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【摘 要】 胃脘痛是以胃脘部疼痛为主要表现的当代常见内科病 常伴有胃部胀闷、嗳气、反酸等症状。黄恒青教授因地制宜 主张运用温胆汤化裁辨治福建地区湿热痰阻型胃脘痛患者 临床疗效显著。文章从病因病机、辨证论治、用药经验等方面加以分析 以期为临床提供参考。
【关键词】 胃脘痛;湿热痰阻型;温胆汤
Abstract：Epigastric pain is a common contemporary internal disease mainly manifested by epigastric pain， which is often accompanied by stomach distension， belching， acid regurgitation and other symptoms. According to local conditions， Professor Huang Hengqing advocated the application of Wendan Decoction to distinguish and treat the patients with damp-heat phlegm-resistance epigastric pain in Fujian， with significant clinical efficacy. This paper analyzes the etiology and pathogenesis， treatment based on syndrome differentiation and medication experience in order to provide clinical reference.
Keywords：Stomachache;Syndrome of Dampness-Heat and Phlegm Obstruction;Wendan Decoction
胃脘痛 祖國传统医学简称“胃痛” 是常见的中医内科病。临床中表现为上腹胃脘部近心窝处的疼痛 可伴有上腹胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐等[1]。本病近似于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等疾病。
黄恒青教授从事临床脾胃病研究30余年 擅长于中医脾胃病的诊治。对于福建地区胃脘痛有独到见解。黄恒青教授认为 胃脘痛之病因、证型纷杂多样 在胃脘痛的治疗原则上 当注重地域特点 把握整体观念 加以辨证施治 同时兼顾后期饮食调护 则效如桴鼓。就福建地区而言 湿热痰阻证较为多见 症状突出表现为胀痛、嗳气、反酸等 常伴有口干苦、纳呆、大便黏腻、舌苔黄腻等。临证中 黄恒青教授常以温胆汤化裁辨治福建地区胃脘痛 取得满意疗效。笔者有幸师从黄恒青教授 现将其治疗福建地区湿热痰阻型胃脘痛经验总结如下。
1 病因病机
胃脘痛常见病因有外邪、饮食、情志及素体脾胃虚弱。早期胃痛多考虑实证 责之外邪、饮食、情志 后期胃痛以脾胃虚弱为主 常夹瘀、夹湿等。胃脘痛主要病位在胃 与肝、脾关系密切 当辨寒热虚实 在气在血。黄恒青教授认为 福建地区因其特殊的地域特点及当地居民平素饮食特色 湿热痰阻型胃脘痛多见。福建地处我国东南沿海 气候温暖湿润 易于外感湿热之邪 加之恣食肥甘厚味、生冷海鲜之品 湿浊内生 外湿和内湿相合 阻滞中焦 纳运失健 水液无法正常输布而凝聚成痰 阻滞气机 胃失和降 则胃脘胀痛、嗳气反酸、纳呆食少;湿热蕴脾 上蒸于口 津液耗伤 则口干苦、口中黏腻、舌苔黄腻;湿热下注 阻碍气机 大肠传导失司 则大便黏腻不爽。
2 辨证论治
