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（含山县人民医院骨科，安徽 含山，238100）
【摘要】 目的 探讨、总结踝骨折手术内固定技术。方法 回顾性我院分析我院2002年1月～2011年12月手术治疗三踝骨折106例的患者的疗效。结果 随访106，优良率92.4％。结论 三踝骨折内固定顺序为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合，具有切实可靠的疗效，易操作、易暴露、易掌握。
【关键词】 内固定；踝关节； 骨折；顺序
三踝骨折是临床常见的关节内骨折，是踝关节骨折中较重的一种，如不及时治疗或治疗方法不当，容易导致创伤性关节炎。手术内固定治疗目前已成为大多数人的共识，恢复踝穴的稳定性是学者们的一致观点［1］。合理的内固定顺序，对简化手术起着重要作用。现将我院2002年1月～2011年12月手术治疗三踝骨折106 例患者的经验和体会汇报如下：1 资料和方法1.1 一般资料 本组106 例中，男74 例，女32例；年龄21～58 岁，平均38.5 岁。按DanisWeber分类法，A型18例，B型58例，C型30例，本组病例均摄片检查后确诊，均在伤后5 d消肿后手术。1.2 手术方法 单侧腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。自内踝尖上6 cm沿胫骨内后缘下行到内踝尖弯向前，止于内踝前下，预防损伤大隐静脉，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线；向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面，先将内踝解剖复位，布钳临时固定，用1枚3.5 mm松质骨螺钉固定；后踝骨折复位，用复位钳临时固定，平行于关节面，自前向后拧入1～2枚直径3.5 mm的松质骨螺钉固定，再作外踝外侧直切口，止于外踝前下缘，以显露下胫腓前联合、外踝及腓骨下段。用预弯后的1/3管状钢板固定，如骨折线方向在额状位，可先从矢状线垂直于骨折线置1枚皮质骨螺丝钉；下胫腓分离采用平行于胫骨下端关节面，在水平面向前倾斜30°，以1枚直径3.5 mm松质骨螺丝钉贯穿两层腓骨及1层胫骨骨皮质固定，踝关节背伸95°位，加压固定。2 结果
本组病例术后随访6个月～1.5年，平均1年，根据Baird等［2］疗效评定标准，优84 例，良14例，可8例，差0 例，优良率92.4％。其中发生浅层感染4例，经换药二期愈合，未影响骨折愈合。3 讨论
踝关节骨折手术复位固定顺序，对于简化手术起着重要作用，直接影响着手术的质量和治疗效果。笔者认为，三踝骨折复位固定的顺序应为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合分离。4.1 内踝复位固定 在三踝骨折中应首先固定内踝，内踝是胫骨下端的一部分，是骨性一体结构，属于稳定结构，不是关节及韧带结构，不存在微动，它也不依外踝、后踝或下胫腓联合为标尺或依托来对位，所以首先给予解剖复位，骨性坚强固定。同时，内踝解剖复位、坚强固定也为后踝及下胫腓联合进一步固定提供标尺和依托。在复位固定内踝时，主要预防骨折不愈合。4.2 后踝骨折的复位固定 笔者体会后踝骨折复位与内踝骨折同一切口入路，比较安全可靠且方便，将切口向上延长，能直视后踝骨折块。张铁良［3］认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，所以后踝骨折块四周，只有内侧与上侧是光滑的骨皮质面，外侧与下胫腓后韧带相连，下侧与关节囊相连，都是粗糙面，不易把下胫腓后韧带及关节囊从骨块上全部剔除。底面又是关节软骨面，不易观察骨折线，不易复位固定，只有靠骨折块的内侧和上侧骨折线的对合来判断关节面复位情况。后踝骨折块又类似三角形，大多常位于后踝的外侧，一般较薄，不可以多次固定，最好一次固定成功。骨折复位后，用复位钳临时固定，与内踝同一切口自前侧用1～2枚3.5 mm松质骨螺钉固定。4.3 外踝骨折 这是治疗踝关节骨折近年来人们最关注的焦点，包括腓骨断端的长度，恢复外踝10°～15°的外翻角，预防骨折远端的外旋，以及AO观点［4］认为踝穴的稳定性依赖于腓骨在胫骨腓切迹中的精确位置，最终目的是外踝骨折断端达到解剖复位，稳固固定，完成以上要求。4.4 下胫腓联合的固定 三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。笔者认为，当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，但胫腓关节是一个微动关节，正常情况下，有0.13～0.18 mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中会影响韧带的修复，导致踝穴增宽和踝关节的不稳。胫骨下段是松质骨，笔者认为，下胫腓联合应用松质骨螺钉固定，术中我们应用1枚3.5 mm的松质骨钉对所有病例均给予下胫腓联合三层皮质固定，术后摄片及随访，骨折及功能均恢复良好。
总之，在三踝骨折的治疗上，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，应尽早手术，尽可能恢复解剖对位，保持关节面光滑，最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。由于内踝、后踝、外踝属于骨性稳定结构，应按顺序给予固定，下胫腓联合处属于微动结构，应后复位固定。参考文献［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［J］.卢世璧译.第9版.第3卷.济南：山东科学技术出版社，2001：1996-1997［2］Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment treatment with out repair to deltoid ligarnent［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1346［3］张铁良.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(1)：61［4］荣国威，翟桂华.骨科内固定学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：415.
