上约3～4 cm 切口，钻入导针，在X线下确认导针进入髓腔内，沿导针开口扩髓股骨近端，插入粗细合适的PFNA 主钉插入合适深度，以前倾15°向股骨颈打入导针，对螺旋刀片长度进行测量确定，用钻头沿导针将通道扩大，敲入相应长度的螺旋刀片，然后锁定。在瞄准器辅助下，置入长度合适的远端锁钉1 枚确认并安装尾帽，缝合伤口。DHS内固定术：选择股骨大粗隆外侧直切口（约10～14 cm），将股骨近端外侧面予以显露，用合适曲度的颈干角定位器在距大粗隆顶点约5～6 cm处、前倾15°将导针钻入，确认导针位置在股骨颈中偏下方，侧位在股骨颈的中央，将长度合适的头钉植入，如果骨折较粉碎或为反粗隆骨折时，可将相应骨折块用钢丝或拉力螺钉固定，再将螺钉于钢板外侧依次置入，缝合伤口，负压引流。术后两组患者进行为期1周的常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间等围手术期指标。对患者进行术后为期0.5～2年门诊或电话回访，记录平均愈合时间、术后骨折复位丢失及术后并发症的发生等情况，按照Sander’s 评分标准对患者术后关节恢复优良率进行临床评价[5]。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验进行率的比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期指标及术后骨折愈合时间的比较
PFNA组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后骨折愈合时间患者均明显短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较
PFNA组中有4例术后出现骨折复位丢失，DHS组中有11例术后出现骨折复位丢失。按照Harris髋关节功能评分标准进行评分，PFNA组与DHS组优良率分别为95.92%、81.25%，两组患者骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较[n（%）]
注：与DHS组比较*P<0.05
2.3 两组患者术后并发症的比较
PFNA组术后出现切口感染1例，因家属护理不当出现褥疮2例；DHS组术后出现感染4例，其中切口感染1例，肺部感染2例、泌尿系感染1例，腰骶尾部出现褥疮4例，术侧肢体深静脉血栓1例，骨折愈合延迟1例，PFNA组并发症发生率为6.12%（3/49），明显低于DHS组的20.83%（10/48），差异有统计学意义（χ2=4.521，P<0.05）。
3 讨论
外侧壁危险型股骨粗隆间骨折常见于老年人，因为老年人关节功能活动、生理性退行性病变及骨质疏松等原因，在下肢承重及过度负荷情况下容易出现股骨粗隆间骨折。临床上对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者在体质允许的情况下及早进行内固定治疗并预防相关并发症已成为基础治疗。内固定临床上常用的方法主要有髓外固定系统的DHS方式和髓内固定系统PFNA方式[6]。 DHS是较早应用于临床的一种髓外固定技术，曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[7]。主要由加压螺钉、拉力螺钉、套筒钢板三部分组成。DHS有一定的滑动加压能力，可使骨折端的稳定性增加，并且通过加压系统获得较强的稳定性，可对髋部向外侧的剪切力及右股骨近端向外侧的压力起到有效的抗击作用，但是其内侧无支撑物，因而也存在抗内侧旋转力差的不足，且DHS不防旋，松动后不容易再次牢靠固定，因而临床上对于外侧壁危险型治疗效果不佳[8，9]。此外，手术过程由于手术切口大、术中出血量多，股骨头处的血流供应有可能会受到主螺钉植入的影响，甚至部分患者可能发生断钉、断板等情况发生。PFNA具有较好的加压和抗旋转的作用，是可通过一个部件完成抗内翻畸形能力与抗旋转的稳定性的新一代髓内固定系统。目前不断有临床研究表明其与DHS比较主要具有以下优点[10-12]：① PFNA力臂短于DHS，可股骨近端向外侧的剪切力进行有效传递，使断端固定的强度和稳定性得到有效保证；②手术切口相对于DHS小，不需要将股骨近端过多的软组织及骨膜予以剥离，术中出血量较少，缩短手术时间，降低组织损伤；③螺旋刀片的设计，可有效起到防止旋转的作用，并使刀片与骨质的卯合力得到增加，这一点对骨质疏松的患者具有重要意义[13]。本研究显示，PFNA组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、平均愈合时间均明显短于DHS组，PFNA组患者术后骨折复位丢失、并发症发生率显著低于DHS组，而PFNA患者关节功能恢复优良率明显高于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的患者采用PFNA的手术方式较传统的DHS具有较好的治疗效果，可以有效缩短患者的手术时间、减少术中出血量、缩短术后住院时间及术后骨折愈合时间，减少术后并发症及骨折复位丢失，改善患者术后的关节功能恢复[14，15]。
综上所述，临床上对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的患者采用PFNA的手术方式具有操作简单、复位准确、固定可靠、创伤较小、疗效肯定等优点，是临床治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折及不稳定性股骨粗隆间骨折一种较为理想的治疗方法。
[参考文献]
[1] Wiltfong RE，Taylor BC，Steensen RN. Lower extremity bypass graft occlusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hipfracture on a fracture table[J]. Orthopedics，2011，34（5）：395.
