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摘要：随着我国卫生事业蓬勃发展，医疗改革的层层深化推进，2020年我国全面取消卫生材料收入加成，这是继2017年取消药品加成以来，又一项医改的重要调整举措。这一政策的落地，给公立医院的管理带来了新的机遇和挑战，取消加成前后医院收入、医疗成本、医疗服务质量、运营机制、绩效考评发生根本性的变化。本文通过描述公立医院取消耗材加成政策的实施背景，分析耗材零加成后对医院管理的影响，并针对医院如何提升运营管理水平，减少取消耗材加成带来的负面影响提出建议性策略。
关键词：医院、取消耗材加成、经济运营
一、实施公立医院取消卫生材料加成政策的背景
为了缓解医患纠纷矛盾日益恶化，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，国家出台一系列方针政策改善人民群众的就医问题。伴随着医疗技术的提升，医用耗材在就医治疗过程中应用越来越广泛，因此在公立医院的收入和成本中所占比重也逐渐增大，医用耗材的问题也日渐凸显，如此高额的医疗费用会转嫁到患者身上，提高病人医疗费用和国家医保支付费用。2019年7月，国务院印发《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》做出工作指示：2019年底前各地公立医院必须全面取消医用耗材加成，自此，多地先后制定并实施了针对取消医用耗材加成的综合改革政策。这一政策的实行，实现了药医分离的，打破了过去“以药养医”、“以械养医”的格局，逐步过渡为“以技养医”的层面。
二、取消耗材加成对医院经济运营的影响
1、积极影响。第一，减轻患者就医负担。卫生材料零加成就是指，患者使用的卫生材料按照该材料的成本价结算，不再按照一定比例加成后收取医疗费用，这在一定程度上减少病人使用医用耗材的医疗费用，病人不再承担耗材溢价部分的费用，使用的耗材均以定价作为销售价格，也就减轻病人就医的负担和国家医保支付额，让日渐紧张的医患关系得到平稳，人民身体健康得到保障;第二，优化医疗收入结构。取消耗材加成之前，医院耗材收入分为两个部分，即卫生材料自身的成本和在成本基础上按照一定比率加成的收入，加成收入可作为医院的有效收入，弥补医院成本支出的亏损。取消加成后医用耗材的收入等于成本，无法为医院运营创造收益，随之医用耗材收入占医疗收入的比例下降，在其他条件不变的情况下，技术劳务性收入有所增长，提高了医务人员的劳动性收入，让医疗收入更加合理;第三，有利于树立正确的医疗服务价值观。随着药品和耗材加成的取消，医生无法从开贵药、开大处方、多开处方、使用高额卫生材料中获利，切断了医院、医生、供货商之间的利益关系，使之转变观念和思维模式，趋向于做好医疗服务，着利于提高医疗技术和治疗水平，向医疗质量要效益，在新的医改形式下创造新的出路。
2、消极影响。第一，补偿难以弥补亏损。药品加成取消后，财政给予医院一定的补偿金额，另外护理费、治疗费、诊查费、手术费等各项医疗服务性收费价格的即使有所增长，也难以弥补加成收入取消的损失;第二，医院经济运行压力过大。一直以来，卫生材料的加成收入对公立医院的运营发挥着举足轻重的作用，无论是一两元的注射用针头，还是高值耗材人工晶体、心脏支架等在医疗过程中都广泛使用。取消耗材加成后，补偿政策未能及时补充这部分的缺口，增加了医院经济负担，特别对于使用高值耗材较多的专科医院和医疗科室来说，更是肩负巨大压力;第三，人才队伍建设出现困境。耗材加成取消，公立医院总收入减少，部分科室收入缩水，分配到医护人员的工资薪金相应减少，因此医护人员工作的积极性受到影响，增加医院人力资源成本，科室和医院工作的开展会更加被动，如果不尽快调整补偿机制，医护人员流向私立医院或重新择业，人才的流失不利于医院人才队伍的建设，给医院造成更大的经济损失。
