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[摘要]目的：探讨大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的效果分析。方法：回顾性分析2015年1月-2016年1月在我院外科治疗的45例拇指软组织缺损患者的临床资料，根据伤情不同选择大鱼际逆行岛状皮瓣修复术，观察皮瓣成活率、拇指功能恢复情况。结果：45例患者皮瓣均成活、血运良好、弹性质地好；随访6个月-1年，拇指功能均恢复良好，皮瓣两点辨别觉为5-9mm；供区无明显萎缩，且无明显并发症发生。结论：大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损临床效果显著，拇指外形及功能恢复良好，血运可靠，感觉功能恢复佳，具有积极的临床意义。
[关键词]拇指软组织缺损；大鱼际逆行岛状皮瓣修复；效果分析
拇指软组织缺损是临床较为常见的手部损伤，修复的方法较多，传统修复方法虽能解决皮损部位覆蓋问题，保留了拇指长度，但术后外形及功能恢复欠佳，容易出现皮瓣臃肿、感觉障碍以及关节僵硬等，影响拇指正常功能活动，已逐渐被临床淘汰。本研究采用大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损，根据缺损类型选择不同的皮神经恢复感觉，获得良好外形及功能效果，现具体汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2015年1月-2016年1月在我院外科治疗的45例拇指软组织缺损患者的Il缶床资料。男31例，女14例，年龄22-54岁，平均年龄（33.4±3.6）岁，病程1-6h；所有患者均符合拇指软组织缺损诊断标准，左拇指14例、右拇指31例；按致伤原因分类，机器压伤22例、锐器割伤14例、重物砸伤9例；按拇指损伤部位分类，指腹损伤16例、桡侧损伤9例、指端损伤12例、背侧损伤8例；皮瓣面积最大4.5cm×3.5cm，最小2.5cm×1.3cm。
1.2方法：①采用臂丛麻醉，常规清创、消毒、创面止血，清除失活组织，分离指端尺侧固有神经备用。②根据拇指缺损的形状、大小设计皮瓣，以拇指近节桡侧中点为皮瓣的旋转点，最大不超过过指间关节掌侧横纹；以拇指近节桡侧中线、及大鱼际区掌指关节桡侧中点至大鱼际隆起最高点为轴；皮瓣大小以缺损大小而定，近端在腕横纹以内，桡侧达手背、手掌皮肤交界线，尺侧达拇指尺侧缘向大鱼际区的延长线；皮瓣的解剖面在关键点1cm宽范围内切开深筋膜，紧贴深筋膜表面游离。③在大鱼际处先切开皮瓣的桡侧缘，接着掀起皮肤及皮下组织，逐步分离，显露拇主要动脉和桡掌侧动脉、桡侧指神经，紧贴皮下分离向近端延长切口至掌指关节，勿伤及拇指桡侧指动脉的返支，确认指动脉的来源，确定拇指桡侧指动脉的返支或皮支包含在皮瓣内，切断桡掌制动脉近端，保留桡侧指神经主干于原位，根据血管走形适当调整皮瓣位置，于深筋膜深面游离皮瓣，并逆行掀起，仅保留桡掌侧动脉血管蒂及少许筋膜与皮瓣相连，以利于静脉回流，将止血带松开，观察皮瓣血运是否良好，确认良好后将皮瓣逆行倒转180°，经皮下隧道移位至拇指创面，在显微镜下行皮瓣的皮神经与指神经的残端吻合，最后吻合皮瓣与创缘。皮瓣下放引流片，并用石膏固定患肢，术后10d行主动功能恢复训练。
2.结果：
