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【摘要】 目的 对单相抑郁并存焦虑失眠症状的患者在应用抗抑郁治疗的对照研究中,加用苯二氮卓类药和（或）一舒进行效果观察。方法 门诊诊断为单相抑郁症患者40例，根据门诊时的时间次序交叉分为两组。一组为治疗组，使用的是文拉法辛+阿普唑仑+一舒，2周后逐渐减少阿普唑仑的用量，连续治疗不超过4周，文拉法辛和一舒疗程6周；另一组为对照组，使用文拉法辛+阿普唑仑治疗，疗程6周。然后分别在治疗前后用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和治疗中出现的症状量表（TESS）进行疗效和不良反应评定。结果 两组患者疗效相当无明显差异(P>0.05）。抑郁症均明显改善，焦虑和失眠症状亦明显改善，评分均明显降低（P＜0.001），尤其是治疗组，苯二氮卓类药使用剂量明显减少（P＜0.001），使用时间有所缩短。结论 加用一舒，待一舒起效后逐渐减少或停用苯二氮卓类药可以防止苯二氮卓类药成瘾。
【关键词】 单相抑郁障碍； 焦虑； 失眠； 文拉法辛； 一舒
抑郁障碍伴有焦虑、失眠症状的患者很常见，据kessler等报道，抑郁障碍共病焦虑障碍的比例达50%［1］。据司天梅［2］报道，焦虑和失眠是抑郁症患者最常见的症状，近90%的患者会主诉睡眠异常或焦虑状态，常常影响到患者对治疗的反应，并易成为残留症状，导致疾病复发和不良反应。为了治疗焦虑和失眠，大多使用苯二氮卓类药物，程烈等［3］报道，使用率为88%，吴天诚［4］报道，为90.5%。此类药物长时间使用易成瘾，成瘾成了苯二氮卓类药物使用的突出问题。为此，笔者加用一舒代替苯二氮卓类药，现将治疗结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2009年以来在本院门诊诊断为单向抑郁症患者40例，均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）。首次或复发性抑郁，目前均无精神病性症状的抑郁。汉密尔顿抑郁量表（HAMA）（17向）总分≥17分，年龄≥18岁。至少已有1个月未应用精神药物，均合并有焦虑或失眠症状，愿意参加本研究。排除具有精神病性症状的抑郁障碍或其他精神障碍，严重躯体疾病，药物过敏及哺乳期和妊娠期妇女。
1.2 方法
1.2.1 实验分组 本研究入组的抑郁症患者共40人，属前瞻性研究。根据门诊时的时间次序，第一位患者分在治疗组，第二位分在对照组，第三位分在治疗组，第四位分在对照组，以此类推。治疗组20例，使用文拉法辛+阿普唑仑+一舒治疗，对照组20例，使用文拉法辛+阿普唑仑治疗，进行6周的开放式对照研究。
1.2.2 实验步骤 作汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA），匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）和治疗中出现的症状量表（TESS），评定由两名高年资主治医评定，取平均值。随后在治疗2、4、6周重复评定，比较两组抑郁症疗效和不良反应。
1.2.3 治疗药物 文拉法辛，规格25 mg/片，首次口服75 mg/d，必要时第2周增量到100 mg/d，一舒15 mg/d,必要时加到30 mg/d，阿普唑仑0.4~1.6 mg/d。
1.3 统计学处理 所有数据统计应用SAS 9.0分析，方法主要有单因素方差分析、t检验和χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组抑郁障碍患者治疗前的一般资料和特征 本研究治疗组和对照组之间的各项一般资料，年龄、病程、性别等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组间数据有可比性。40例均完成6周的近期实验。见表1。
