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摘要：院前急救工作不断向纵深发展，服务范围及人群不断增多，职业暴露的风险问题也日益凸显。通过对院前急救中存在的7大职业暴露风险因素进行系统分析，提出了院前急救工作中应对职业暴露应该采取的防范及管理措施。
关键词：院前急救；职业暴露；风险因素；应对措施
职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露，医务人员职业暴露，可分为感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。目前各急救中心开展的现场急救是急诊医疗体系的最前沿，急救中心也是医疗机构的窗口行业，但院前医疗急救在急诊医疗服务体系中是最薄弱的环节[1]。急救因工作的特殊性，与普通医疗卫生服务相比，他的职业暴露风险不容忽视。
1 院前急救中职业暴露风险的特点
1.1消杀防护资源不足
急救车是院前急救的主要载体，是急救人员实施急救操作的主要场所，但因车辆空间限制及部分院前急救医疗机构资金限制，救护车上只配备了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒剂等简单的消杀防护物资，物资种类和数量无法像院内那样丰富，这些导致了急救车成为发生院前急救职业暴露的关键场所。
1.2 急救人员认知不齐
院前急救中接触患者的一线工作人员类别有4种，包括有医生、护士、司机、担架员（部分急救中心尚未配备担架员），但因工作性质及所学知识不同，各类人员对职业暴露的认识有所不同。特别是司机、担架员因没有系统地的学习过医学基础理论知识，对职业暴露发生的原因、途径、后果认识不到位，风险意识不足，防护意识不够。
1.3急救现场情况复杂
日常的医疗工作及急诊抢救工作，工作场所均在医院，而医院在职业暴露的防范方面根据国家相关标准及日常经验，无论是空间布局设置、还是防护用品配置、或是防护流程设置方面都有固定的工作流程和工作模式，但院前急救工作，急救现场却千差万别，任何环境下都有可能发生意外，所以工地、马路、郊外、家属院、厕所等等，任何场所都有可能成为急救现场，每个急救现场的情况又都各不相同，所以急救现场的复杂性及不确定性使职业暴露的风险大大增加。
1.4 急救患者病情多样
院前急救面对的是其所辖范围内所有需要急救的患者，患者表现出的病情千差万别，这些患者的病情包括两部分，一是显性疾病，即患者当时表现出来的疾病，如头晕、呕吐、外伤、昏迷等等，二是潜在的疾病，即患者的既往病史，以及已经存在体内而尚未患者自己发现的疾病。院前急救的时间有限，很多情况下对显性疾病无法在再短时间做出明确诊断，潜在疾病的诊断更难（目前潜在疾病的诊断主要依赖病人及家属的主诉，如果对方刻意隐瞒，就无法得知），况且一些高职业暴露风险的疾病如艾滋病、乙肝等诊断必须依靠血液化验、影像检查等。一般情况下急救人员出诊时的防护都是基础防护，除非有特别的交代和安排，否则无法做到每次出诊都高级别防护和隔离，因此患者病情的复杂性和不确定性是院前急救职业暴露高风险的关键所在。
1.5急救车辆空间有限
急救车因城市道路宽度限制、车辆型号限制等原因，在空间设置上不大，更不可能同医院一样在急救车内设置相应的消毒间、缓冲间等等，一般都只设置了驾驶室和急救仓的两个空间，患者、家属、急救人员都挤在了急救仓有限的空间内，限制了相应消杀及防护工作的开展。
1.6车祸外伤患者居多
据统计2013年1-8月襄阳市急救中心交通意外的病人2579人、外伤的患者为912人，这两项就占据急救中心救治总人数的 29.7%，车祸及外伤的患者成了院前急救的主要群体，在救治此类患者时，急救人员接触到患者血液的机会几乎是90%以上，而血液及体液感染是院前急救发生职业暴露的最大危险因素。
1.7存在患者攻击行为
