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【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】为了积极推行现代化医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗护理服务模式，将医疗护理服务延伸至患者出院后，我院护理部从2013年始联合临床医生组成了出院病人家访服务小组，开展了出院病人的家访服务，对我院各临床科室的部分出院病人进行了医疗服务满意度调查及健康教育干预，取得了一定的成效，大大提高了社会、患者对医院的满意度，树立了医院良好的形象，不仅架起了医患沟通的桥梁，化解了医患矛盾，同时也使医疗护理服务从医院延伸到了社区及患者的家里。
【关键词】出院病人 医护联合家访 健康宣教干预
随着医学模式的改变，注重人的整体的全方位的健康维护已逐渐被人们所认识。护理工作的任务是减轻痛苦、促进康复、维护健康。做好出院病人的院外健康教育使护理工作的健康教育职能从院内走向院外，真正体现了护理工作的整体性。出院病人医护联合家访可以使病人对疾病的用药常识、康复锻炼、自我保健、营养支持等方面有更进一步的了解，对促进疾病的康复起到承前启后的作用，也为推动一些慢性病的长效管理机制打下良好的基础[3]。
1资料与方法
1.1一般资料 每月随机抽取全院各临床科室不同性别、不同年龄、不同病种、不同住址的出院15天以内的病人10例进行家访。2013年1-12月份全院出院病人家访数为120例，其中男性50例，平均年龄约55岁；女性70例，平均年龄约45岁。消化系统疾病（包括内外科）共20例，肿瘤疾病（包括内外科）10例，泌尿系疾病（外科）1例，心脑血管疾病共20例，呼吸系统疾病25例，内分泌疾病10例，骨科疾病10例，妇产科24例。
1.2方法 采取事前电话沟通、上门面对面咨询及问卷的方法，评价了解出院病人在住院期间医务人员在服务态度、技术水平、疾病治疗和护理等方面的情况，同时询问出院后在用药、饮食、功能锻炼等方面的掌握程度。根据实际情况（血压、血糖、自理能力评估、肌力评估等），运用护理程序的方法联合医生对出院病人进行疾病康复的评估，提出相应的预防及护理措施，教会实施方法（如功能锻炼、服药指导、血糖监测、正确注射、自我保健护理等），并发放院外健康服务联系卡，便于进一步为病人提供相关的健康指导，同时对家访病人在一周内电话回访，了解健康干预措施的落实情况。
2结果
共发放问卷120份，回收120份，回收率100%。反映服务态度、技术水平好的有105例，占87.5%；在疾病治疗和护理中对病情的告知及有效沟通好的有116例，占96.6%；对疾病的健康指导好的有110例，占91.6%。对出院病人进行疾病康复的评估，提出相应的预防护理措施，教会实施方法，并发放院外健康服务联系卡共80例次，进行电话回访正常通话的80次，回访率100%，接收电话咨询60次，咨询率50%。
3干预措施
3.1疾病康复的评估 床位医生、护士根据病人住院期间的治疗、用药、检查、疾病知识等相关信息，咨询病人出院到目前休息、睡眠、饮食、用药、康复锻炼情况，同时通过体格检查，测量心率、脉搏、血压、血糖等对出院病人进行综合评估，提出相应的健康指导。
3.2疾病知识的宣教 根据对不同出院病人的综合评估，从休息、睡眠、饮食、用药、康复锻炼等给予相应的疾病知识的指导，并发放相关疾病的健康教育指导处方。例如：对糖尿病病人、高血压病人说明饮食、合理用药、定期监测血压、血糖的重要性；对慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人，指导病人有效咳嗽和进行腹式呼吸锻炼方法；对骨折病人，根据骨折部位进行相关的功能锻炼指导；对脑梗塞偏瘫后遗症病人进行康复锻炼及心理指导等。在对病人做健康干预的同时做好病人家属的宣教工作以取得支持。