[2] 李兴鑫，姚一民，张聪，等. PFNA治疗高龄外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2012， 18（12）：1079-1081.
[3] 韦旭明，孙振中，宋骁军. 经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2013，26（12）：981-984.
[4] 李玉春，陈英桓. PFNA 与DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 临床医学工程，2014，2（21）：203-204.
[5] Liang J，Cao HB，Xin JY. Therapeutic efficacies of bone grafing for calcaneal intra-calcaneal fractures[J]. Zhonghua Yixue Zazhi，2012，92（3）：197-199.
[6] 高斌. 老年股骨粗隆间骨折不同内固定治疗疗效观察[J].四川医学，2012，33（1）：80-82.
[7] 李意. 股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展[J]. 重庆医学，2013，42（10）：1172-1175..
[8] 李明辉，刘洋. 股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（1）：8-11.
[9] 赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等. 三种内固定方法（PFNA，LPEP，DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：500-502.
[10] 王鹏建，王德利，丁宇，等. Gamma3 钉与DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 实用骨科杂志，2012，18（4）：309-311.
[11] 马斌，杜勇，张光春. PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究[J]. 中国医学创新，2013， 31（10）：38-40.
[12] 刘翠凤. PFNA内固定治疗股骨粗隆下骨折临床疗效观察[J]. 中国实用医刊，2014，41（8）：67-68.
[13] 苏松森. 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉内固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折临床分析[J]. 中外医学研究，2014，（30）：28-29.
[14] 徐小平，常山，刘战立，等. 经皮加压钢板和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 临床和实验医学杂志，2014，（18）：1541-1544.
[15] 许德慧，易梦秋，王晶. PFNA内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床效果分析[J]. 医学综述，2014，（24）：4580-4581.
（收稿日期：2015-01-13）
[关键词] 外侧壁危险型股骨粗隆间骨折；动力加压髋螺钉；抗旋股骨近端髓内钉；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0062-03
股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨外科疾病，总发病率占髋部骨折60%～70%，主要好发于高龄老年人，由其带来的肢体关节功能损坏、丧失及相关并发症的病死率在高龄老年患者中高达15%～20%[1，2]。大量临床研究表明，及早手术内固定治疗对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者患肢功能的恢复及保持关节生理上的完整性具有重要意义[3]。回顾性分析我院于2011年3月～2013年3月分别行动力加压髋螺钉（dynamic hip screw，DHS） 和抗旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗的97例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治疗的外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者97例，男48例，女49例。年龄59～83岁，平均（71.24±0.35）岁，发病0.5～4 d。入院经X线或CT检查加临床症状诊断为外侧壁危险型股骨粗隆间骨折。致伤原因：不慎摔伤49例，高处坠落伤7例，车祸伤28例，压砸伤9例，其他原因引起4例。均为闭合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型16例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型9例。两组患者在性别、年龄、病程、骨折分型、致伤原因等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
患者均在全麻下进行手术，均采取仰卧牵引。入院常规查体，完善相关术前理化检查，使血糖、血压等基础病保持稳定状态。PFNA内固定术： 切口选择股骨粗隆顶点上约3～4 cm 切口，钻入导针，在X线下确认导针进入髓腔内，沿导针开口扩髓股骨近端，插入粗细合适的PFNA 主钉插入合适深度，以前倾15°向股骨颈打入导针，对螺旋刀片长度进行测量确定，用钻头沿导针将通道扩大，敲入相应长度的螺旋刀片，然后锁定。在瞄准器辅助下，置入长度合适的远端锁钉1 枚确认并安装尾帽，缝合伤口。DHS内固定术：选择股骨大粗隆外侧直切口（约10～14 cm），将股骨近端外侧面予以显露，用合适曲度的颈干角定位器在距大粗隆顶点约5～6 cm处、前倾15°将导针钻入，确认导针位置在股骨颈中偏下方，侧位在股骨颈的中央，将长度合适的头钉植入，如果骨折较粉碎或为反粗隆骨折时，可将相应骨折块用钢丝或拉力螺钉固定，再将螺钉于钢板外侧依次置入，缝合伤口，负压引流。术后两组患者进行为期1周的常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间等围手术期指标。对患者进行术后为期0.5～2年门诊或电话回访，记录平均愈合时间、术后骨折复位丢失及术后并发症的发生等情况，按照Sander’s 评分标准对患者术后关节恢复优良率进行临床评价[5]。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验进行率的比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期指标及术后骨折愈合时间的比较
