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【摘要】 目的 分析影响高血压脑出血患者神经内镜手术后脑水肿的因素，探讨改善脑水肿的措施。 方法 回顾126例采用神经内窥镜手术治疗的高血压脑出血患者临床资料，统计患者年龄、性别、术前是否脑疝、血肿量、发病至手术时间、术后血压控制情况、血肿残留量、术区填塞明胶海绵数量等相关因素与术后脑水肿的关系。 结果 单因素分析显示年龄、性别与术后脑水肿无相关性（P>0.05），术前脑疝、血肿量大、发病至手术时间大于12小时、术后血压控制不佳、血肿残留较多，术区大量填塞明胶海绵为影响HICH患者内镜手术后脑水肿的相关因素（P≤0.05）。结论 实施早期手术、彻底清除血肿、严密止血、积极控制血压是改善预后的关键。
【关键词】 高血压脑出血;神经内镜;脑水肿;危险因素
中图分类号：R651.1
目前在治疗高血压脑出血（HICH）的主要外科手段中，神经内窥镜下血肿清除术更具优势。脑水肿是高血压脑出血后脑组织病理改变的主要环节，脑水肿是导致术后病程延长、病情加重乃至死亡的重要因素。因此，研究神经内镜手术治疗高血压脑出血后脑水肿相关的影响因素对判断病情的走势，采取积极合理的防治措施，对于降低高血压脑出血神经内镜术后患者的死亡率及致残率意义重大。本文就近年我科行神经内镜下高血压脑出血清除术后脑水肿形成的相关因素及防治手段探讨如下。
资料与方法
一、临床资料
1.纳入标准 （1）有明确高血压病史。（2）均为首发重症脑出血，发病48h内入院并通过神经内镜手术。（3）CT扫描均为基底节区脑出血，根据多田公式计算出血量>30ml。（4）手術后行3次CT扫描。
2.排除标准 （1）排除动脉瘤和血管畸形出血。（2）出血部位为基底节区以外的高血压脑出血。（3）脑疝晚期，有严重全身疾濒死状态，病及重要器官功能不全，明确手术禁忌者。
3.一般资料 选择我院神经外科2017年08月至2019年08月通过神经内镜手术治疗的高血压脑出血患者共126例，其中男性82例，女性44例，年龄 32～75岁，平均（52.50±8.50）岁;术前最高收缩压154～245mmHg（1mmHg=0.13 kPa）
，平均（172.70±20.10）mmHg;术前一侧瞳孔散大脑疝5例;出血量30～60ml 77例，>60ml 49例。所有患者均具有血肿清除手术指证，于发病后4～12小时内手术42例，13～24小时手术64例，>24小时手术20例。
二、研究方法
1. 神经内镜手术及术后脑水肿的观察方法 患者全身麻醉，取近血肿部位，发迹内2cm旁开中线3cm额部或颞部长约5～7cm纵形切口线，铣开直径约3～4 cm大小骨窗，“+”字形剪开硬脑膜，穿刺置入套筒，内镜下使用吸引器缓慢轻柔的吸除血肿，见无活动性出血后，创面贴覆止血纱布，血肿腔填塞放置明胶海绵，≤2块明胶海绵患者79例;≥3块明胶海绵患者47例。分别于手术后24h、72h及10d行头部CT复查，应用多田氏公式计算残留血肿体积和脑水肿体积，观察脑水肿的消退时间。每6h记录一次。
2.观察指标 水肿量=血肿水肿复合体量-血肿量;平均水肿变化情况=两次水肿量的差值÷原水肿量÷天数。说明：差值即第一次数据减去第二次数据。正值表示水肿吸收，负值则表示水肿扩大。
3.统计分析方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验，以P≤0.05 为差异有统计学意义。
结 果
1 变量赋值情况 二分类变量赋值为1、2，见表1。
2 术后脑水肿的影响因素的单因素分析
根据术后是否发生脑水肿进行分组，其中病例组51例，对照组75例。单因素Logistic分析显示，年龄、性别、术前脑疝、术前出血量大于30ml、手术时间大于12h、血肿残留量大于60ml、血压控制情况、填塞明胶海绵数量大于3块是术后脑水肿发生的危险因素。见表 2。
3术后脑水肿的影响因素的多因素分析
讨 论
我国高血压脑出血（HICH）占全部脑卒中的21%～48%[1]。外科治疗的目的是清除脑内血肿，减轻脑组织水肿、降低颅内压，打破危及患者生命的恶性循环，使出血周围受到压迫损伤的神经元有恢复的可能，神经内镜手术是目前外科治疗发展的方向[2]。近年来，随着神经内窥镜技术的普及应用，如何解决神经内镜手术后脑水肿的问题直接关系到手术治疗的效果，越来越多的研究发现术后不同程度和持续时间的脑水肿，是导致高血压脑出血患者神经功能障碍，病情加重，预后较差的重要因素之一[3]。因此，研究影响术后脑水肿加重的危险因素，及时防治术后脑水肿对患者的预后具有重要意义。