三、取消耗材加成后医院经济运营管理对策和建议
1、搭建耗材供应链管理模式，实现智能化管理
随着药品、耗材零加成的实施，以进价定销价，医院仅收回耗材的成本价格，增加了医院的采购、运输、储存、毁损、人力等管理成本，医院必须创新、升级管理运行模式，将运营成本降到最低。目前SPD零库存管理模式得到大型公立医院的普遍认可，该模式将供应、管理、配送融為一体，SPD系统筛选优质供应商、选择合适的配送时间，直接与供货商对接完成采购、验货、收货、配送、对账等流程，对高值耗材实行一物一码全程跟踪管理，并与医院HIS系统、财务系统对接，是实现业财一体化的管理模式，大大提高医院物资管理的效率。
另外，SPD库利用智能柜进行储存物资管理，特别对于高值耗材，智能柜可识别每一个物资的供货商、规格、效期、入库、出库和自动盘点，若有物资出现缺货或者近效期，智能柜设置有预警提醒功能，并与SPD库信息系统平台连接，库管通过采取、指纹识别才可以使用智能柜，进一步增加物资管理的安全性和使用效率。
2、完善全面预算体制，做好耗材成本的精细化管理
科学的全面预算体制有利于医院提升经济运营的能力，有利于保障医院各项经济管理活动有序进行，是实施成本管控的有效手段。各科室根据实际情况，认真做好预算编制工作，成本开支严格遵循预算管理制度，层层落实到位，预算和费用使用情况与绩效考评挂钩，对于耗材使用率高的科室要特别指导监管，发挥全面预算管理为医院增收降费的作用。
探索医院耗材精细化管理。首先，严格耗材采购制度。医院选择价格低、质量优、品牌好、对机构长远发展有利的供应商建立购销关系，对首次申请使用的耗材，测算其使用价值、成本价格、使用合理性和安全性，控制购买数量，以免造成库存积压;其次，控制库存成本。耗材一级库实行“零库存”管理，各科室建立二级库，科室可直接通过信息系统给供应商提交耗材需求和库存信息，供应商直接将耗材送至该科室，库管直接到科室进行入库验收，这样提高了物资周转率，减少了库存储备成本及院内人员采购、配送成本，例如医院检验试剂的管理普遍采用该方式。最后，强化医务人员和管理人员控费意识，对不按照计划使用耗材、造成耗材资源浪费的医护人员，以及由于管理疏忽未能及时处理过期耗材导致毁损的库管人员，给予相应的处罚扣款。总之，做好成本精细化管理要领导重视、制度健全、抓重放轻、层层落实、循序渐进、加强监管、严格考核。 3、力争财政补助，探索医疗服务定价机制
取消耗材加成后，不同医院自身业务类型、级别的不一致，造成亏损程度也不一样，特别是对于高值耗材使用率高的医院，资金缺口更大。医院测算取消加后须得到的补偿水平，与上级政府主管部门沟通，力争向政府增加财政补助。政府应对各公立医院的政策实施进展、耗材使用、在取消加成后经济困境，完善公立医院的补偿机制，增加对公立医院的专项财政投入，保障医护人员的收入，维持医院正常运转。
近三年来，医疗服务项目价格已进行几次调整，从新旧价格的对比来看，彰显了医疗人员劳务性价值，提高了医疗技术难度大、风险高的服务项目价格，基本符合“控总量、调结构、促发展”的原则，但是这依然难以弥补取消耗材加成带来的资金损失。所以，还需要建立医疗服务价格动态调整，进一步优化收入结构，让医疗服务收费与医疗技术、风险更加吻合，继续降低检查检验费用标准，遏制不合理医疗收入的增长，实现差异化的医疗服务价格体系，增大价格的杠杆作用，引导患者根據病情轻重选择就医机构和治疗方案，确保医院各项事业健康稳定发展。