现代大多医家认为胃脘痛辨证分型主要有寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、脾胃湿热证、寒热错杂证、瘀血阻胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证等。当以“通”为治疗原则 以“和胃止痛”为基本治法[2]。黄恒青教授认为 针对于福建地区而言 胃脘痛主要是湿热痰阻证多见 同时可兼见其他证型 总治则为理气化痰、清热化湿、和胃止痛。其余治法随兼证加之。例如：兼食积证 可兼见不思饮食、嗳腐吞酸、恶心欲呕等 治法兼有消食导滞。兼表寒证 可兼见遇冷痛重、头痛恶寒等 治法兼有温胃散寒。兼肝郁证 可兼见嗳气频作、喜叹息、两胁胀满等 治法兼有疏肝解郁。兼血瘀证 可兼见胃脘刺痛、入夜尤甚、舌质紫暗等 治法兼有化瘀通络。兼气虚证 可兼见胃脘隐痛、乏力气短、舌淡苔白等 治法兼有补气健脾。
3 用药经验
3.1 用温胆汤为主方化裁治疗 对于湿热痰阻型胃脘痛患者 黄恒青教授擅用温胆汤化裁治疗。黄恒青教授认为温胆汤是治痰之良方 可化一切有形、无形之痰 化痰理气 气畅则湿自除。温胆汤 见于唐朝孙思邈所著《备急千金要方》中 药物组成为生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草。其后在陈无择的《三因方》中药味有所增减 在原方基础上加白茯苓、大枣 将生姜减量。后世大多沿用的是《三因方》中的温胆汤[3]。温胆汤经过历代医家的演化 增减得当 其类方有黄连温胆汤、柴芩温胆汤等。温胆汤中以半夏为君 祛痰化浊、降逆和胃 以竹茹为臣 专清热痰、开郁宁神 佐以枳实破气消痰、散结除痞 陈皮理气燥湿化痰 茯苓健脾渗湿 姜、枣和中培土。再者甘草为使 益气和中 调和诸药。随湿热痰阻证兼食积、兼表寒、兼肝郁、兼血瘀、兼气虚等之兼证不同 随方加减药物亦不同。
3.2 胃脘痛早期用药 黄恒青教授认为福建地区胃脘痛之早期以湿热痰阻居多 故早期多先治标 祛除实邪为主 并在湿热痰阻证下细查兼证后用药可有诸多变化 临床患者若热重于湿 舌苔偏黄 常加黄连3～4.5 g、茵陈9～12 g、黄芩6～9 g等清热利湿;若湿重于热 舌苔偏厚腻 常加厚朴6～9 g、苍术6～9 g等燥湿除满;若不知饥、纳差 常加炒莱菔子12 g、神曲9 g、山楂9 g、鸡内金6～9 g等消食导滞;若兼见恶寒、头痛等 常加藿香9 g、紫苏叶6 g等疏散风寒;若伴有反酸 常加瓦楞子15～30 g、锻牡蛎15～30 g等制酸止痛;若大便偏干 常加柏子仁20 g、瓜蒌仁12 g等润肠通便;若寐欠安 常加琥珀3～6 g、茯神12 g等宁心安神。 3.3 胃脘痛后期用药 叶天士认为胃脘痛“初病在经 久痛入络 以经主气 络主血” “通字须究气血阴阳 便是看诊要旨矣”[4]。故胃脘痛其本在气血 黄师重视气血的调和。从整体观念出发 后期当治本 补益脾胃之气 气血同调。久病气血郁滞不畅 脾胃虚损 易于积滞痰湿 血络瘀阻 故后期多为脾胃虚弱夹湿夹瘀 治以调养气血 补益脾胃 兼顾化湿活血逐瘀。随临床患者兼证变化用药 若乏力、气短 常加党参12～15 g、太子参12 g等益气健脾;若喜嗳气、叹息 矢气得舒等 常加玫瑰花6 g、郁金6～9 g、香橼6～9 g、佛手6～9 g、香附6～9 g、檀香3 g、砂仁3 g、薤白9 g等疏肝理气、行气止痛;若舌质暗、有瘀斑 常加赤芍9～12 g、丹参12 g、没药9 g等活血化瘀。本病之治 黄恒青教授不仅注重辨证论治、结合患者个体差异精准用药外 还强调后期的“养胃” 注意饮食调护 忌辛辣刺激、生冷油腻之品。
4 验案举隅