本研究回顾性分析了我院2年来高血压脑出血患者的临床资料，结果表明神经内镜手术后脑水肿的发生率在40.4%，单因素分析结果进一步证实了术前脑疝、血肿清除率低、术后收缩压/舒张压控制不佳、发病距离手术时间长、术前血肿量大，术区大量填塞明胶海绵是影响患者术后脑水肿严重程度的独立危险因素。
术前脑疝患者说明脑出血后疾病程度严重，大量出血形成血肿破坏神经元及神经纤维造成不可逆损害，并在颅内导致明显占位效应，产生颅内高压，对脑组织产生压迫损伤，阻断脑部血液循环引起脑缺血缺氧性损害，引起脑水肿，脑中线移位。神经内镜下血肿清除后，脑组织受压虽然暂时得到了解除，但脑血流短时间内重新大量灌注，脑组织间隙进入大量液体，脑水肿从而加重，甚至短期形成脑疝，患者会因为脑干功能衰竭而死亡。关于血肿清除率，Zazulia[4]等认为，残留血肿本身会因为红细胞崩解产物和炎性介质对周围的脑组织产生产生持续性的损害，周围脑组织可能诱发凋亡，加重脑水肿的发生，所以主张在尽量减少手术创伤的情况下彻底清除血肿，去掉或减轻脑水肿发生的危险因素。从本研究结果也提示，神经内镜手术后血肿残留量，与术后脑水肿的程度及持续时间存在相关性，因此，我们认为对血肿的清除满意程度将不可避免的影响手术疗效。 早期认为降低血压会减少脑血流量，造成脑缺血，加速脑水肿，进一步加重脑损伤。Hang[5]等发现，高血压脑出血术后脑水肿的发生程度随血压的升高而升高，术后降低血压可以减少再出血的发生率，而且是安全的、可行的，患者可耐受的。国内学者[6]也发现，术后血压控制不好，容易影响动脉壁回缩，增高毛细血管压力，血管通透性增高加重水肿。然而对血压具体降至多少，目前意见尚不统一，我们的临床经验是收缩压为130-120mmHg，舒张压90-70mmHg是完全可接受的。手术治疗的根本目的不是为了单纯的清除血肿，而是要消除或减少血肿所带来的不利影响，提高患者的生存率及康复可能。基础研究发现，高血压脑出血后6-7小时血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，脑组织出现不可逆损坏，而且会不断加剧并形成恶性循环，因此，有学者主张早期或超早期手术，对术后神经功能的恢复，减少、减轻术后脑水肿有重要作用[7];Kuo[8]等在一项超早期（4-12小时）神经内镜下血肿清除率的研究中发现，患者死亡率为5.9%，平均血肿清除率93%，再出血率1.5%。本研究发病6～12h手术者占89.2% ，结果基本与Kuo相符合。也有学者认为早期手术增加术后再出血风险，主张发病后12～24h进行手术，因此这也是早期手术饱受争议的地方。
关于手术当中使用明胶海绵的问题，大部分医生认为明胶海绵可以降低术后再出血的风险。明胶海绵具有大面积吸水表面，吸水量可达本身体积的30倍以上，将整个海绵贴敷于创伤表面，可以吸入比本身重量大数倍的血流量的血液，并像一个铸模似的使血液在其内凝固。本身则要在4～6周内才被抗体吸收，因此大量留置于创腔内可起到明显的占位效应引起术后脑水肿[9]。因此，手术中要争取可靠止血，检查好血肿腔的每一个角落，每一个活动性出血点要直视下止血，活动性出血靠大量明胶海绵压迫不可靠，血肿腔深部小的渗血可用止血棉替代明胶海绵填塞压迫止血[10]。本研究结果表明大于2块的明胶海绵填塞患者脑水肿呈明显增高趋势。所以微创精细熟练的操作，以及手术医师的耐心细致就起到了十分重要的作用。
總之，高血压脑出血的神经内窥镜治疗在一定程度上减轻了脑水肿的发生，我们了解内镜手术后脑水肿的影响因素，制定防治策略，有利于患者的康复。本研究结果显示，术前脑疝、血肿量大、发病至手术时间大于12小时、术后血压控制不佳、血肿残留较多，术区应严密止血，而不是大量填塞明胶海绵是术后脑水肿的独立因素。因此，术前尽量早期手术，术后积极控制血压，以及脱水等综合治疗才能改善患者预后情况。如果术后出现不可控制的脑水肿则应早期行去骨瓣减压治疗。
参 考 文 献
[1] Sun HX，Wang WZ.A nationwide epidemiological sample survey on cerebrovascular disease in china.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi，2018，18：83-88.[孙海欣，王文志.中国60万人群脑血管病流行病学抽样调查报告[J].中国现代神经疾病杂志，2018，18：83-88.]