4、强化分级诊疗机制，充分整合医疗资源
加大分级诊疗盒转诊政策的实施力度，加大对基层医疗机构运营投入，提高在岗位医生
的学历资质，为他们创造更多的学习、进修深造机会，同时引进的医术精湛全科医生，缩小基层卫生服务人员与二、三甲医院的工资，壮大基层医疗机构人才队伍，提升基层医疗机构诊疗实力，鼓励医疗专家定期下基层看诊指导，分散患者到大医院就诊的机率，一定程度上解决三级医院存在“看病难”、“一号难求”的局面。城市二、三甲医院药突出定位，重点对疑难杂症和危重病例进行治疗，提升医治重症危病的水平。一方面，引进高学历、临床经验丰富的学科带头人，带领协调科室各项业务发展，
打造重点学科建设，加大对各医疗专科专家的对外宣传;另一方面，医院定期和不定期对医护人员进行培训和后续教育，定期组织考试考核，为他们创造学习培训的机会，举行医疗技能竞赛，将职称、竞赛获奖与绩效考核相结合，将理论和技能更好的服务于临床工作。
耗材加成取消后，要充分利用医院资源创收，例如设立日间病房、开展日间手术、加强设备的核算和监管，疏导门诊就诊排队、研究手术住院排队机制、加大周末手术鼓励等。这样有利于提高设备的使用效率和病床的利用率，实现医院的可持续发展。
四、结语
综上所述，取消耗材加成对患者就医和公立医院的影响都意义深远，在新的医改背景下，一方面要以人为本、注重民生问题，降低病人医疗费用，提高人们群众的健康水平和生活质量;另一方面又能保证医院长期稳定发展，更好的为人民的健康服务，要统筹兼顾两者关系我们还有很长的路要走。
参考文献
[1]李雪辉.取消药品与医用耗材加成相关政策对公立医院经济的影响.中国医院.2019.4
[2]江姜.试论取消药品加成及耗材加成后对医院管理的影响.管理论坛.2019.15
[3]林丽霞.浅议取消药品加成及耗材加价对公立医院的影响.热点透视
[4]王枝英.任 俐.吴晓琳.取消耗材加成、价格调整对医院运营的影响.现代临床医学.2020.12
关键词：医院、取消耗材加成、经济运营
一、实施公立医院取消卫生材料加成政策的背景
为了缓解医患纠纷矛盾日益恶化，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，国家出台一系列方针政策改善人民群众的就医问题。伴随着医疗技术的提升，医用耗材在就医治疗过程中应用越来越广泛，因此在公立医院的收入和成本中所占比重也逐渐增大，医用耗材的问题也日渐凸显，如此高额的医疗费用会转嫁到患者身上，提高病人医疗费用和国家医保支付费用。2019年7月，国务院印发《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》做出工作指示：2019年底前各地公立医院必须全面取消医用耗材加成，自此，多地先后制定并实施了针对取消医用耗材加成的综合改革政策。这一政策的实行，实现了药医分离的，打破了过去“以药养医”、“以械养医”的格局，逐步过渡为“以技养医”的层面。
二、取消耗材加成对医院经济运营的影响