院前急救工作中经常会接触到一些特殊的患者，如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等，这类患者由于疾病、情绪等的影响，往往无法控制自己，而且狂躁不安，经常会出现抓、咬、踢、打等袭击急救人员的行为，导致急救人员受伤，其中醉酒病人的攻击占85%以上。
以上七大因素是院前急救职业暴露的主要风险因素。襄阳市急救中心自2007年成立以来，发生过5例疑似职业暴露的情况，2例是转诊确诊的狂犬病患者时，急救人员被狂躁的患者抓伤，发生后中心立即安排受伤急救人员注射狂犬病免疫球蛋白；1例是急救人员被疑似狂犬病患者抓伤，后通过与转出医院和转入医院联系核实，排除了狂犬病；还有2例是急救人员在现场被铁钉、铁锅等物体划破皮肤，发生后急救人员及时注射了破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
2防范及管理措施
随着院前急救工作的不断深入发展，急救中心的急救范围、急救数量、服务人群都不断攀升，院前急救职业暴露的问题也日渐凸显，如何有效地保护院前急救工作人员，如何减少和防止职业暴露问题的发生，是急救中心管理层应该重视和关系的问题。
2.1 做好各类人员培训
院前医疗机构要做好对急救人员，特别是司机、担架员的职业暴露安全防护知识培训，培训内容包括院前急救工作中可能存在职业暴露的主要环节以及相关的防护措施培训。例如洗手知识培训，洗手是最直接、最简单、最有效的预防措施[2]；急救人员手有破溃伤口时，上班应注意做好哪些防护；面对特殊病患应提前做好哪些防护等等，培训要从岗前培训、日常考核，典型案例分析三个方面循序渐进进行。
2.2 补充急救防护物资
对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采取屏障隔离措施。一是急救人员要按照院前急救要求按三类防护标准做好日常防护。二是急救车上还按统一规定配备相应的消毒防护物资，有条件的急救中心应在救护车上配备负氧离子消毒机，救护车上要尽量设置水源。三是急救物资仓库储备做到种类完善、物资充足。如必须储备隔离衣、防生化服、防毒面罩等，以备不时之需。资金是医疗急救中心的运行和发展命脉[3]，急救中心管理层应积极开发上级领导层，争取上级及政府部门支持，配足急救车及急救物资仓库的防护物资。
2.3 建立相应工作预案
制定预案是使一项工作标准化、程序化、规范化的最有效手段，院前急救医疗机构应结合工作实际及其职业暴露的特点，建立综合型职业暴露应急处置预案、专业型职业暴露应急处置预案以及职业暴露的分级管理预案。如可制定锐器损伤应急处置预案、急救人员被病人抓伤及咬伤应急处置预案，血液溅入急救人员眼睛应急处置预案等，并经常针对预案进行演练和抽查。
2.4建立标准化管理制度
标准化管理制度是院前医疗急救质量控制的基础和前提，院前急救医疗机构要建立标准化的职业暴露管理制度，并加大督导力度，将职业暴露防护工作纳入急救站的考核范围，并根据考核情况及职业暴露的发生情况，定期进行分析，查找职业暴露的原因，并针对原因及时对现有的工作流程进行整改，降低职业暴露的发生率。
2.5做好高风险患者跟踪
院前急救工作的主要任务是在院前的短时间内对病人进行救治，并及时将病人送往医院做进一步的治疗和检查。院前急救无法在短时间内对患者的病情做出详细和准确诊断，因此急救人员被患者咬伤、抓伤等职业暴露风险因素发生后，院前急救医疗机构一定要对相关患者进行相应的跟踪调查和跟踪检查，以确定职业暴露的发生几率，并按照预案采取相关措施，短期内无法对患者进行明确诊断的，应根据预案进行职业暴露风险评估，必要时采取预防性用药。
2.6 完善登记报告制度
当职业暴露发生后院前急救医疗机构要按照预案，将暴露情况及时进行登记和报告。登记和报告的内容包括；职业暴露发生的时间、地点和经过；暴露方式；暴露的具体部位和损伤程度；暴露源种类和患者姓名、性别、年龄、详细通讯地址、包括亲属的姓名、联系方式和详细通讯地址，暴露处理方法和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用、及用药的依从性情况，定期检测和随访情况。