[2] Chen T，Xu G，Tan D.Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（5）：795-799.
[3] Cheripell B K， Huang X， Macisaac R. Interation of Recanalization， Intracerebral Hemrrhage， and Cerebral Edema After Intravenous Thrombplysis[J].Stroke，2016，47（7）：1761-1767.
[4] Zazulia AR，Dirrnger MN，Derdeyn CP.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1999，30（6）：1168.1173.
[5] Hang，SC，Yeo DG，Hsu SP，Zang L.Soft membrane sheath for endoscopic surgery of intracerebral hematomas[J].World Neurosurg，2016，90：268-272.
[6] Huang JN，Fan XZ，Zhu SH.Exploration of neuroendoscopic hemostatic techniques for intracerebral hematoma removal[J].CMINSJ，2016.21（11）：481-483.[黄进能，范学政，朱寿鸿.神经内镜下脑出血血肿清除术止血技术的探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（11）：481-483.]
[7] Gao F.Clinical comparison of neuroendoscopic surgery，minimally invasive and open-cranial surgery in hypertensive brain hemorrhage[J].China Prac Med，2016，11（11）：89-90.[高飞.高血压脑出血行神经内镜手术、微创穿刺术与开颅术的临床比较[J].中国实用医药，2016，11（11）：89-90.]
[8] Kuo LT，Chen CM，Li CH.Early endoscope—assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage：case selection，surgical technique，and long-term results[J].Neurosurg Focus，2011，30（4）：123-125.
[9] Fan XZ，You C.Status and trend of minimally invaslve clearances of hematoma technique for hypertensive intracerebral hemorrhage in china[J].Chin J Neuromed，2017，16（9）：956-958.[范学政，游潮.国内高血压脑出血微创血肿清除手术治疗现状及趋势[J].中华神经医学杂志，2017，16（9）：956-958.]
[10] Xia WM，Shao NY，Tang K.Endoscope-assisted surgery viatranssylvian-insular approach for basal ganglia hypertensive
cerebral hemorrhage[J].CMINSJ，2014，19（10）：449-450.[夏为民，邵耐远，唐科.内镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底核血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（10）：449-450]
【关键词】 高血压脑出血;神经内镜;脑水肿;危险因素
中图分类号：R651.1
目前在治疗高血压脑出血（HICH）的主要外科手段中，神经内窥镜下血肿清除术更具优势。脑水肿是高血压脑出血后脑组织病理改变的主要环节，脑水肿是导致术后病程延长、病情加重乃至死亡的重要因素。因此，研究神经内镜手术治疗高血压脑出血后脑水肿相关的影响因素对判断病情的走势，采取积极合理的防治措施，对于降低高血压脑出血神经内镜术后患者的死亡率及致残率意义重大。本文就近年我科行神经内镜下高血压脑出血清除术后脑水肿形成的相关因素及防治手段探讨如下。
资料与方法
一、临床资料
1.纳入标准 （1）有明确高血压病史。（2）均为首发重症脑出血，发病48h内入院并通过神经内镜手术。（3）CT扫描均为基底节区脑出血，根据多田公式计算出血量>30ml。（4）手術后行3次CT扫描。
2.排除标准 （1）排除动脉瘤和血管畸形出血。（2）出血部位为基底节区以外的高血压脑出血。（3）脑疝晚期，有严重全身疾濒死状态，病及重要器官功能不全，明确手术禁忌者。
3.一般资料 选择我院神经外科2017年08月至2019年08月通过神经内镜手术治疗的高血压脑出血患者共126例，其中男性82例，女性44例，年龄 32～75岁，平均（52.50±8.50）岁;术前最高收缩压154～245mmHg（1mmHg=0.13 kPa）