患者林某 女 62岁 福建福州人 形体偏胖 平素思虑过多、性情急躁。2019年11月13日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10余年 刻诊：胃脘胀痛不适 伴嗳气 偶有反酸 口干口苦 不知饥 纳少 咽部堵塞感明显 不影响进食 寐欠安 日4小时 易早醒 小便黄 大便黏 日1次。查体：舌淡红暗苔黄厚腻 边齿痕 脉弦细数。辅助检查：（2019年5月31日福州市第八医院）胃镜：慢性萎缩性胃炎;胃体息肉（体小 已钳除）。病理：体小：胃底腺息肉。HP：（-）。中医诊断：胃脘痛病 辨证为湿热痰阻证 先予清热祛湿、化痰理气 方予黄连温胆汤合半夏厚朴汤加减。处方：黄连3 g、陈皮6 g、茯苓12 g、姜半夏6 g、甘草3 g、枳实9 g、竹茹9 g、茵陈15 g、苍术9 g、厚朴9 g、瓦楞子15 g（先煎）、紫苏梗9 g、炒莱菔子12 g。14剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。
二诊（2019年12月4日）：胃脘胀闷疼痛较前明显减轻 次数减少 偶有嗳气 嗳气后舒 无反酸 稍口干 无口苦 知饥 纳可 时有咽部不适 情绪郁结 夜寐欠安 易早醒 小便淡黄 大便偏干 日1次。查体：舌淡红暗苔薄黄 边齿痕 脉弦细数。前方去黄连、茵陈、苍术、瓦楞子、炒莱菔子 改茯苓为茯神12 g 姜半夏加至9 g，加丹参12 g、郁金9 g、薤白9 g、瓜蒌仁12 g。7剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。
三诊（2019年12月11日）：偶有胃脘胀闷疼痛 無嗳气 无口干口苦 情绪不佳 知饥 纳可 无咽部不适 稍感乏力、气短 寐可 小便淡黄 大便偏稀 日1次。查体：舌淡红稍暗苔薄白 边齿痕 脉弦细。前方去薤白、瓜蒌仁 改茯神为茯苓12 g 加檀香3 g（后下）、砂仁3 g（后下）、玫瑰花6 g、党参15 g、赤芍12 g。7剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。嘱患者注意饮食调护 除忌辛辣刺激、生冷油腻之品外 还需忌食豆腐、土豆、地瓜、芋头、板栗等易胀气之品。此后上方基础上加减 续服2周后 症状基本消失 随访2月 未见复发。
按语：患者久居湿热之地 平素饮食失常 湿热蕴结中焦 纳运、津液输布失常 痰湿阻滞气机 发为胃脘痛。该患者湿热痰阻明显 当以温胆汤加减治之 考虑热象稍显 酌加黄连、茵陈清热利湿 苍术燥湿健脾 瓦楞子软坚散结、制酸止痛 炒莱菔子消食导滞 以黄连温胆汤加减为主方治之 再加半夏厚朴汤加强理气化痰。二诊时 中焦湿热减轻 可考虑标本兼顾 调和气血。去苦寒败胃之黄连、茵陈及温燥之苍术。改茯苓为茯神 增强宁心安神之效。加丹参活血祛瘀、郁金开郁通滞、薤白行气导滞、瓜蒌仁润肠通便。三诊时 诸症皆减 主方仍为温胆汤 加丹参饮、赤芍理气活血 玫瑰花、郁金理气解郁 党参益气健脾。黄师认为该患者兼有肝气的郁结不舒 故需加重理气、行气药物的使用 “气血冲和 万病不生 一有怫郁 诸病生焉” 以郁金、玫瑰花、檀香、砂仁等疏肝理气、行气止痛 气行则血行 瘀血去则新血生。同时 黄恒青教授认为胃病三分治七分养 故后期饮食调护亦是关键。黄恒青教授常常嘱咐患者注意胃病后期的饮食调护 以减少胃脘痛的复发。
5 体会
黄恒青教授针对福建地区胃脘痛的治疗 着眼“湿热”及“痰浊” 常以温胆汤加减治之 治以标本同治 同时强调个体的后期调养 固后天以养先天 以使正气生而邪自去 疾病乃愈 机体得复。
参考文献
[1]张声生，汪红兵，李乾构.胃脘痛诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：127-129.
[2]张声生，周强.胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017，58（13）：1166-1170.
[3]杜松，赵凯维，刘寨华，等.经典名方“温胆汤”研究进展及相关思考[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（12）：1764-1768.