2.7做好车辆消杀工作
急救车是院前急救的有效车载、也是实施院前急救的重要场所，因此急救车辆的消毒处理在院前急救医疗机构中处于重要地位，要求做到一次任务一消毒，其中包括急救车辆及设备消毒、急救人员手消毒、急救仓空气消毒等，降低职业暴露风险。但由于院前急救工作量大、急救人员和车辆配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因，经常会出现急救人员和车辆尚未返站，又会接到指令去执行新的急救任务，这时就应该利用急救车内的现有物资做好快速消毒处理。
2.8 开展人员心理疏导
院前急救人员对职业暴露的危害，特别是救治吸毒、酗酒、精神病患者时，急救人员都会存在不同程度的厌恶、焦虑、恐惧等负面情绪，如果不能有效控制，将导致医患关系的恶化及升级。因此应有针对性对急救人员定期开展心理疏导课程培训，缓解急救人员的不良情緒，引导急救人员正确对待各类患者。
2.9 建议定期组织体检
有条件的院前急救医疗机构可定期组织急救人员开展院前急救职业暴露高风险疾病项目体检，以保护急救人员的身心健康和深入了解职业暴露的发生情况。但定期体检发现的疾病，是否与院前急救工作有直接关系，有时难以做出准确判断，而且会因此引发职工和院前急救医疗机构之间的劳务纠纷，建议医疗机构谨慎采取。
参考文献：
[1] 肖力屏，徐家相.院前医疗急救质量控制重点环节.中华急诊医学杂志，2012（9）：939-940.
[2 ]杨立霞，曹力，姚波，等.消毒供应科职业暴露分析及管理措施.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012（7）：688-689.
[3] 张秀兰.济南市院外急救体系建设分析. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2013（4）：348-349.
关键词：院前急救；职业暴露；风险因素；应对措施
职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露，医务人员职业暴露，可分为感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。目前各急救中心开展的现场急救是急诊医疗体系的最前沿，急救中心也是医疗机构的窗口行业，但院前医疗急救在急诊医疗服务体系中是最薄弱的环节[1]。急救因工作的特殊性，与普通医疗卫生服务相比，他的职业暴露风险不容忽视。
1 院前急救中职业暴露风险的特点
1.1消杀防护资源不足
急救车是院前急救的主要载体，是急救人员实施急救操作的主要场所，但因车辆空间限制及部分院前急救医疗机构资金限制，救护车上只配备了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒剂等简单的消杀防护物资，物资种类和数量无法像院内那样丰富，这些导致了急救车成为发生院前急救职业暴露的关键场所。
1.2 急救人员认知不齐
院前急救中接触患者的一线工作人员类别有4种，包括有医生、护士、司机、担架员（部分急救中心尚未配备担架员），但因工作性质及所学知识不同，各类人员对职业暴露的认识有所不同。特别是司机、担架员因没有系统地的学习过医学基础理论知识，对职业暴露发生的原因、途径、后果认识不到位，风险意识不足，防护意识不够。
1.3急救现场情况复杂
日常的医疗工作及急诊抢救工作，工作场所均在医院，而医院在职业暴露的防范方面根据国家相关标准及日常经验，无论是空间布局设置、还是防护用品配置、或是防护流程设置方面都有固定的工作流程和工作模式，但院前急救工作，急救现场却千差万别，任何环境下都有可能发生意外，所以工地、马路、郊外、家属院、厕所等等，任何场所都有可能成为急救现场，每个急救现场的情况又都各不相同，所以急救现场的复杂性及不确定性使职业暴露的风险大大增加。