，平均（172.70±20.10）mmHg;术前一侧瞳孔散大脑疝5例;出血量30～60ml 77例，>60ml 49例。所有患者均具有血肿清除手术指证，于发病后4～12小时内手术42例，13～24小时手术64例，>24小时手术20例。
二、研究方法
1. 神经内镜手术及术后脑水肿的观察方法 患者全身麻醉，取近血肿部位，发迹内2cm旁开中线3cm额部或颞部长约5～7cm纵形切口线，铣开直径约3～4 cm大小骨窗，“+”字形剪开硬脑膜，穿刺置入套筒，内镜下使用吸引器缓慢轻柔的吸除血肿，见无活动性出血后，创面贴覆止血纱布，血肿腔填塞放置明胶海绵，≤2块明胶海绵患者79例;≥3块明胶海绵患者47例。分别于手术后24h、72h及10d行头部CT复查，应用多田氏公式计算残留血肿体积和脑水肿体积，观察脑水肿的消退时间。每6h记录一次。
2.观察指标 水肿量=血肿水肿复合体量-血肿量;平均水肿变化情况=两次水肿量的差值÷原水肿量÷天数。说明：差值即第一次数据减去第二次数据。正值表示水肿吸收，负值则表示水肿扩大。
3.统计分析方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验，以P≤0.05 为差异有统计学意义。
结 果
1 变量赋值情况 二分类变量赋值为1、2，见表1。
2 术后脑水肿的影响因素的单因素分析
根据术后是否发生脑水肿进行分组，其中病例组51例，对照组75例。单因素Logistic分析显示，年龄、性别、术前脑疝、术前出血量大于30ml、手术时间大于12h、血肿残留量大于60ml、血压控制情况、填塞明胶海绵数量大于3块是术后脑水肿发生的危险因素。见表 2。
3术后脑水肿的影响因素的多因素分析
讨 论
我国高血压脑出血（HICH）占全部脑卒中的21%～48%[1]。外科治疗的目的是清除脑内血肿，减轻脑组织水肿、降低颅内压，打破危及患者生命的恶性循环，使出血周围受到压迫损伤的神经元有恢复的可能，神经内镜手术是目前外科治疗发展的方向[2]。近年来，随着神经内窥镜技术的普及应用，如何解决神经内镜手术后脑水肿的问题直接关系到手术治疗的效果，越来越多的研究发现术后不同程度和持续时间的脑水肿，是导致高血压脑出血患者神经功能障碍，病情加重，预后较差的重要因素之一[3]。因此，研究影响术后脑水肿加重的危险因素，及时防治术后脑水肿对患者的预后具有重要意义。
本研究回顾性分析了我院2年来高血压脑出血患者的临床资料，结果表明神经内镜手术后脑水肿的发生率在40.4%，单因素分析结果进一步证实了术前脑疝、血肿清除率低、术后收缩压/舒张压控制不佳、发病距离手术时间长、术前血肿量大，术区大量填塞明胶海绵是影响患者术后脑水肿严重程度的独立危险因素。
术前脑疝患者说明脑出血后疾病程度严重，大量出血形成血肿破坏神经元及神经纤维造成不可逆损害，并在颅内导致明显占位效应，产生颅内高压，对脑组织产生压迫损伤，阻断脑部血液循环引起脑缺血缺氧性损害，引起脑水肿，脑中线移位。神经内镜下血肿清除后，脑组织受压虽然暂时得到了解除，但脑血流短时间内重新大量灌注，脑组织间隙进入大量液体，脑水肿从而加重，甚至短期形成脑疝，患者会因为脑干功能衰竭而死亡。关于血肿清除率，Zazulia[4]等认为，残留血肿本身会因为红细胞崩解产物和炎性介质对周围的脑组织产生产生持续性的损害，周围脑组织可能诱发凋亡，加重脑水肿的发生，所以主张在尽量减少手术创伤的情况下彻底清除血肿，去掉或减轻脑水肿发生的危险因素。从本研究结果也提示，神经内镜手术后血肿残留量，与术后脑水肿的程度及持续时间存在相关性，因此，我们认为对血肿的清除满意程度将不可避免的影响手术疗效。 早期认为降低血压会减少脑血流量，造成脑缺血，加速脑水肿，进一步加重脑损伤。Hang[5]等发现，高血压脑出血术后脑水肿的发生程度随血压的升高而升高，术后降低血压可以减少再出血的发生率，而且是安全的、可行的，患者可耐受的。国内学者[6]也发现，术后血压控制不好，容易影响动脉壁回缩，增高毛细血管压力，血管通透性增高加重水肿。然而对血压具体降至多少，目前意见尚不统一，我们的临床经验是收缩压为130-120mmHg，舒张压90-70mmHg是完全可接受的。手术治疗的根本目的不是为了单纯的清除血肿，而是要消除或减少血肿所带来的不利影响，提高患者的生存率及康复可能。基础研究发现，高血压脑出血后6-7小时血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，脑组织出现不可逆损坏，而且会不断加剧并形成恶性循环，因此，有学者主张早期或超早期手术，对术后神经功能的恢复，减少、减轻术后脑水肿有重要作用[7];Kuo[8]等在一项超早期（4-12小时）神经内镜下血肿清除率的研究中发现，患者死亡率为5.9%，平均血肿清除率93%，再出血率1.5%。本研究发病6～12h手术者占89.2% ，结果基本与Kuo相符合。也有学者认为早期手术增加术后再出血风险，主张发病后12～24h进行手术，因此这也是早期手术饱受争议的地方。
关于手术当中使用明胶海绵的问题，大部分医生认为明胶海绵可以降低术后再出血的风险。明胶海绵具有大面积吸水表面，吸水量可达本身体积的30倍以上，将整个海绵贴敷于创伤表面，可以吸入比本身重量大数倍的血流量的血液，并像一个铸模似的使血液在其内凝固。本身则要在4～6周内才被抗体吸收，因此大量留置于创腔内可起到明显的占位效应引起术后脑水肿[9]。因此，手术中要争取可靠止血，检查好血肿腔的每一个角落，每一个活动性出血点要直视下止血，活动性出血靠大量明胶海绵压迫不可靠，血肿腔深部小的渗血可用止血棉替代明胶海绵填塞压迫止血[10]。本研究结果表明大于2块的明胶海绵填塞患者脑水肿呈明显增高趋势。所以微创精细熟练的操作，以及手术医师的耐心细致就起到了十分重要的作用。