[4]李永亮，秦祖杰，唐振宇.叶天士治疗胃痛学术思想探讨[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（6）：648-649 674.
（收稿日期：2020-09-10 编辑：刘斌）
【关键词】 胃脘痛;湿热痰阻型;温胆汤
Abstract：Epigastric pain is a common contemporary internal disease mainly manifested by epigastric pain， which is often accompanied by stomach distension， belching， acid regurgitation and other symptoms. According to local conditions， Professor Huang Hengqing advocated the application of Wendan Decoction to distinguish and treat the patients with damp-heat phlegm-resistance epigastric pain in Fujian， with significant clinical efficacy. This paper analyzes the etiology and pathogenesis， treatment based on syndrome differentiation and medication experience in order to provide clinical reference.
Keywords：Stomachache;Syndrome of Dampness-Heat and Phlegm Obstruction;Wendan Decoction
胃脘痛 祖國传统医学简称“胃痛” 是常见的中医内科病。临床中表现为上腹胃脘部近心窝处的疼痛 可伴有上腹胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐等[1]。本病近似于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等疾病。
黄恒青教授从事临床脾胃病研究30余年 擅长于中医脾胃病的诊治。对于福建地区胃脘痛有独到见解。黄恒青教授认为 胃脘痛之病因、证型纷杂多样 在胃脘痛的治疗原则上 当注重地域特点 把握整体观念 加以辨证施治 同时兼顾后期饮食调护 则效如桴鼓。就福建地区而言 湿热痰阻证较为多见 症状突出表现为胀痛、嗳气、反酸等 常伴有口干苦、纳呆、大便黏腻、舌苔黄腻等。临证中 黄恒青教授常以温胆汤化裁辨治福建地区胃脘痛 取得满意疗效。笔者有幸师从黄恒青教授 现将其治疗福建地区湿热痰阻型胃脘痛经验总结如下。
1 病因病机
胃脘痛常见病因有外邪、饮食、情志及素体脾胃虚弱。早期胃痛多考虑实证 责之外邪、饮食、情志 后期胃痛以脾胃虚弱为主 常夹瘀、夹湿等。胃脘痛主要病位在胃 与肝、脾关系密切 当辨寒热虚实 在气在血。黄恒青教授认为 福建地区因其特殊的地域特点及当地居民平素饮食特色 湿热痰阻型胃脘痛多见。福建地处我国东南沿海 气候温暖湿润 易于外感湿热之邪 加之恣食肥甘厚味、生冷海鲜之品 湿浊内生 外湿和内湿相合 阻滞中焦 纳运失健 水液无法正常输布而凝聚成痰 阻滞气机 胃失和降 则胃脘胀痛、嗳气反酸、纳呆食少;湿热蕴脾 上蒸于口 津液耗伤 则口干苦、口中黏腻、舌苔黄腻;湿热下注 阻碍气机 大肠传导失司 则大便黏腻不爽。
2 辨证论治