3.3院外健康服务联系卡的发放 在与病人面对面进行健康宣教的前提下，为了使病人更全面的了解疾病的康复知识，弥补我们知识的局限，让我们有充分的时间查阅相关的疾病专科知识，我们印发了院外健康服务联系卡，提供疾病的健康指导及相关的咨询服务[3]。
4体会
4.1治疗用药的依从性增强 病人的遵医行为是指病人在求医后其行为（服药、饮食、控制或改变生活方式等）与临床医嘱的符合程度，为遵医嘱的行为活动[1]。在病人住院期间，对医务人员的言、知、信、行等均能百般依从，但随着病情的恢复，特别是出院后疾病逐渐恢复，随意性也在增强，用药、检查都抛之脑后。例如：一位自主注射胰岛素的糖尿病病人，在测得血糖正常后随意调整胰岛素剂量；一位高血压病人，住院时服用硝苯地平缓释片，出院后病人为了省钱，自作主张购买了盐酸卡托普利片，结果血压未得到有效控制。住院期间通过家访，病人了解了遵医嘱服药、规律合理用药、定期复查的重要性，对医生的医嘱、治疗用药的依从性由淡忘而逐渐增强。
4.2病人对出院时护理人员的健康指导意见进一步巩固 在家访过程中发现，有很多康复保健知识都是病人在出院时护理人员给予讲解和指导的，由于病人出院后没有引起重视，都逐渐被遗忘了。例如：对长期卧床患者，告知其翻身拍背的重要性，指导其家属拍背的方法以及卧床病人防止深静脉血栓的措施等；对糖尿病病人说明饮食、用药、运动、定期监测血糖的重要性；对骨折病人，在如何进行功能锻炼，如何早下床，何时下床锻炼，如何使用助行器、拐杖、轮椅，如何完成由轮椅到床上的转移等方面进行了指导。当我们再次进行讲解时，就使病人加深了理解，也引起了重视，并加强了自我保健意识，从而将健康教育从医院延伸到病人家中，促进病人身体的康复，提高病人生活质量[2]。
4.3对开展慢性病的长效健康教育机制的实施有了一个充分的依据 在家访过程中，很多病人对于糖尿病、高血压、心脑血管疾病、肿瘤等慢性病的病因、临床表现、治疗、用药、饮食等原则以及自我保健知识均明显缺乏，如果对这些疾病的治疗、预防措施没有引起重视，而这些疾病的并发症又是造成死亡的主要原因，那么这些慢性疾病的死亡率会明显上升。因此，通过家访，加强对这些慢性疾病进行有效的健康知识的宣传，说明积极预防和控制这些疾病并发症的重要性，对降低死亡率，提高生存质量起到了一定的促进作用。
4.4对拓宽护理人员的知识面 家访家庭教育对不断地更新知识结构起到了一定的促进作用。在家访过程中，我们会接触到患有各种不同疾病的病人，他们会提出很多不同的健康问题，由于我们知识的局限，往往不能很全面地回答病人提出的所有问题，我们会很婉转的进行解释，给予电话联系卡，这样就有迂回的空间来弥补我们知识的不足。我们会翻阅大量的相关书籍，掌握多方面的健康保健知识来充实自己，尽最大的努力为病人的健康服务。
4.5对提高医院服务质量及服务满意度起到了一定的推动作用 在家访过程中，我们真诚地听取和征求病人的意见和建议，了解到病人住院期间对医务人员服务方面的满意程度，对一些由于沟通不到位造成病人的误解，我们给予有效的解释，从而消除了误解；对一些客观存在的问题我们虚心接受，不断予以整改，提升了医院服务的满意度。
出院患者家访活动，使我们变被动服务为主动服务，把“爱心接力”延伸到院外，延伸到出院患者家中，真正为患者提供了全程无缝隙医疗服务，进一步提高了患者满意度，架起了一座医患连心桥。
参考文献
[1]赵庆华，方琴，邓国兰，等。健康教育对出院高血压病人遵医行为影响的研究 护理研究 2003，17，（3）：144-145
[2]田甫翠，陈立华，丁用中，等。出院随访指导卡对出院病人健康教育的效果评价 当代护士 2003 11（12）：59-60