2.2 两组患者治疗前用量表评分 将抑郁伴有焦虑、失眠患者在治疗前的评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后HAMA总分比较 将单相抑郁伴有焦虑、失眠患者的治疗组和对照组治疗前后HAMA评分进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均起效快、疗效较好。两组患者组间治疗后HAMA总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组患者治疗前后PSQI总分比较 单向抑郁伴有焦虑、失眠患者的治疗组和对照组治疗4周较治疗前PSQI总分有改善(P=0.000),治疗6周改善更明显（P=0.000）,表明单向抑郁伴有焦虑、失眠缓解时间有所滞后。两组治疗后PSQI总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.5 两组患者治疗前后的PSQI-VI催眠药物使用评分比较 治疗前HAMD评定都有入睡困难或睡眠不深或早醒等症状表现，因此合并应用阿普唑仑对症治疗失眠。对照组在PSQI-VI催眠药物使用的评分治疗前后无明显变化，表明对照组患者一直在使用阿普唑仑，提示伴有焦虑或失眠症状的抑郁症应用文拉法辛的患者始终需要联合应用阿普唑仑，以致对照组患者在持续6周的实验期一直需要联合应用阿普唑仑改善睡眠。治疗组治疗前后PSQI-VI差异有统计学有意义（P＜0.05），表明治疗组患者可以按照实验设计要求，在持续用药4周后逐渐减量到停药，避免药物依赖风险。见表5。
3 讨论
本研究患有单相抑郁障碍伴有失眠或焦虑的患者，自知力受损相对较轻，患者失眠症状比较重，尤其82%的第6项早醒评分为2［1］，由此可见失眠症状在抑郁症中很常见，尤其早醒是抑郁症具有特征意义的伴随症状。因此，在抑郁障碍并存失眠、焦虑时，有必要同时联合使用半衰期较长的阿普唑仑和一舒。早期使用阿普唑仑可以快速起到镇静催眠作用，增加患者的依从性。李融［5］报道，焦虑、抑郁是导致失眠的主要原因之一。一舒虽然不能完全取代苯二氮卓类药物治疗抑郁症的失眠，但随着一舒抗焦虑作用的出现，失眠症的好转，可以逐渐减少苯二氮莋类药物的剂量和使用的时间。一舒是非苯二氮卓类抗焦虑药物，化学结构属于阿扎哌隆类，系5HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，依赖性和滥用的可能性很低，主要适用于各种神经症所致的焦虑状态以及躯体疾病伴发的焦虑状态，还可用于抑郁症的增效治疗，起效比苯二氮卓类药慢［6］。
一舒最早由Goldberg和Finnertg（1979）用以与地西泮作双盲对照治疗焦虑症并获得疗效，后来的大样本双盲随机研究中证明一舒与标准的苯二氮卓类药一样对广泛性焦虑和少数慢性焦虑状态有效。Colajide and Lacler(1987),Schweizer等(1986)把一组37例原先用苯二氮卓类药都改用一舒，其中22例有效，而29例先前未用苯二氮卓类药26例有效，指出如果原来已用苯二氮卓类药数月或数年的患者，转用一舒后，则苯二氮卓类药的戒断症状明显，这些患者很少有作用，与苯二氮卓类药相比见效较慢是一舒的一个缺陷，至少在用药后1周以上才开始减轻症状。由于该药不能消除苯二氮卓类药的撤药反应，常不能被已用苯二氮卓类药的患者接受换药，如果替换苯二氮卓类药时则要缓慢交替进行。一舒缺乏镇静作用，不能改善焦虑患者的睡眠，故常需要加用催眠药物［7］，笔者研究结果也证明了这一点。
本研究只是开放性前瞻性对照研究，对药物也未能进行双盲对照研究，加上样本较少，因此仅有启发性意义，希望今后扩大样本进行双盲对照试验才能取得进一步验证的试验结果。
参 考 文 献
［1］ 陈忠.抑郁障碍并存焦虑或失眠症状的药物治疗对照研究［J］.临床精神医学杂志,2011,2:80-83.
［2］ 司天梅.米氮平改善焦虑和睡眠的机制［J］.中华精神科杂志，2011，8:177-178.