现代大多医家认为胃脘痛辨证分型主要有寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、脾胃湿热证、寒热错杂证、瘀血阻胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证等。当以“通”为治疗原则 以“和胃止痛”为基本治法[2]。黄恒青教授认为 针对于福建地区而言 胃脘痛主要是湿热痰阻证多见 同时可兼见其他证型 总治则为理气化痰、清热化湿、和胃止痛。其余治法随兼证加之。例如：兼食积证 可兼见不思饮食、嗳腐吞酸、恶心欲呕等 治法兼有消食导滞。兼表寒证 可兼见遇冷痛重、头痛恶寒等 治法兼有温胃散寒。兼肝郁证 可兼见嗳气频作、喜叹息、两胁胀满等 治法兼有疏肝解郁。兼血瘀证 可兼见胃脘刺痛、入夜尤甚、舌质紫暗等 治法兼有化瘀通络。兼气虚证 可兼见胃脘隐痛、乏力气短、舌淡苔白等 治法兼有补气健脾。
3 用药经验
3.1 用温胆汤为主方化裁治疗 对于湿热痰阻型胃脘痛患者 黄恒青教授擅用温胆汤化裁治疗。黄恒青教授认为温胆汤是治痰之良方 可化一切有形、无形之痰 化痰理气 气畅则湿自除。温胆汤 见于唐朝孙思邈所著《备急千金要方》中 药物组成为生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草。其后在陈无择的《三因方》中药味有所增减 在原方基础上加白茯苓、大枣 将生姜减量。后世大多沿用的是《三因方》中的温胆汤[3]。温胆汤经过历代医家的演化 增减得当 其类方有黄连温胆汤、柴芩温胆汤等。温胆汤中以半夏为君 祛痰化浊、降逆和胃 以竹茹为臣 专清热痰、开郁宁神 佐以枳实破气消痰、散结除痞 陈皮理气燥湿化痰 茯苓健脾渗湿 姜、枣和中培土。再者甘草为使 益气和中 调和诸药。随湿热痰阻证兼食积、兼表寒、兼肝郁、兼血瘀、兼气虚等之兼证不同 随方加减药物亦不同。
3.2 胃脘痛早期用药 黄恒青教授认为福建地区胃脘痛之早期以湿热痰阻居多 故早期多先治标 祛除实邪为主 并在湿热痰阻证下细查兼证后用药可有诸多变化 临床患者若热重于湿 舌苔偏黄 常加黄连3～4.5 g、茵陈9～12 g、黄芩6～9 g等清热利湿;若湿重于热 舌苔偏厚腻 常加厚朴6～9 g、苍术6～9 g等燥湿除满;若不知饥、纳差 常加炒莱菔子12 g、神曲9 g、山楂9 g、鸡内金6～9 g等消食导滞;若兼见恶寒、头痛等 常加藿香9 g、紫苏叶6 g等疏散风寒;若伴有反酸 常加瓦楞子15～30 g、锻牡蛎15～30 g等制酸止痛;若大便偏干 常加柏子仁20 g、瓜蒌仁12 g等润肠通便;若寐欠安 常加琥珀3～6 g、茯神12 g等宁心安神。 3.3 胃脘痛后期用药 叶天士认为胃脘痛“初病在经 久痛入络 以经主气 络主血” “通字须究气血阴阳 便是看诊要旨矣”[4]。故胃脘痛其本在气血 黄师重视气血的调和。从整体观念出发 后期当治本 补益脾胃之气 气血同调。久病气血郁滞不畅 脾胃虚损 易于积滞痰湿 血络瘀阻 故后期多为脾胃虚弱夹湿夹瘀 治以调养气血 补益脾胃 兼顾化湿活血逐瘀。随临床患者兼证变化用药 若乏力、气短 常加党参12～15 g、太子参12 g等益气健脾;若喜嗳气、叹息 矢气得舒等 常加玫瑰花6 g、郁金6～9 g、香橼6～9 g、佛手6～9 g、香附6～9 g、檀香3 g、砂仁3 g、薤白9 g等疏肝理气、行气止痛;若舌质暗、有瘀斑 常加赤芍9～12 g、丹参12 g、没药9 g等活血化瘀。本病之治 黄恒青教授不仅注重辨证论治、结合患者个体差异精准用药外 还强调后期的“养胃” 注意饮食调护 忌辛辣刺激、生冷油腻之品。
4 验案举隅
