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外伤性迟发性颅内血肿是一个放射学概念，是一个头部外伤后颅内从无血肿到有血肿的病理 过程或清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者。现对我院收治的42例进行回 顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2004年11月至2010年11月收治的颅脑外伤患者， 入院时无颅内血肿，但治疗过程中出现颅内血肿者；入院时有颅内血肿并手术行血肿清除， 但术后再发血肿者，共42例。本组病例均有明确外伤史，其中伤于交通事故者30例，头部受 打击致伤者4例，高处坠落时摔伤者8例。其中男32例，女10例。年龄18～67岁。受伤至入院 时间2小时内20例，3～10小时8例，11～24小时4例。入院CT扫描颅骨骨折14例，脑挫裂伤21 例，单纯蛛网膜下腔出血4例。有3例入院时并无明显颅脑症状，其中1例因胸外伤收入胸外 科，2例因四肢损伤收入骨科；治疗过程中出现意识障碍进行性加重者16例，头痛加重或出 现头痛者13例，出现肢体功能障碍者8例，症状无明显改变者5例，其中29例患者出现血压升 高。发现颅内血肿的GCS评分：3～5分6例；6～8分13例；9～12分15例；13～15分8例。CT复 查时间：血肿类型及血肿量。复查头颅CT发现DTIH距受伤时间：小于6小时的5例；6～12小 时12例；12～24小时16例；24～72小时9例。血肿类型：硬膜外血肿16例；硬膜下血肿12例 ；脑内血肿14例；血肿量：＞30mL 37例，≤30mL 5例。
1.2 治疗方法 手术组：37例血肿量＞30mL，中线结构移位者，行血肿清 除及去骨瓣减压。非手术组：5例血肿量≤30ml，中线结构移位不明显，非手术治疗。
2 结果
按GCS评分治疗结果：良好23例，中残10例，重残5例，死亡4例。
3 讨论
3.1 发病机制 发病一般认为与下列因素有关：1)脑挫裂伤：文献认为脑 挫裂伤是DTIH发生的重要病理基础[1]。脑挫裂伤后脑血管麻痹，局部血液交换减 少导致低氧血症，致使酸性产物堆积，毛细血管通透性增加，血细胞渗出形成血肿。2)外伤 性蛛网膜下腔出血：本病引起血管痉挛，致使小动脉供血组织缺血与坏死，最后血管破裂出 血形成血肿[2]。3)颅内压变化：伤后早期脑细胞水肿，脑组织肿胀，压迫脑血管 ，随着肿胀的消退及降颅压治疗，脑水肿减轻，血管充血扩张，通透性增高而致迟发性血肿 。4)凝血纤溶功能异常：颅脑损伤后，脑血管内皮损伤激活内源性凝血通路，而脑组织损伤 释放凝血激酶，激活外源性凝血通路，此两通路同时被激活，消耗大量的凝血因子致凝血功 能障碍而造成迟发性颅内血肿[3]。
3.2 早期诊断 临床症状与体征：意识状态恶化是可靠的客观指标，有下 列情况者应尽早行CT。
首次CT检查发现DTIH的高危因素[4]，脑挫裂伤伴点片状出血，蛛网膜下腔出血， 尤其是侧裂及脑沟的积血；颅骨骨折，尤其是骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处。50岁以上 的减速损伤。以上情况应在伤后6、24、72小时内CT动态观察。伤后进行性意识障碍，病程 中出现新的局限性神经定位体征或原有体征加重，如肢体瘫痪、癫痫发作、烦躁不安等。开 颅术后骨窗压力依然很高或意识一度好转而后突然加重且颅内压增高的患者。烦躁不安、血 压升高、脉博减慢、呼吸深慢等颅高压征象明显而不能用原CT解释者。剧烈头痛、呕吐频繁 和出现新的阳性定位体征者。高龄患者脑萎缩，颅腔代偿容积大，易延误诊治。有凝血机能 异常者应提高警惕。
3.3 治疗