［3］ 程烈.100例“抑郁发作”首次住院药物治疗分析［J］.上海精神医学，2003,2:90-92.
［4］ 吴天诚.抑郁症住院患者药物治疗比较分析［J］.临床精神医学杂志，1999,9（3）：143.
［5］ 李融.失眠症相关因素的调查［J］.上海精神医学，2002,1:30.
［6］ 郝伟.精神病学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：225.
［7］ 顾牛范，王祖承.精神医学进修讲座［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：147.
（收稿日期：2011-11-11）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 单相抑郁障碍； 焦虑； 失眠； 文拉法辛； 一舒
抑郁障碍伴有焦虑、失眠症状的患者很常见，据kessler等报道，抑郁障碍共病焦虑障碍的比例达50%［1］。据司天梅［2］报道，焦虑和失眠是抑郁症患者最常见的症状，近90%的患者会主诉睡眠异常或焦虑状态，常常影响到患者对治疗的反应，并易成为残留症状，导致疾病复发和不良反应。为了治疗焦虑和失眠，大多使用苯二氮卓类药物，程烈等［3］报道，使用率为88%，吴天诚［4］报道，为90.5%。此类药物长时间使用易成瘾，成瘾成了苯二氮卓类药物使用的突出问题。为此，笔者加用一舒代替苯二氮卓类药，现将治疗结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2009年以来在本院门诊诊断为单向抑郁症患者40例，均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）。首次或复发性抑郁，目前均无精神病性症状的抑郁。汉密尔顿抑郁量表（HAMA）（17向）总分≥17分，年龄≥18岁。至少已有1个月未应用精神药物，均合并有焦虑或失眠症状，愿意参加本研究。排除具有精神病性症状的抑郁障碍或其他精神障碍，严重躯体疾病，药物过敏及哺乳期和妊娠期妇女。
1.2 方法
1.2.1 实验分组 本研究入组的抑郁症患者共40人，属前瞻性研究。根据门诊时的时间次序，第一位患者分在治疗组，第二位分在对照组，第三位分在治疗组，第四位分在对照组，以此类推。治疗组20例，使用文拉法辛+阿普唑仑+一舒治疗，对照组20例，使用文拉法辛+阿普唑仑治疗，进行6周的开放式对照研究。
1.2.2 实验步骤 作汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA），匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）和治疗中出现的症状量表（TESS），评定由两名高年资主治医评定，取平均值。随后在治疗2、4、6周重复评定，比较两组抑郁症疗效和不良反应。
1.2.3 治疗药物 文拉法辛，规格25 mg/片，首次口服75 mg/d，必要时第2周增量到100 mg/d，一舒15 mg/d,必要时加到30 mg/d，阿普唑仑0.4~1.6 mg/d。
1.3 统计学处理 所有数据统计应用SAS 9.0分析，方法主要有单因素方差分析、t检验和χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组抑郁障碍患者治疗前的一般资料和特征 本研究治疗组和对照组之间的各项一般资料，年龄、病程、性别等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组间数据有可比性。40例均完成6周的近期实验。见表1。