[3]郁雪珍，出院病人250例家訪健康教育干预体会 临床和实验医学杂志 第7卷 第6期？2008年 6 月：194
【摘要】为了积极推行现代化医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗护理服务模式，将医疗护理服务延伸至患者出院后，我院护理部从2013年始联合临床医生组成了出院病人家访服务小组，开展了出院病人的家访服务，对我院各临床科室的部分出院病人进行了医疗服务满意度调查及健康教育干预，取得了一定的成效，大大提高了社会、患者对医院的满意度，树立了医院良好的形象，不仅架起了医患沟通的桥梁，化解了医患矛盾，同时也使医疗护理服务从医院延伸到了社区及患者的家里。
【关键词】出院病人 医护联合家访 健康宣教干预
随着医学模式的改变，注重人的整体的全方位的健康维护已逐渐被人们所认识。护理工作的任务是减轻痛苦、促进康复、维护健康。做好出院病人的院外健康教育使护理工作的健康教育职能从院内走向院外，真正体现了护理工作的整体性。出院病人医护联合家访可以使病人对疾病的用药常识、康复锻炼、自我保健、营养支持等方面有更进一步的了解，对促进疾病的康复起到承前启后的作用，也为推动一些慢性病的长效管理机制打下良好的基础[3]。
1资料与方法
1.1一般资料 每月随机抽取全院各临床科室不同性别、不同年龄、不同病种、不同住址的出院15天以内的病人10例进行家访。2013年1-12月份全院出院病人家访数为120例，其中男性50例，平均年龄约55岁；女性70例，平均年龄约45岁。消化系统疾病（包括内外科）共20例，肿瘤疾病（包括内外科）10例，泌尿系疾病（外科）1例，心脑血管疾病共20例，呼吸系统疾病25例，内分泌疾病10例，骨科疾病10例，妇产科24例。
1.2方法 采取事前电话沟通、上门面对面咨询及问卷的方法，评价了解出院病人在住院期间医务人员在服务态度、技术水平、疾病治疗和护理等方面的情况，同时询问出院后在用药、饮食、功能锻炼等方面的掌握程度。根据实际情况（血压、血糖、自理能力评估、肌力评估等），运用护理程序的方法联合医生对出院病人进行疾病康复的评估，提出相应的预防及护理措施，教会实施方法（如功能锻炼、服药指导、血糖监测、正确注射、自我保健护理等），并发放院外健康服务联系卡，便于进一步为病人提供相关的健康指导，同时对家访病人在一周内电话回访，了解健康干预措施的落实情况。
2结果
共发放问卷120份，回收120份，回收率100%。反映服务态度、技术水平好的有105例，占87.5%；在疾病治疗和护理中对病情的告知及有效沟通好的有116例，占96.6%；对疾病的健康指导好的有110例，占91.6%。对出院病人进行疾病康复的评估，提出相应的预防护理措施，教会实施方法，并发放院外健康服务联系卡共80例次，进行电话回访正常通话的80次，回访率100%，接收电话咨询60次，咨询率50%。
3干预措施
3.1疾病康复的评估 床位医生、护士根据病人住院期间的治疗、用药、检查、疾病知识等相关信息，咨询病人出院到目前休息、睡眠、饮食、用药、康复锻炼情况，同时通过体格检查，测量心率、脉搏、血压、血糖等对出院病人进行综合评估，提出相应的健康指导。
3.2疾病知识的宣教 根据对不同出院病人的综合评估，从休息、睡眠、饮食、用药、康复锻炼等给予相应的疾病知识的指导，并发放相关疾病的健康教育指导处方。例如：对糖尿病病人、高血压病人说明饮食、合理用药、定期监测血压、血糖的重要性；对慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人，指导病人有效咳嗽和进行腹式呼吸锻炼方法；对骨折病人，根据骨折部位进行相关的功能锻炼指导；对脑梗塞偏瘫后遗症病人进行康复锻炼及心理指导等。在对病人做健康干预的同时做好病人家属的宣教工作以取得支持。