1.4 急救患者病情多样
院前急救面对的是其所辖范围内所有需要急救的患者，患者表现出的病情千差万别，这些患者的病情包括两部分，一是显性疾病，即患者当时表现出来的疾病，如头晕、呕吐、外伤、昏迷等等，二是潜在的疾病，即患者的既往病史，以及已经存在体内而尚未患者自己发现的疾病。院前急救的时间有限，很多情况下对显性疾病无法在再短时间做出明确诊断，潜在疾病的诊断更难（目前潜在疾病的诊断主要依赖病人及家属的主诉，如果对方刻意隐瞒，就无法得知），况且一些高职业暴露风险的疾病如艾滋病、乙肝等诊断必须依靠血液化验、影像检查等。一般情况下急救人员出诊时的防护都是基础防护，除非有特别的交代和安排，否则无法做到每次出诊都高级别防护和隔离，因此患者病情的复杂性和不确定性是院前急救职业暴露高风险的关键所在。
1.5急救车辆空间有限
急救车因城市道路宽度限制、车辆型号限制等原因，在空间设置上不大，更不可能同医院一样在急救车内设置相应的消毒间、缓冲间等等，一般都只设置了驾驶室和急救仓的两个空间，患者、家属、急救人员都挤在了急救仓有限的空间内，限制了相应消杀及防护工作的开展。
1.6车祸外伤患者居多
据统计2013年1-8月襄阳市急救中心交通意外的病人2579人、外伤的患者为912人，这两项就占据急救中心救治总人数的 29.7%，车祸及外伤的患者成了院前急救的主要群体，在救治此类患者时，急救人员接触到患者血液的机会几乎是90%以上，而血液及体液感染是院前急救发生职业暴露的最大危险因素。
1.7存在患者攻击行为
院前急救工作中经常会接触到一些特殊的患者，如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等，这类患者由于疾病、情绪等的影响，往往无法控制自己，而且狂躁不安，经常会出现抓、咬、踢、打等袭击急救人员的行为，导致急救人员受伤，其中醉酒病人的攻击占85%以上。
以上七大因素是院前急救职业暴露的主要风险因素。襄阳市急救中心自2007年成立以来，发生过5例疑似职业暴露的情况，2例是转诊确诊的狂犬病患者时，急救人员被狂躁的患者抓伤，发生后中心立即安排受伤急救人员注射狂犬病免疫球蛋白；1例是急救人员被疑似狂犬病患者抓伤，后通过与转出医院和转入医院联系核实，排除了狂犬病；还有2例是急救人员在现场被铁钉、铁锅等物体划破皮肤，发生后急救人员及时注射了破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
2防范及管理措施
随着院前急救工作的不断深入发展，急救中心的急救范围、急救数量、服务人群都不断攀升，院前急救职业暴露的问题也日渐凸显，如何有效地保护院前急救工作人员，如何减少和防止职业暴露问题的发生，是急救中心管理层应该重视和关系的问题。
2.1 做好各类人员培训
院前医疗机构要做好对急救人员，特别是司机、担架员的职业暴露安全防护知识培训，培训内容包括院前急救工作中可能存在职业暴露的主要环节以及相关的防护措施培训。例如洗手知识培训，洗手是最直接、最简单、最有效的预防措施[2]；急救人员手有破溃伤口时，上班应注意做好哪些防护；面对特殊病患应提前做好哪些防护等等，培训要从岗前培训、日常考核，典型案例分析三个方面循序渐进进行。
2.2 补充急救防护物资
对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采取屏障隔离措施。一是急救人员要按照院前急救要求按三类防护标准做好日常防护。二是急救车上还按统一规定配备相应的消毒防护物资，有条件的急救中心应在救护车上配备负氧离子消毒机，救护车上要尽量设置水源。三是急救物资仓库储备做到种类完善、物资充足。如必须储备隔离衣、防生化服、防毒面罩等，以备不时之需。资金是医疗急救中心的运行和发展命脉[3]，急救中心管理层应积极开发上级领导层，争取上级及政府部门支持，配足急救车及急救物资仓库的防护物资。