2.2 两组患者治疗前用量表评分 将抑郁伴有焦虑、失眠患者在治疗前的评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后HAMA总分比较 将单相抑郁伴有焦虑、失眠患者的治疗组和对照组治疗前后HAMA评分进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均起效快、疗效较好。两组患者组间治疗后HAMA总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组患者治疗前后PSQI总分比较 单向抑郁伴有焦虑、失眠患者的治疗组和对照组治疗4周较治疗前PSQI总分有改善(P=0.000),治疗6周改善更明显（P=0.000）,表明单向抑郁伴有焦虑、失眠缓解时间有所滞后。两组治疗后PSQI总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.5 两组患者治疗前后的PSQI-VI催眠药物使用评分比较 治疗前HAMD评定都有入睡困难或睡眠不深或早醒等症状表现，因此合并应用阿普唑仑对症治疗失眠。对照组在PSQI-VI催眠药物使用的评分治疗前后无明显变化，表明对照组患者一直在使用阿普唑仑，提示伴有焦虑或失眠症状的抑郁症应用文拉法辛的患者始终需要联合应用阿普唑仑，以致对照组患者在持续6周的实验期一直需要联合应用阿普唑仑改善睡眠。治疗组治疗前后PSQI-VI差异有统计学有意义（P＜0.05），表明治疗组患者可以按照实验设计要求，在持续用药4周后逐渐减量到停药，避免药物依赖风险。见表5。
3 讨论
本研究患有单相抑郁障碍伴有失眠或焦虑的患者，自知力受损相对较轻，患者失眠症状比较重，尤其82%的第6项早醒评分为2［1］，由此可见失眠症状在抑郁症中很常见，尤其早醒是抑郁症具有特征意义的伴随症状。因此，在抑郁障碍并存失眠、焦虑时，有必要同时联合使用半衰期较长的阿普唑仑和一舒。早期使用阿普唑仑可以快速起到镇静催眠作用，增加患者的依从性。李融［5］报道，焦虑、抑郁是导致失眠的主要原因之一。一舒虽然不能完全取代苯二氮卓类药物治疗抑郁症的失眠，但随着一舒抗焦虑作用的出现，失眠症的好转，可以逐渐减少苯二氮莋类药物的剂量和使用的时间。一舒是非苯二氮卓类抗焦虑药物，化学结构属于阿扎哌隆类，系5HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，依赖性和滥用的可能性很低，主要适用于各种神经症所致的焦虑状态以及躯体疾病伴发的焦虑状态，还可用于抑郁症的增效治疗，起效比苯二氮卓类药慢［6］。
一舒最早由Goldberg和Finnertg（1979）用以与地西泮作双盲对照治疗焦虑症并获得疗效，后来的大样本双盲随机研究中证明一舒与标准的苯二氮卓类药一样对广泛性焦虑和少数慢性焦虑状态有效。Colajide and Lacler(1987),Schweizer等(1986)把一组37例原先用苯二氮卓类药都改用一舒，其中22例有效，而29例先前未用苯二氮卓类药26例有效，指出如果原来已用苯二氮卓类药数月或数年的患者，转用一舒后，则苯二氮卓类药的戒断症状明显，这些患者很少有作用，与苯二氮卓类药相比见效较慢是一舒的一个缺陷，至少在用药后1周以上才开始减轻症状。由于该药不能消除苯二氮卓类药的撤药反应，常不能被已用苯二氮卓类药的患者接受换药，如果替换苯二氮卓类药时则要缓慢交替进行。一舒缺乏镇静作用，不能改善焦虑患者的睡眠，故常需要加用催眠药物［7］，笔者研究结果也证明了这一点。
本研究只是开放性前瞻性对照研究，对药物也未能进行双盲对照研究，加上样本较少，因此仅有启发性意义，希望今后扩大样本进行双盲对照试验才能取得进一步验证的试验结果。
参 考 文 献
［1］ 陈忠.抑郁障碍并存焦虑或失眠症状的药物治疗对照研究［J］.临床精神医学杂志,2011,2:80-83.
［2］ 司天梅.米氮平改善焦虑和睡眠的机制［J］.中华精神科杂志，2011，8:177-178.
［3］ 程烈.100例“抑郁发作”首次住院药物治疗分析［J］.上海精神医学，2003,2:90-92.
［4］ 吴天诚.抑郁症住院患者药物治疗比较分析［J］.临床精神医学杂志，1999,9（3）：143.
［5］ 李融.失眠症相关因素的调查［J］.上海精神医学，2002,1:30.
［6］ 郝伟.精神病学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：225.
［7］ 顾牛范，王祖承.精神医学进修讲座［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：147.
（收稿日期：2011-11-11）
（本文编辑：车艳）