45例患者皮瓣均成活、血运良好、弹性质地好；2例术后出现皮瓣静脉回流障碍，经蒂部拆除缝线后恢复回流通畅；创面均一期愈合，36例供区直接缝合，9例例取前臂全厚皮片植皮，均成活良好；术后随访6个月-1年，拇指功能均恢复良好，拇指关节自主活动度总ROM>90°，皮瓣两点辨别觉为5-9mm；供区无明显萎缩，且无明显并发症发生。参照中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准，优31例，良14例。
3.讨论
3.1鱼际部皮瓣的优缺点：①优点。大鱼际部皮肤结构与拇指相似，位于大鱼际桡侧，处在同一手术视野中，其皮瓣质地佳、色泽与拇指掌侧皮肤接近，且远离关节和肌腱，取皮瓣操作简单，切取后对手部血供无明显影响，皮瓣成活率高，手术风险低；修复外形佳，在显微镜下吻合神经，使皮瓣感觉恢复良好，两点辨别觉可达5-9mm，较单纯神经再生感觉恢复理想，并能防止指腹发生萎缩；该术式不需要断蒂，也无需采用强迫体位，术后lOd即可进行拇指功能恢复训练，有效防止关节僵硬；供区易修复，对于皮瓣<1.5cm可直接缝合，只留线状瘢痕，无需植皮，对供区的外观及功能影响较小。②缺点。个别鱼际部皮神经较细小，给神经吻合带来难度，术后感觉功能恢复稍差；单纯筋膜蒂皮瓣因需带较多筋膜组织以保证侧枝循环，旋转蒂部有时偏臃肿，需要植皮，甚至2期整形处理；鱼际动脉穿支皮瓣主要用于末节软组织缺损，对于拇指尺侧创面两种皮瓣修复有一定限制。
3.2手术注意事项：皮瓣设计中应首先明确确桡动脉发出鱼际穿支的走行方向，再切取皮瓣，切取时从桡侧切口入手，避免损伤皮支动脉；切取时注意保留部分筋膜蒂组织，以确保静脉回流充分。本研究将皮瓣部皮神经与指神经吻合后，感觉功能恢复良好，未使用非皮瓣区的指固有神经，其对皮瓣感觉恢复是否有促进作用有待进一步研究。皮瓣长度的选择应大于缺损区近端至旋转点的距离2-5mm，皮瓣大小应比创面大5mm以上；移植皮瓣时应切除拇指掌侧隧道周围的部分软组织，使血管蒂留有宽松通道；若皮瓣缝合时仍有压迫，则拆除部分缝线，外露筋膜待皮瓣成活后再修剪缝合。
综上所述，大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损临床效果确切，操作简便，皮瓣成活率高，感觉功能恢复良好，具有很高的临床价值。
[关键词]拇指软组织缺损；大鱼际逆行岛状皮瓣修复；效果分析
拇指软组织缺损是临床较为常见的手部损伤，修复的方法较多，传统修复方法虽能解决皮损部位覆蓋问题，保留了拇指长度，但术后外形及功能恢复欠佳，容易出现皮瓣臃肿、感觉障碍以及关节僵硬等，影响拇指正常功能活动，已逐渐被临床淘汰。本研究采用大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损，根据缺损类型选择不同的皮神经恢复感觉，获得良好外形及功能效果，现具体汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2015年1月-2016年1月在我院外科治疗的45例拇指软组织缺损患者的Il缶床资料。男31例，女14例，年龄22-54岁，平均年龄（33.4±3.6）岁，病程1-6h；所有患者均符合拇指软组织缺损诊断标准，左拇指14例、右拇指31例；按致伤原因分类，机器压伤22例、锐器割伤14例、重物砸伤9例；按拇指损伤部位分类，指腹损伤16例、桡侧损伤9例、指端损伤12例、背侧损伤8例；皮瓣面积最大4.5cm×3.5cm，最小2.5cm×1.3cm。