總之，高血压脑出血的神经内窥镜治疗在一定程度上减轻了脑水肿的发生，我们了解内镜手术后脑水肿的影响因素，制定防治策略，有利于患者的康复。本研究结果显示，术前脑疝、血肿量大、发病至手术时间大于12小时、术后血压控制不佳、血肿残留较多，术区应严密止血，而不是大量填塞明胶海绵是术后脑水肿的独立因素。因此，术前尽量早期手术，术后积极控制血压，以及脱水等综合治疗才能改善患者预后情况。如果术后出现不可控制的脑水肿则应早期行去骨瓣减压治疗。
参 考 文 献
[1] Sun HX，Wang WZ.A nationwide epidemiological sample survey on cerebrovascular disease in china.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi，2018，18：83-88.[孙海欣，王文志.中国60万人群脑血管病流行病学抽样调查报告[J].中国现代神经疾病杂志，2018，18：83-88.]
[2] Chen T，Xu G，Tan D.Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（5）：795-799.
[3] Cheripell B K， Huang X， Macisaac R. Interation of Recanalization， Intracerebral Hemrrhage， and Cerebral Edema After Intravenous Thrombplysis[J].Stroke，2016，47（7）：1761-1767.
[4] Zazulia AR，Dirrnger MN，Derdeyn CP.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1999，30（6）：1168.1173.
[5] Hang，SC，Yeo DG，Hsu SP，Zang L.Soft membrane sheath for endoscopic surgery of intracerebral hematomas[J].World Neurosurg，2016，90：268-272.
[6] Huang JN，Fan XZ，Zhu SH.Exploration of neuroendoscopic hemostatic techniques for intracerebral hematoma removal[J].CMINSJ，2016.21（11）：481-483.[黄进能，范学政，朱寿鸿.神经内镜下脑出血血肿清除术止血技术的探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（11）：481-483.]
[7] Gao F.Clinical comparison of neuroendoscopic surgery，minimally invasive and open-cranial surgery in hypertensive brain hemorrhage[J].China Prac Med，2016，11（11）：89-90.[高飞.高血压脑出血行神经内镜手术、微创穿刺术与开颅术的临床比较[J].中国实用医药，2016，11（11）：89-90.]
[8] Kuo LT，Chen CM，Li CH.Early endoscope—assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage：case selection，surgical technique，and long-term results[J].Neurosurg Focus，2011，30（4）：123-125.
[9] Fan XZ，You C.Status and trend of minimally invaslve clearances of hematoma technique for hypertensive intracerebral hemorrhage in china[J].Chin J Neuromed，2017，16（9）：956-958.[范学政，游潮.国内高血压脑出血微创血肿清除手术治疗现状及趋势[J].中华神经医学杂志，2017，16（9）：956-958.]
[10] Xia WM，Shao NY，Tang K.Endoscope-assisted surgery viatranssylvian-insular approach for basal ganglia hypertensive
cerebral hemorrhage[J].CMINSJ，2014，19（10）：449-450.[夏为民，邵耐远，唐科.内镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底核血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（10）：449-450]