3.3.1 保守治疗 症状轻，一般状态良好，GCS评分13～15分，可保守治 疗。幕上单个血肿≤30mL或幕下血肿≤10mL。神志清楚或意识障碍不明显，无颅内压增高的 症状及体征者。无脑受压症状及体征者。经脱水等治疗后病情好转者。中线结构移位＜0.5 cm者，环池无明显受压。颅内压监测≤25mmHg。血肿位于颞叶以外的硬膜下及脑内。绝对卧 床休息，头高位或半卧位，避免促使颅内压增高的因素如咳嗽、用力排便、严密观察患者意 识、瞳孔血压、脉博体征等变化。轻者每2小时记录1次，重者1小时、30分钟或15分钟记录1 次。一般不使用镇静剂，对症治疗：脱水、止血等。但如血肿不大，伤后24小时内慎用脱水 剂。
3.3.2 手术治疗
手术指征 1)意识障碍进行性加重。2)一侧或双侧瞳孔散大。3)幕下血肿量＞10mL伴有梗阻 性脑积水。4)有癫痫发作者。5)幕上血肿量＞30mL特别是有硬膜外血肿或颞叶血肿。6)昏迷 患者，CT复查发现了迟发性颅内血肿7)颅内压监护超过25mmHg。8)脑室，环池明显受压者。
手术方法：骨瓣开颅血肿清除术，钻孔冲洗引流术。严重复合外伤的患者，必须敬惕颅脑损 伤的存在。本组病例中3例入院时并无颅脑损伤的临床表现。但入院后逐渐出现头痛、意识 障碍、经查颅脑CT确诊，故科室之间密切合作是提高本病诊断的关键。单纯颅骨骨折或仅少 量硬膜外血肿或蛛网膜下腔出血，伤后早期不用脱水剂。仅表现为脑挫裂伤，无明显脑水肿 ，无明显颅高压症状者，伤后24小时内慎用脱水剂。及时纠正低血压，防止脑缺血缺氧。愈 后取决于原发伤的程度、患者年龄、术前意识状态、确诊治疗时间。加强对本病的警惕性， 重视其临床特点及发展规律，合理应用CT检查，争取早诊断、早治疗，才能有效提高疗效， 降低致残率与病死率。
4 参考文献
[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M]，上海：第二军医大学出版社，1999：2 64
[2]王向阳，徐蔚.迟发性外伤性颅内血肿47例临床分析[J].中国实用神经疾 病杂志，2006，9(6)：15.
[3]陈桂增，宋志惠.外伤性迟发性颅内血肿救治体会[J].中华神经医学杂志 ，2006，5(4)：407.
[4]汪野峰，梁庆新，何锦，等.迟发性外伤性颅内血肿凝血纤溶机能异常的临床 研究[J].中华神经医学杂志，2004，3(2)：132
[收稿日期：2011-2-11]
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2004年11月至2010年11月收治的颅脑外伤患者， 入院时无颅内血肿，但治疗过程中出现颅内血肿者；入院时有颅内血肿并手术行血肿清除， 但术后再发血肿者，共42例。本组病例均有明确外伤史，其中伤于交通事故者30例，头部受 打击致伤者4例，高处坠落时摔伤者8例。其中男32例，女10例。年龄18～67岁。受伤至入院 时间2小时内20例，3～10小时8例，11～24小时4例。入院CT扫描颅骨骨折14例，脑挫裂伤21 例，单纯蛛网膜下腔出血4例。有3例入院时并无明显颅脑症状，其中1例因胸外伤收入胸外 科，2例因四肢损伤收入骨科；治疗过程中出现意识障碍进行性加重者16例，头痛加重或出 现头痛者13例，出现肢体功能障碍者8例，症状无明显改变者5例，其中29例患者出现血压升 高。发现颅内血肿的GCS评分：3～5分6例；6～8分13例；9～12分15例；13～15分8例。CT复 查时间：血肿类型及血肿量。复查头颅CT发现DTIH距受伤时间：小于6小时的5例；6～12小 时12例；12～24小时16例；24～72小时9例。血肿类型：硬膜外血肿16例；硬膜下血肿12例 ；脑内血肿14例；血肿量：＞30mL 37例，≤30mL 5例。
1.2 治疗方法 手术组：37例血肿量＞30mL，中线结构移位者，行血肿清 除及去骨瓣减压。非手术组：5例血肿量≤30ml，中线结构移位不明显，非手术治疗。
2 结果
按GCS评分治疗结果：良好23例，中残10例，重残5例，死亡4例。
3 讨论