2.3 建立相应工作预案
制定预案是使一项工作标准化、程序化、规范化的最有效手段，院前急救医疗机构应结合工作实际及其职业暴露的特点，建立综合型职业暴露应急处置预案、专业型职业暴露应急处置预案以及职业暴露的分级管理预案。如可制定锐器损伤应急处置预案、急救人员被病人抓伤及咬伤应急处置预案，血液溅入急救人员眼睛应急处置预案等，并经常针对预案进行演练和抽查。
2.4建立标准化管理制度
标准化管理制度是院前医疗急救质量控制的基础和前提，院前急救医疗机构要建立标准化的职业暴露管理制度，并加大督导力度，将职业暴露防护工作纳入急救站的考核范围，并根据考核情况及职业暴露的发生情况，定期进行分析，查找职业暴露的原因，并针对原因及时对现有的工作流程进行整改，降低职业暴露的发生率。
2.5做好高风险患者跟踪
院前急救工作的主要任务是在院前的短时间内对病人进行救治，并及时将病人送往医院做进一步的治疗和检查。院前急救无法在短时间内对患者的病情做出详细和准确诊断，因此急救人员被患者咬伤、抓伤等职业暴露风险因素发生后，院前急救医疗机构一定要对相关患者进行相应的跟踪调查和跟踪检查，以确定职业暴露的发生几率，并按照预案采取相关措施，短期内无法对患者进行明确诊断的，应根据预案进行职业暴露风险评估，必要时采取预防性用药。
2.6 完善登记报告制度
当职业暴露发生后院前急救医疗机构要按照预案，将暴露情况及时进行登记和报告。登记和报告的内容包括；职业暴露发生的时间、地点和经过；暴露方式；暴露的具体部位和损伤程度；暴露源种类和患者姓名、性别、年龄、详细通讯地址、包括亲属的姓名、联系方式和详细通讯地址，暴露处理方法和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用、及用药的依从性情况，定期检测和随访情况。
2.7做好车辆消杀工作
急救车是院前急救的有效车载、也是实施院前急救的重要场所，因此急救车辆的消毒处理在院前急救医疗机构中处于重要地位，要求做到一次任务一消毒，其中包括急救车辆及设备消毒、急救人员手消毒、急救仓空气消毒等，降低职业暴露风险。但由于院前急救工作量大、急救人员和车辆配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因，经常会出现急救人员和车辆尚未返站，又会接到指令去执行新的急救任务，这时就应该利用急救车内的现有物资做好快速消毒处理。
2.8 开展人员心理疏导
院前急救人员对职业暴露的危害，特别是救治吸毒、酗酒、精神病患者时，急救人员都会存在不同程度的厌恶、焦虑、恐惧等负面情绪，如果不能有效控制，将导致医患关系的恶化及升级。因此应有针对性对急救人员定期开展心理疏导课程培训，缓解急救人员的不良情緒，引导急救人员正确对待各类患者。
2.9 建议定期组织体检
有条件的院前急救医疗机构可定期组织急救人员开展院前急救职业暴露高风险疾病项目体检，以保护急救人员的身心健康和深入了解职业暴露的发生情况。但定期体检发现的疾病，是否与院前急救工作有直接关系，有时难以做出准确判断，而且会因此引发职工和院前急救医疗机构之间的劳务纠纷，建议医疗机构谨慎采取。
参考文献：
[1] 肖力屏，徐家相.院前医疗急救质量控制重点环节.中华急诊医学杂志，2012（9）：939-940.
[2 ]杨立霞，曹力，姚波，等.消毒供应科职业暴露分析及管理措施.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012（7）：688-689.
[3] 张秀兰.济南市院外急救体系建设分析. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2013（4）：348-349.