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162650内蒙古扎兰屯市中蒙医院
摘 要 目的：探讨主动脉夹层（AD）的病因、临床特点、诊疗方法及预后，提高早期诊断率，早期合理治疗以期改善预后。方法：分析32例AD的临床特点、诊断方法和误诊情况、治疗方法及近期预后。结果：32例AD临床表现多样，大部分病人表现为突发剧烈持续胸痛、腹痛，少部分表现为晕厥、腹部搏动性包块、胸腔积血等。病因由高血压引起26例，以中老年病人多见；马凡综合征引起3例，以青年病人多见。超声、螺旋CT和磁共振成像（MRI）3种技术联合应用有助于快速诊断和定位。本组误诊18例，首诊误诊率达56.25%。30例AD病人住院存活20例（66.67%），死亡10例（33.33%）。结论：主动脉夹层是少见和危险的疾病，高血压是引起中老年人主动脉夹层的主要因素，青年人主动脉夹层主要由马凡综合征引起。早期确诊、早期合理治疗是降低主动脉夹层病死率的关键。
关键词 主动脉夹层 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.042
资料与方法
2005年4月～2010年4月收治AD病人32例，男19例，女13例；年龄25～64岁，平均50.2岁。AD的诊断依据：根据病史及体征，经超声多普勒、螺旋CT、磁共振成像（MRI）检查，确诊依据为发现假腔活游离的内膜片。依据Debakey分型法【sup】［1］【/sup】进行分型,本组中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型18例。32例病人中有明确高血压引起26例，马凡综合征引起3例。
方法：对符合诊断的AD病人的一般病史、发病特点、临床变现、体格检查、各种检查结果及治疗情况进行回顾分析。
临床表现：急性发病28例，缓慢发病4例。有确切诱因记载12例，分别是情绪激动3例，活动和运动7例，饱餐后1例，酒后1例；无确切诱因记载20例。以疼痛为主要症状30例，其中27例为突发剧烈撕裂样、刀割样或搏动样疼痛，慢性疼痛3例；疼痛部位：胸部23例，腹部7例，背部及肩胛区12例，心前区11例，腰部3例，头颈部1例；伴随症状：发热8例，胸闷17例，气促12例，恶心、呕吐9例，呕血、便血1例，咳嗽、咯血2例，血尿1例，头晕嗜睡3例，晕厥1例，四肢麻木、活动障碍2例；以非疼痛为主要症状2例，主要表现为胸闷、气促1例，以晕厥为首发症状1例。
体征：入院时血压增高29例，最高220/150mmHg，血压正常2例，血压降低或休克1例；双侧血压不对称或无脉7例，单侧颈动脉搏动减弱1例，搏动性腹部包块1例。主动脉瓣区舒张期杂音6例，背、腹部血管杂音4例。8例病人合并胸腔积液，5例病人合并少至中量心包积液。3例有身材细长、关节过伸等马凡综合征表现。
早期误诊率及误诊疾病：本组早期误诊18例，误诊原因皆因病人以并发症为首发症状就诊或疼痛不典型，分别误诊为急性冠脉综合征、急性胰腺炎、肾绞痛、消化性溃疡并出血、腹部肿瘤。
辅助检查：①心电图：正常心电图3例，窦性心动过速22例，左室肥厚伴或不伴心肌劳损5例，ST-T改变2例。②X线胸片：本组行X线胸片检查32例，示主动脉增宽14例，胸腔积液8例（35.71%）。③超声多普勒检查：本组有32例行超声检查，均发现主动脉增宽；5例出现不同程度的心包积液；4例合并主动脉瓣关闭不全；15例发现夹层分离现象而确诊。④螺旋CT：本组有20例行增强螺旋CT检查，均显示主动脉增宽，腔内有线状低密度影，直接显示真假腔、破口位置、附壁血栓。⑤MRI检查：本组有16例行MRI检查，均显示真假二腔及其间可见附壁血栓12例和内膜破口4例。
治疗：一旦诊断为AD，病人立即绝对卧床休息，监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。迅速应用硝普钠和美托洛尔，而后口服联合降压药物包括钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂，使血压控制<120/80mmHg，心率控制在60～80次/分原则早期应用短效降压药，病情稳定后改为长效制剂。
结 果
病情稳定出院18例，自动出院2例，手术10例。30例AD病人住院存活20例（66.67%），死亡10例（33.33%）。
讨 论