1.2方法：①采用臂丛麻醉，常规清创、消毒、创面止血，清除失活组织，分离指端尺侧固有神经备用。②根据拇指缺损的形状、大小设计皮瓣，以拇指近节桡侧中点为皮瓣的旋转点，最大不超过过指间关节掌侧横纹；以拇指近节桡侧中线、及大鱼际区掌指关节桡侧中点至大鱼际隆起最高点为轴；皮瓣大小以缺损大小而定，近端在腕横纹以内，桡侧达手背、手掌皮肤交界线，尺侧达拇指尺侧缘向大鱼际区的延长线；皮瓣的解剖面在关键点1cm宽范围内切开深筋膜，紧贴深筋膜表面游离。③在大鱼际处先切开皮瓣的桡侧缘，接着掀起皮肤及皮下组织，逐步分离，显露拇主要动脉和桡掌侧动脉、桡侧指神经，紧贴皮下分离向近端延长切口至掌指关节，勿伤及拇指桡侧指动脉的返支，确认指动脉的来源，确定拇指桡侧指动脉的返支或皮支包含在皮瓣内，切断桡掌制动脉近端，保留桡侧指神经主干于原位，根据血管走形适当调整皮瓣位置，于深筋膜深面游离皮瓣，并逆行掀起，仅保留桡掌侧动脉血管蒂及少许筋膜与皮瓣相连，以利于静脉回流，将止血带松开，观察皮瓣血运是否良好，确认良好后将皮瓣逆行倒转180°，经皮下隧道移位至拇指创面，在显微镜下行皮瓣的皮神经与指神经的残端吻合，最后吻合皮瓣与创缘。皮瓣下放引流片，并用石膏固定患肢，术后10d行主动功能恢复训练。
2.结果：
45例患者皮瓣均成活、血运良好、弹性质地好；2例术后出现皮瓣静脉回流障碍，经蒂部拆除缝线后恢复回流通畅；创面均一期愈合，36例供区直接缝合，9例例取前臂全厚皮片植皮，均成活良好；术后随访6个月-1年，拇指功能均恢复良好，拇指关节自主活动度总ROM>90°，皮瓣两点辨别觉为5-9mm；供区无明显萎缩，且无明显并发症发生。参照中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准，优31例，良14例。
3.讨论
3.1鱼际部皮瓣的优缺点：①优点。大鱼际部皮肤结构与拇指相似，位于大鱼际桡侧，处在同一手术视野中，其皮瓣质地佳、色泽与拇指掌侧皮肤接近，且远离关节和肌腱，取皮瓣操作简单，切取后对手部血供无明显影响，皮瓣成活率高，手术风险低；修复外形佳，在显微镜下吻合神经，使皮瓣感觉恢复良好，两点辨别觉可达5-9mm，较单纯神经再生感觉恢复理想，并能防止指腹发生萎缩；该术式不需要断蒂，也无需采用强迫体位，术后lOd即可进行拇指功能恢复训练，有效防止关节僵硬；供区易修复，对于皮瓣<1.5cm可直接缝合，只留线状瘢痕，无需植皮，对供区的外观及功能影响较小。②缺点。个别鱼际部皮神经较细小，给神经吻合带来难度，术后感觉功能恢复稍差；单纯筋膜蒂皮瓣因需带较多筋膜组织以保证侧枝循环，旋转蒂部有时偏臃肿，需要植皮，甚至2期整形处理；鱼际动脉穿支皮瓣主要用于末节软组织缺损，对于拇指尺侧创面两种皮瓣修复有一定限制。
3.2手术注意事项：皮瓣设计中应首先明确确桡动脉发出鱼际穿支的走行方向，再切取皮瓣，切取时从桡侧切口入手，避免损伤皮支动脉；切取时注意保留部分筋膜蒂组织，以确保静脉回流充分。本研究将皮瓣部皮神经与指神经吻合后，感觉功能恢复良好，未使用非皮瓣区的指固有神经，其对皮瓣感觉恢复是否有促进作用有待进一步研究。皮瓣长度的选择应大于缺损区近端至旋转点的距离2-5mm，皮瓣大小应比创面大5mm以上；移植皮瓣时应切除拇指掌侧隧道周围的部分软组织，使血管蒂留有宽松通道；若皮瓣缝合时仍有压迫，则拆除部分缝线，外露筋膜待皮瓣成活后再修剪缝合。
综上所述，大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损临床效果确切，操作简便，皮瓣成活率高，感觉功能恢复良好，具有很高的临床价值。