患者林某 女 62岁 福建福州人 形体偏胖 平素思虑过多、性情急躁。2019年11月13日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10余年 刻诊：胃脘胀痛不适 伴嗳气 偶有反酸 口干口苦 不知饥 纳少 咽部堵塞感明显 不影响进食 寐欠安 日4小时 易早醒 小便黄 大便黏 日1次。查体：舌淡红暗苔黄厚腻 边齿痕 脉弦细数。辅助检查：（2019年5月31日福州市第八医院）胃镜：慢性萎缩性胃炎;胃体息肉（体小 已钳除）。病理：体小：胃底腺息肉。HP：（-）。中医诊断：胃脘痛病 辨证为湿热痰阻证 先予清热祛湿、化痰理气 方予黄连温胆汤合半夏厚朴汤加减。处方：黄连3 g、陈皮6 g、茯苓12 g、姜半夏6 g、甘草3 g、枳实9 g、竹茹9 g、茵陈15 g、苍术9 g、厚朴9 g、瓦楞子15 g（先煎）、紫苏梗9 g、炒莱菔子12 g。14剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。
二诊（2019年12月4日）：胃脘胀闷疼痛较前明显减轻 次数减少 偶有嗳气 嗳气后舒 无反酸 稍口干 无口苦 知饥 纳可 时有咽部不适 情绪郁结 夜寐欠安 易早醒 小便淡黄 大便偏干 日1次。查体：舌淡红暗苔薄黄 边齿痕 脉弦细数。前方去黄连、茵陈、苍术、瓦楞子、炒莱菔子 改茯苓为茯神12 g 姜半夏加至9 g，加丹参12 g、郁金9 g、薤白9 g、瓜蒌仁12 g。7剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。
三诊（2019年12月11日）：偶有胃脘胀闷疼痛 無嗳气 无口干口苦 情绪不佳 知饥 纳可 无咽部不适 稍感乏力、气短 寐可 小便淡黄 大便偏稀 日1次。查体：舌淡红稍暗苔薄白 边齿痕 脉弦细。前方去薤白、瓜蒌仁 改茯神为茯苓12 g 加檀香3 g（后下）、砂仁3 g（后下）、玫瑰花6 g、党参15 g、赤芍12 g。7剂 日1剂 分2次服 早晚饭后半小时温服。嘱患者注意饮食调护 除忌辛辣刺激、生冷油腻之品外 还需忌食豆腐、土豆、地瓜、芋头、板栗等易胀气之品。此后上方基础上加减 续服2周后 症状基本消失 随访2月 未见复发。
按语：患者久居湿热之地 平素饮食失常 湿热蕴结中焦 纳运、津液输布失常 痰湿阻滞气机 发为胃脘痛。该患者湿热痰阻明显 当以温胆汤加减治之 考虑热象稍显 酌加黄连、茵陈清热利湿 苍术燥湿健脾 瓦楞子软坚散结、制酸止痛 炒莱菔子消食导滞 以黄连温胆汤加减为主方治之 再加半夏厚朴汤加强理气化痰。二诊时 中焦湿热减轻 可考虑标本兼顾 调和气血。去苦寒败胃之黄连、茵陈及温燥之苍术。改茯苓为茯神 增强宁心安神之效。加丹参活血祛瘀、郁金开郁通滞、薤白行气导滞、瓜蒌仁润肠通便。三诊时 诸症皆减 主方仍为温胆汤 加丹参饮、赤芍理气活血 玫瑰花、郁金理气解郁 党参益气健脾。黄师认为该患者兼有肝气的郁结不舒 故需加重理气、行气药物的使用 “气血冲和 万病不生 一有怫郁 诸病生焉” 以郁金、玫瑰花、檀香、砂仁等疏肝理气、行气止痛 气行则血行 瘀血去则新血生。同时 黄恒青教授认为胃病三分治七分养 故后期饮食调护亦是关键。黄恒青教授常常嘱咐患者注意胃病后期的饮食调护 以减少胃脘痛的复发。
5 体会
黄恒青教授针对福建地区胃脘痛的治疗 着眼“湿热”及“痰浊” 常以温胆汤加减治之 治以标本同治 同时强调个体的后期调养 固后天以养先天 以使正气生而邪自去 疾病乃愈 机体得复。
参考文献
[1]张声生，汪红兵，李乾构.胃脘痛诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：127-129.
[2]张声生，周强.胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017，58（13）：1166-1170.
[3]杜松，赵凯维，刘寨华，等.经典名方“温胆汤”研究进展及相关思考[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（12）：1764-1768.
[4]李永亮，秦祖杰，唐振宇.叶天士治疗胃痛学术思想探讨[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（6）：648-649 674.
（收稿日期：2020-09-10 编辑：刘斌）