AD临床表现无特征性，易与急性心肌梗死等胸腹部疼痛性疾病相混淆，具有误诊率高、病死率高的特点。早期诊断、尽快进行合理治疗是影响预后最重要的因素。主要病理变化为严重的中层囊性坏死、中层弹力纤维稀疏、黏液样变性【sup】［2］【/sup】。主动脉夹层的原因【sup】［3］【/sup】，其中高血压是主要病因。还有研究发现在高血压的基础上，随着年龄的增长主动脉夹层的發生率也明显增加。
AD的临床表现复杂多样，本组资料显示本病大多以急起剧烈疼痛为主要症状，疼痛部位以胸部、背部、腹部、心前区为主，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变，但有2例以非疼痛为主要症状，主要表现为胸闷、气促与晕厥。主要体征为血压增高、心脏杂音，少部分病例血压正常或降低。由于夹层波及主动脉分支或夹层血肿压迫周围软组织，可引起相应器官系统的临床症状与体征，并出现严重并发症而发生误诊、漏诊。
影像学检查是发现和诊断AD的主要手段，当胸片检查发现大动脉、纵隔影增宽和胸腔积液征象时，应进一步做其他检查以尽快确诊。MRI、CT平扫加增强均能直接显示主动脉夹层真假腔，清楚显示内膜撕裂口、剥离内膜片或血栓以及夹层累及的范围。本组资料表明，MRI、CT平扫加增强对AD检出率均100%，为临床提供诊断线索或作为鉴别诊断的依据。
AD需要积极治疗，均以内科治疗开始，应立即给予镇痛、降血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率，使血压控制<120/80mmHg，心率控制在60～80次/分。待病情平稳后复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术。因AD均引起主动脉结构的破坏，故有条件的病人应行手术治疗。
综上所述，AD是一种最危重心血管急症，临床表现多样，病死率高，近年来有增多趋势。对本病应争取早发现、早诊断及时合理早治疗，减少误诊，可显著降低死亡率。
参考文献
1 李小明,李伟.主动脉夹层动脉瘤［J］.继续医学教育,2000,9:85.
2 Ghosh AK.Clinical diagnosis of acute aortic dissection ［J］.Arch Intern Med,2001,161（20）:2507-2509.
3 罗芳,周宪宗,惠汝太.主动脉夹层的诊断进展［J］.内科危重症杂志,2007,13（5）:266-269.
摘 要 目的：探讨主动脉夹层（AD）的病因、临床特点、诊疗方法及预后，提高早期诊断率，早期合理治疗以期改善预后。方法：分析32例AD的临床特点、诊断方法和误诊情况、治疗方法及近期预后。结果：32例AD临床表现多样，大部分病人表现为突发剧烈持续胸痛、腹痛，少部分表现为晕厥、腹部搏动性包块、胸腔积血等。病因由高血压引起26例，以中老年病人多见；马凡综合征引起3例，以青年病人多见。超声、螺旋CT和磁共振成像（MRI）3种技术联合应用有助于快速诊断和定位。本组误诊18例，首诊误诊率达56.25%。30例AD病人住院存活20例（66.67%），死亡10例（33.33%）。结论：主动脉夹层是少见和危险的疾病，高血压是引起中老年人主动脉夹层的主要因素，青年人主动脉夹层主要由马凡综合征引起。早期确诊、早期合理治疗是降低主动脉夹层病死率的关键。
关键词 主动脉夹层 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.042
资料与方法
2005年4月～2010年4月收治AD病人32例，男19例，女13例；年龄25～64岁，平均50.2岁。AD的诊断依据：根据病史及体征，经超声多普勒、螺旋CT、磁共振成像（MRI）检查，确诊依据为发现假腔活游离的内膜片。依据Debakey分型法【sup】［1］【/sup】进行分型,本组中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型18例。32例病人中有明确高血压引起26例，马凡综合征引起3例。
方法：对符合诊断的AD病人的一般病史、发病特点、临床变现、体格检查、各种检查结果及治疗情况进行回顾分析。
临床表现：急性发病28例，缓慢发病4例。有确切诱因记载12例，分别是情绪激动3例，活动和运动7例，饱餐后1例，酒后1例；无确切诱因记载20例。以疼痛为主要症状30例，其中27例为突发剧烈撕裂样、刀割样或搏动样疼痛，慢性疼痛3例；疼痛部位：胸部23例，腹部7例，背部及肩胛区12例，心前区11例，腰部3例，头颈部1例；伴随症状：发热8例，胸闷17例，气促12例，恶心、呕吐9例，呕血、便血1例，咳嗽、咯血2例，血尿1例，头晕嗜睡3例，晕厥1例，四肢麻木、活动障碍2例；以非疼痛为主要症状2例，主要表现为胸闷、气促1例，以晕厥为首发症状1例。