3.1 发病机制 发病一般认为与下列因素有关：1)脑挫裂伤：文献认为脑 挫裂伤是DTIH发生的重要病理基础[1]。脑挫裂伤后脑血管麻痹，局部血液交换减 少导致低氧血症，致使酸性产物堆积，毛细血管通透性增加，血细胞渗出形成血肿。2)外伤 性蛛网膜下腔出血：本病引起血管痉挛，致使小动脉供血组织缺血与坏死，最后血管破裂出 血形成血肿[2]。3)颅内压变化：伤后早期脑细胞水肿，脑组织肿胀，压迫脑血管 ，随着肿胀的消退及降颅压治疗，脑水肿减轻，血管充血扩张，通透性增高而致迟发性血肿 。4)凝血纤溶功能异常：颅脑损伤后，脑血管内皮损伤激活内源性凝血通路，而脑组织损伤 释放凝血激酶，激活外源性凝血通路，此两通路同时被激活，消耗大量的凝血因子致凝血功 能障碍而造成迟发性颅内血肿[3]。
3.2 早期诊断 临床症状与体征：意识状态恶化是可靠的客观指标，有下 列情况者应尽早行CT。
首次CT检查发现DTIH的高危因素[4]，脑挫裂伤伴点片状出血，蛛网膜下腔出血， 尤其是侧裂及脑沟的积血；颅骨骨折，尤其是骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处。50岁以上 的减速损伤。以上情况应在伤后6、24、72小时内CT动态观察。伤后进行性意识障碍，病程 中出现新的局限性神经定位体征或原有体征加重，如肢体瘫痪、癫痫发作、烦躁不安等。开 颅术后骨窗压力依然很高或意识一度好转而后突然加重且颅内压增高的患者。烦躁不安、血 压升高、脉博减慢、呼吸深慢等颅高压征象明显而不能用原CT解释者。剧烈头痛、呕吐频繁 和出现新的阳性定位体征者。高龄患者脑萎缩，颅腔代偿容积大，易延误诊治。有凝血机能 异常者应提高警惕。
3.3 治疗
3.3.1 保守治疗 症状轻，一般状态良好，GCS评分13～15分，可保守治 疗。幕上单个血肿≤30mL或幕下血肿≤10mL。神志清楚或意识障碍不明显，无颅内压增高的 症状及体征者。无脑受压症状及体征者。经脱水等治疗后病情好转者。中线结构移位＜0.5 cm者，环池无明显受压。颅内压监测≤25mmHg。血肿位于颞叶以外的硬膜下及脑内。绝对卧 床休息，头高位或半卧位，避免促使颅内压增高的因素如咳嗽、用力排便、严密观察患者意 识、瞳孔血压、脉博体征等变化。轻者每2小时记录1次，重者1小时、30分钟或15分钟记录1 次。一般不使用镇静剂，对症治疗：脱水、止血等。但如血肿不大，伤后24小时内慎用脱水 剂。
3.3.2 手术治疗
手术指征 1)意识障碍进行性加重。2)一侧或双侧瞳孔散大。3)幕下血肿量＞10mL伴有梗阻 性脑积水。4)有癫痫发作者。5)幕上血肿量＞30mL特别是有硬膜外血肿或颞叶血肿。6)昏迷 患者，CT复查发现了迟发性颅内血肿7)颅内压监护超过25mmHg。8)脑室，环池明显受压者。
手术方法：骨瓣开颅血肿清除术，钻孔冲洗引流术。严重复合外伤的患者，必须敬惕颅脑损 伤的存在。本组病例中3例入院时并无颅脑损伤的临床表现。但入院后逐渐出现头痛、意识 障碍、经查颅脑CT确诊，故科室之间密切合作是提高本病诊断的关键。单纯颅骨骨折或仅少 量硬膜外血肿或蛛网膜下腔出血，伤后早期不用脱水剂。仅表现为脑挫裂伤，无明显脑水肿 ，无明显颅高压症状者，伤后24小时内慎用脱水剂。及时纠正低血压，防止脑缺血缺氧。愈 后取决于原发伤的程度、患者年龄、术前意识状态、确诊治疗时间。加强对本病的警惕性， 重视其临床特点及发展规律，合理应用CT检查，争取早诊断、早治疗，才能有效提高疗效， 降低致残率与病死率。
4 参考文献
[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M]，上海：第二军医大学出版社，1999：2 64
[2]王向阳，徐蔚.迟发性外伤性颅内血肿47例临床分析[J].中国实用神经疾 病杂志，2006，9(6)：15.
[3]陈桂增，宋志惠.外伤性迟发性颅内血肿救治体会[J].中华神经医学杂志 ，2006，5(4)：407.
[4]汪野峰，梁庆新，何锦，等.迟发性外伤性颅内血肿凝血纤溶机能异常的临床 研究[J].中华神经医学杂志，2004，3(2)：132
[收稿日期：2011-2-11]