1、积极影响。第一，减轻患者就医负担。卫生材料零加成就是指，患者使用的卫生材料按照该材料的成本价结算，不再按照一定比例加成后收取医疗费用，这在一定程度上减少病人使用医用耗材的医疗费用，病人不再承担耗材溢价部分的费用，使用的耗材均以定价作为销售价格，也就减轻病人就医的负担和国家医保支付额，让日渐紧张的医患关系得到平稳，人民身体健康得到保障;第二，优化医疗收入结构。取消耗材加成之前，医院耗材收入分为两个部分，即卫生材料自身的成本和在成本基础上按照一定比率加成的收入，加成收入可作为医院的有效收入，弥补医院成本支出的亏损。取消加成后医用耗材的收入等于成本，无法为医院运营创造收益，随之医用耗材收入占医疗收入的比例下降，在其他条件不变的情况下，技术劳务性收入有所增长，提高了医务人员的劳动性收入，让医疗收入更加合理;第三，有利于树立正确的医疗服务价值观。随着药品和耗材加成的取消，医生无法从开贵药、开大处方、多开处方、使用高额卫生材料中获利，切断了医院、医生、供货商之间的利益关系，使之转变观念和思维模式，趋向于做好医疗服务，着利于提高医疗技术和治疗水平，向医疗质量要效益，在新的医改形式下创造新的出路。
2、消极影响。第一，补偿难以弥补亏损。药品加成取消后，财政给予医院一定的补偿金额，另外护理费、治疗费、诊查费、手术费等各项医疗服务性收费价格的即使有所增长，也难以弥补加成收入取消的损失;第二，医院经济运行压力过大。一直以来，卫生材料的加成收入对公立医院的运营发挥着举足轻重的作用，无论是一两元的注射用针头，还是高值耗材人工晶体、心脏支架等在医疗过程中都广泛使用。取消耗材加成后，补偿政策未能及时补充这部分的缺口，增加了医院经济负担，特别对于使用高值耗材较多的专科医院和医疗科室来说，更是肩负巨大压力;第三，人才队伍建设出现困境。耗材加成取消，公立医院总收入减少，部分科室收入缩水，分配到医护人员的工资薪金相应减少，因此医护人员工作的积极性受到影响，增加医院人力资源成本，科室和医院工作的开展会更加被动，如果不尽快调整补偿机制，医护人员流向私立医院或重新择业，人才的流失不利于医院人才队伍的建设，给医院造成更大的经济损失。
三、取消耗材加成后医院经济运营管理对策和建议
1、搭建耗材供应链管理模式，实现智能化管理
随着药品、耗材零加成的实施，以进价定销价，医院仅收回耗材的成本价格，增加了医院的采购、运输、储存、毁损、人力等管理成本，医院必须创新、升级管理运行模式，将运营成本降到最低。目前SPD零库存管理模式得到大型公立医院的普遍认可，该模式将供应、管理、配送融為一体，SPD系统筛选优质供应商、选择合适的配送时间，直接与供货商对接完成采购、验货、收货、配送、对账等流程，对高值耗材实行一物一码全程跟踪管理，并与医院HIS系统、财务系统对接，是实现业财一体化的管理模式，大大提高医院物资管理的效率。
另外，SPD库利用智能柜进行储存物资管理，特别对于高值耗材，智能柜可识别每一个物资的供货商、规格、效期、入库、出库和自动盘点，若有物资出现缺货或者近效期，智能柜设置有预警提醒功能，并与SPD库信息系统平台连接，库管通过采取、指纹识别才可以使用智能柜，进一步增加物资管理的安全性和使用效率。
2、完善全面预算体制，做好耗材成本的精细化管理
科学的全面预算体制有利于医院提升经济运营的能力，有利于保障医院各项经济管理活动有序进行，是实施成本管控的有效手段。各科室根据实际情况，认真做好预算编制工作，成本开支严格遵循预算管理制度，层层落实到位，预算和费用使用情况与绩效考评挂钩，对于耗材使用率高的科室要特别指导监管，发挥全面预算管理为医院增收降费的作用。