体征：入院时血压增高29例，最高220/150mmHg，血压正常2例，血压降低或休克1例；双侧血压不对称或无脉7例，单侧颈动脉搏动减弱1例，搏动性腹部包块1例。主动脉瓣区舒张期杂音6例，背、腹部血管杂音4例。8例病人合并胸腔积液，5例病人合并少至中量心包积液。3例有身材细长、关节过伸等马凡综合征表现。
早期误诊率及误诊疾病：本组早期误诊18例，误诊原因皆因病人以并发症为首发症状就诊或疼痛不典型，分别误诊为急性冠脉综合征、急性胰腺炎、肾绞痛、消化性溃疡并出血、腹部肿瘤。
辅助检查：①心电图：正常心电图3例，窦性心动过速22例，左室肥厚伴或不伴心肌劳损5例，ST-T改变2例。②X线胸片：本组行X线胸片检查32例，示主动脉增宽14例，胸腔积液8例（35.71%）。③超声多普勒检查：本组有32例行超声检查，均发现主动脉增宽；5例出现不同程度的心包积液；4例合并主动脉瓣关闭不全；15例发现夹层分离现象而确诊。④螺旋CT：本组有20例行增强螺旋CT检查，均显示主动脉增宽，腔内有线状低密度影，直接显示真假腔、破口位置、附壁血栓。⑤MRI检查：本组有16例行MRI检查，均显示真假二腔及其间可见附壁血栓12例和内膜破口4例。
治疗：一旦诊断为AD，病人立即绝对卧床休息，监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。迅速应用硝普钠和美托洛尔，而后口服联合降压药物包括钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂，使血压控制<120/80mmHg，心率控制在60～80次/分原则早期应用短效降压药，病情稳定后改为长效制剂。
结 果
病情稳定出院18例，自动出院2例，手术10例。30例AD病人住院存活20例（66.67%），死亡10例（33.33%）。
讨 论
AD临床表现无特征性，易与急性心肌梗死等胸腹部疼痛性疾病相混淆，具有误诊率高、病死率高的特点。早期诊断、尽快进行合理治疗是影响预后最重要的因素。主要病理变化为严重的中层囊性坏死、中层弹力纤维稀疏、黏液样变性【sup】［2］【/sup】。主动脉夹层的原因【sup】［3］【/sup】，其中高血压是主要病因。还有研究发现在高血压的基础上，随着年龄的增长主动脉夹层的發生率也明显增加。
AD的临床表现复杂多样，本组资料显示本病大多以急起剧烈疼痛为主要症状，疼痛部位以胸部、背部、腹部、心前区为主，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变，但有2例以非疼痛为主要症状，主要表现为胸闷、气促与晕厥。主要体征为血压增高、心脏杂音，少部分病例血压正常或降低。由于夹层波及主动脉分支或夹层血肿压迫周围软组织，可引起相应器官系统的临床症状与体征，并出现严重并发症而发生误诊、漏诊。
影像学检查是发现和诊断AD的主要手段，当胸片检查发现大动脉、纵隔影增宽和胸腔积液征象时，应进一步做其他检查以尽快确诊。MRI、CT平扫加增强均能直接显示主动脉夹层真假腔，清楚显示内膜撕裂口、剥离内膜片或血栓以及夹层累及的范围。本组资料表明，MRI、CT平扫加增强对AD检出率均100%，为临床提供诊断线索或作为鉴别诊断的依据。
AD需要积极治疗，均以内科治疗开始，应立即给予镇痛、降血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率，使血压控制<120/80mmHg，心率控制在60～80次/分。待病情平稳后复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术。因AD均引起主动脉结构的破坏，故有条件的病人应行手术治疗。
综上所述，AD是一种最危重心血管急症，临床表现多样，病死率高，近年来有增多趋势。对本病应争取早发现、早诊断及时合理早治疗，减少误诊，可显著降低死亡率。
参考文献
1 李小明,李伟.主动脉夹层动脉瘤［J］.继续医学教育,2000,9:85.
2 Ghosh AK.Clinical diagnosis of acute aortic dissection ［J］.Arch Intern Med,2001,161（20）:2507-2509.
3 罗芳,周宪宗,惠汝太.主动脉夹层的诊断进展［J］.内科危重症杂志,2007,13（5）:266-269.