3.3院外健康服务联系卡的发放 在与病人面对面进行健康宣教的前提下，为了使病人更全面的了解疾病的康复知识，弥补我们知识的局限，让我们有充分的时间查阅相关的疾病专科知识，我们印发了院外健康服务联系卡，提供疾病的健康指导及相关的咨询服务[3]。
4体会
4.1治疗用药的依从性增强 病人的遵医行为是指病人在求医后其行为（服药、饮食、控制或改变生活方式等）与临床医嘱的符合程度，为遵医嘱的行为活动[1]。在病人住院期间，对医务人员的言、知、信、行等均能百般依从，但随着病情的恢复，特别是出院后疾病逐渐恢复，随意性也在增强，用药、检查都抛之脑后。例如：一位自主注射胰岛素的糖尿病病人，在测得血糖正常后随意调整胰岛素剂量；一位高血压病人，住院时服用硝苯地平缓释片，出院后病人为了省钱，自作主张购买了盐酸卡托普利片，结果血压未得到有效控制。住院期间通过家访，病人了解了遵医嘱服药、规律合理用药、定期复查的重要性，对医生的医嘱、治疗用药的依从性由淡忘而逐渐增强。
4.2病人对出院时护理人员的健康指导意见进一步巩固 在家访过程中发现，有很多康复保健知识都是病人在出院时护理人员给予讲解和指导的，由于病人出院后没有引起重视，都逐渐被遗忘了。例如：对长期卧床患者，告知其翻身拍背的重要性，指导其家属拍背的方法以及卧床病人防止深静脉血栓的措施等；对糖尿病病人说明饮食、用药、运动、定期监测血糖的重要性；对骨折病人，在如何进行功能锻炼，如何早下床，何时下床锻炼，如何使用助行器、拐杖、轮椅，如何完成由轮椅到床上的转移等方面进行了指导。当我们再次进行讲解时，就使病人加深了理解，也引起了重视，并加强了自我保健意识，从而将健康教育从医院延伸到病人家中，促进病人身体的康复，提高病人生活质量[2]。
4.3对开展慢性病的长效健康教育机制的实施有了一个充分的依据 在家访过程中，很多病人对于糖尿病、高血压、心脑血管疾病、肿瘤等慢性病的病因、临床表现、治疗、用药、饮食等原则以及自我保健知识均明显缺乏，如果对这些疾病的治疗、预防措施没有引起重视，而这些疾病的并发症又是造成死亡的主要原因，那么这些慢性疾病的死亡率会明显上升。因此，通过家访，加强对这些慢性疾病进行有效的健康知识的宣传，说明积极预防和控制这些疾病并发症的重要性，对降低死亡率，提高生存质量起到了一定的促进作用。
4.4对拓宽护理人员的知识面 家访家庭教育对不断地更新知识结构起到了一定的促进作用。在家访过程中，我们会接触到患有各种不同疾病的病人，他们会提出很多不同的健康问题，由于我们知识的局限，往往不能很全面地回答病人提出的所有问题，我们会很婉转的进行解释，给予电话联系卡，这样就有迂回的空间来弥补我们知识的不足。我们会翻阅大量的相关书籍，掌握多方面的健康保健知识来充实自己，尽最大的努力为病人的健康服务。
4.5对提高医院服务质量及服务满意度起到了一定的推动作用 在家访过程中，我们真诚地听取和征求病人的意见和建议，了解到病人住院期间对医务人员服务方面的满意程度，对一些由于沟通不到位造成病人的误解，我们给予有效的解释，从而消除了误解；对一些客观存在的问题我们虚心接受，不断予以整改，提升了医院服务的满意度。
出院患者家访活动，使我们变被动服务为主动服务，把“爱心接力”延伸到院外，延伸到出院患者家中，真正为患者提供了全程无缝隙医疗服务，进一步提高了患者满意度，架起了一座医患连心桥。
参考文献
[1]赵庆华，方琴，邓国兰，等。健康教育对出院高血压病人遵医行为影响的研究 护理研究 2003，17，（3）：144-145
[2]田甫翠，陈立华，丁用中，等。出院随访指导卡对出院病人健康教育的效果评价 当代护士 2003 11（12）：59-60
[3]郁雪珍，出院病人250例家訪健康教育干预体会 临床和实验医学杂志 第7卷 第6期？2008年 6 月：194