探索医院耗材精细化管理。首先，严格耗材采购制度。医院选择价格低、质量优、品牌好、对机构长远发展有利的供应商建立购销关系，对首次申请使用的耗材，测算其使用价值、成本价格、使用合理性和安全性，控制购买数量，以免造成库存积压;其次，控制库存成本。耗材一级库实行“零库存”管理，各科室建立二级库，科室可直接通过信息系统给供应商提交耗材需求和库存信息，供应商直接将耗材送至该科室，库管直接到科室进行入库验收，这样提高了物资周转率，减少了库存储备成本及院内人员采购、配送成本，例如医院检验试剂的管理普遍采用该方式。最后，强化医务人员和管理人员控费意识，对不按照计划使用耗材、造成耗材资源浪费的医护人员，以及由于管理疏忽未能及时处理过期耗材导致毁损的库管人员，给予相应的处罚扣款。总之，做好成本精细化管理要领导重视、制度健全、抓重放轻、层层落实、循序渐进、加强监管、严格考核。 3、力争财政补助，探索医疗服务定价机制
取消耗材加成后，不同医院自身业务类型、级别的不一致，造成亏损程度也不一样，特别是对于高值耗材使用率高的医院，资金缺口更大。医院测算取消加后须得到的补偿水平，与上级政府主管部门沟通，力争向政府增加财政补助。政府应对各公立医院的政策实施进展、耗材使用、在取消加成后经济困境，完善公立医院的补偿机制，增加对公立医院的专项财政投入，保障医护人员的收入，维持医院正常运转。
近三年来，医疗服务项目价格已进行几次调整，从新旧价格的对比来看，彰显了医疗人员劳务性价值，提高了医疗技术难度大、风险高的服务项目价格，基本符合“控总量、调结构、促发展”的原则，但是这依然难以弥补取消耗材加成带来的资金损失。所以，还需要建立医疗服务价格动态调整，进一步优化收入结构，让医疗服务收费与医疗技术、风险更加吻合，继续降低检查检验费用标准，遏制不合理医疗收入的增长，实现差异化的医疗服务价格体系，增大价格的杠杆作用，引导患者根據病情轻重选择就医机构和治疗方案，确保医院各项事业健康稳定发展。
4、强化分级诊疗机制，充分整合医疗资源
加大分级诊疗盒转诊政策的实施力度，加大对基层医疗机构运营投入，提高在岗位医生
的学历资质，为他们创造更多的学习、进修深造机会，同时引进的医术精湛全科医生，缩小基层卫生服务人员与二、三甲医院的工资，壮大基层医疗机构人才队伍，提升基层医疗机构诊疗实力，鼓励医疗专家定期下基层看诊指导，分散患者到大医院就诊的机率，一定程度上解决三级医院存在“看病难”、“一号难求”的局面。城市二、三甲医院药突出定位，重点对疑难杂症和危重病例进行治疗，提升医治重症危病的水平。一方面，引进高学历、临床经验丰富的学科带头人，带领协调科室各项业务发展，
打造重点学科建设，加大对各医疗专科专家的对外宣传;另一方面，医院定期和不定期对医护人员进行培训和后续教育，定期组织考试考核，为他们创造学习培训的机会，举行医疗技能竞赛，将职称、竞赛获奖与绩效考核相结合，将理论和技能更好的服务于临床工作。
耗材加成取消后，要充分利用医院资源创收，例如设立日间病房、开展日间手术、加强设备的核算和监管，疏导门诊就诊排队、研究手术住院排队机制、加大周末手术鼓励等。这样有利于提高设备的使用效率和病床的利用率，实现医院的可持续发展。
四、结语
综上所述，取消耗材加成对患者就医和公立医院的影响都意义深远，在新的医改背景下，一方面要以人为本、注重民生问题，降低病人医疗费用，提高人们群众的健康水平和生活质量;另一方面又能保证医院长期稳定发展，更好的为人民的健康服务，要统筹兼顾两者关系我们还有很长的路要走。
参考文献
[1]李雪辉.取消药品与医用耗材加成相关政策对公立医院经济的影响.中国医院.2019.4
[2]江姜.试论取消药品加成及耗材加成后对医院管理的影响.管理论坛.2019.15
[3]林丽霞.浅议取消药品加成及耗材加价对公立医院的影响.热点透视
[4]王枝英.任 俐.吴晓琳.取消耗材加成、价格调整对医院运营的影响.现代临床医学.2020.12