PFNA组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后骨折愈合时间患者均明显短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较
PFNA组中有4例术后出现骨折复位丢失，DHS组中有11例术后出现骨折复位丢失。按照Harris髋关节功能评分标准进行评分，PFNA组与DHS组优良率分别为95.92%、81.25%，两组患者骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率比较[n（%）]
注：与DHS组比较*P<0.05
2.3 两组患者术后并发症的比较
PFNA组术后出现切口感染1例，因家属护理不当出现褥疮2例；DHS组术后出现感染4例，其中切口感染1例，肺部感染2例、泌尿系感染1例，腰骶尾部出现褥疮4例，术侧肢体深静脉血栓1例，骨折愈合延迟1例，PFNA组并发症发生率为6.12%（3/49），明显低于DHS组的20.83%（10/48），差异有统计学意义（χ2=4.521，P<0.05）。
3 讨论
外侧壁危险型股骨粗隆间骨折常见于老年人，因为老年人关节功能活动、生理性退行性病变及骨质疏松等原因，在下肢承重及过度负荷情况下容易出现股骨粗隆间骨折。临床上对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者在体质允许的情况下及早进行内固定治疗并预防相关并发症已成为基础治疗。内固定临床上常用的方法主要有髓外固定系统的DHS方式和髓内固定系统PFNA方式[6]。 DHS是较早应用于临床的一种髓外固定技术，曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[7]。主要由加压螺钉、拉力螺钉、套筒钢板三部分组成。DHS有一定的滑动加压能力，可使骨折端的稳定性增加，并且通过加压系统获得较强的稳定性，可对髋部向外侧的剪切力及右股骨近端向外侧的压力起到有效的抗击作用，但是其内侧无支撑物，因而也存在抗内侧旋转力差的不足，且DHS不防旋，松动后不容易再次牢靠固定，因而临床上对于外侧壁危险型治疗效果不佳[8，9]。此外，手术过程由于手术切口大、术中出血量多，股骨头处的血流供应有可能会受到主螺钉植入的影响，甚至部分患者可能发生断钉、断板等情况发生。PFNA具有较好的加压和抗旋转的作用，是可通过一个部件完成抗内翻畸形能力与抗旋转的稳定性的新一代髓内固定系统。目前不断有临床研究表明其与DHS比较主要具有以下优点[10-12]：① PFNA力臂短于DHS，可股骨近端向外侧的剪切力进行有效传递，使断端固定的强度和稳定性得到有效保证；②手术切口相对于DHS小，不需要将股骨近端过多的软组织及骨膜予以剥离，术中出血量较少，缩短手术时间，降低组织损伤；③螺旋刀片的设计，可有效起到防止旋转的作用，并使刀片与骨质的卯合力得到增加，这一点对骨质疏松的患者具有重要意义[13]。本研究显示，PFNA组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、平均愈合时间均明显短于DHS组，PFNA组患者术后骨折复位丢失、并发症发生率显著低于DHS组，而PFNA患者关节功能恢复优良率明显高于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的患者采用PFNA的手术方式较传统的DHS具有较好的治疗效果，可以有效缩短患者的手术时间、减少术中出血量、缩短术后住院时间及术后骨折愈合时间，减少术后并发症及骨折复位丢失，改善患者术后的关节功能恢复[14，15]。
综上所述，临床上对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的患者采用PFNA的手术方式具有操作简单、复位准确、固定可靠、创伤较小、疗效肯定等优点，是临床治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折及不稳定性股骨粗隆间骨折一种较为理想的治疗方法。
[参考文献]
[1] Wiltfong RE，Taylor BC，Steensen RN. Lower extremity bypass graft occlusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hipfracture on a fracture table[J]. Orthopedics，2011，34（5）：395.
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[10] 王鹏建，王德利，丁宇，等. Gamma3 钉与DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 实用骨科杂志，2012，18（4）：309-311.
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[14] 徐小平，常山，刘战立，等. 经皮加压钢板和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 临床和实验医学杂志，2014，（18）：1541-1544.
[15] 许德慧，易梦秋，王晶. PFNA内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床效果分析[J]. 医学综述，2014，（24）：4580-4581.
（收稿日期：2015-01-13）