【摘要】 目的 探讨、总结踝骨折手术内固定技术。方法 回顾性我院分析我院2002年1月～2011年12月手术治疗三踝骨折106例的患者的疗效。结果 随访106，优良率92.4％。结论 三踝骨折内固定顺序为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合，具有切实可靠的疗效，易操作、易暴露、易掌握。
【关键词】 内固定；踝关节； 骨折；顺序
三踝骨折是临床常见的关节内骨折，是踝关节骨折中较重的一种，如不及时治疗或治疗方法不当，容易导致创伤性关节炎。手术内固定治疗目前已成为大多数人的共识，恢复踝穴的稳定性是学者们的一致观点［1］。合理的内固定顺序，对简化手术起着重要作用。现将我院2002年1月～2011年12月手术治疗三踝骨折106 例患者的经验和体会汇报如下：1 资料和方法1.1 一般资料 本组106 例中，男74 例，女32例；年龄21～58 岁，平均38.5 岁。按DanisWeber分类法，A型18例，B型58例，C型30例，本组病例均摄片检查后确诊，均在伤后5 d消肿后手术。1.2 手术方法 单侧腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。自内踝尖上6 cm沿胫骨内后缘下行到内踝尖弯向前，止于内踝前下，预防损伤大隐静脉，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线；向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面，先将内踝解剖复位，布钳临时固定，用1枚3.5 mm松质骨螺钉固定；后踝骨折复位，用复位钳临时固定，平行于关节面，自前向后拧入1～2枚直径3.5 mm的松质骨螺钉固定，再作外踝外侧直切口，止于外踝前下缘，以显露下胫腓前联合、外踝及腓骨下段。用预弯后的1/3管状钢板固定，如骨折线方向在额状位，可先从矢状线垂直于骨折线置1枚皮质骨螺丝钉；下胫腓分离采用平行于胫骨下端关节面，在水平面向前倾斜30°，以1枚直径3.5 mm松质骨螺丝钉贯穿两层腓骨及1层胫骨骨皮质固定，踝关节背伸95°位，加压固定。2 结果
本组病例术后随访6个月～1.5年，平均1年，根据Baird等［2］疗效评定标准，优84 例，良14例，可8例，差0 例，优良率92.4％。其中发生浅层感染4例，经换药二期愈合，未影响骨折愈合。3 讨论
踝关节骨折手术复位固定顺序，对于简化手术起着重要作用，直接影响着手术的质量和治疗效果。笔者认为，三踝骨折复位固定的顺序应为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合分离。4.1 内踝复位固定 在三踝骨折中应首先固定内踝，内踝是胫骨下端的一部分，是骨性一体结构，属于稳定结构，不是关节及韧带结构，不存在微动，它也不依外踝、后踝或下胫腓联合为标尺或依托来对位，所以首先给予解剖复位，骨性坚强固定。同时，内踝解剖复位、坚强固定也为后踝及下胫腓联合进一步固定提供标尺和依托。在复位固定内踝时，主要预防骨折不愈合。4.2 后踝骨折的复位固定 笔者体会后踝骨折复位与内踝骨折同一切口入路，比较安全可靠且方便，将切口向上延长，能直视后踝骨折块。张铁良［3］认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，所以后踝骨折块四周，只有内侧与上侧是光滑的骨皮质面，外侧与下胫腓后韧带相连，下侧与关节囊相连，都是粗糙面，不易把下胫腓后韧带及关节囊从骨块上全部剔除。底面又是关节软骨面，不易观察骨折线，不易复位固定，只有靠骨折块的内侧和上侧骨折线的对合来判断关节面复位情况。后踝骨折块又类似三角形，大多常位于后踝的外侧，一般较薄，不可以多次固定，最好一次固定成功。骨折复位后，用复位钳临时固定，与内踝同一切口自前侧用1～2枚3.5 mm松质骨螺钉固定。4.3 外踝骨折 这是治疗踝关节骨折近年来人们最关注的焦点，包括腓骨断端的长度，恢复外踝10°～15°的外翻角，预防骨折远端的外旋，以及AO观点［4］认为踝穴的稳定性依赖于腓骨在胫骨腓切迹中的精确位置，最终目的是外踝骨折断端达到解剖复位，稳固固定，完成以上要求。4.4 下胫腓联合的固定 三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。笔者认为，当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，但胫腓关节是一个微动关节，正常情况下，有0.13～0.18 mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中会影响韧带的修复，导致踝穴增宽和踝关节的不稳。胫骨下段是松质骨，笔者认为，下胫腓联合应用松质骨螺钉固定，术中我们应用1枚3.5 mm的松质骨钉对所有病例均给予下胫腓联合三层皮质固定，术后摄片及随访，骨折及功能均恢复良好。
总之，在三踝骨折的治疗上，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，应尽早手术，尽可能恢复解剖对位，保持关节面光滑，最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。由于内踝、后踝、外踝属于骨性稳定结构，应按顺序给予固定，下胫腓联合处属于微动结构，应后复位固定。参考文献［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［J］.卢世璧译.第9版.第3卷.济南：山东科学技术出版社，2001：1996-1997［2］Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment treatment with out repair to deltoid ligarnent［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1346［3］张铁良.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(1)：61［4］荣国威，翟桂华.骨科内固定学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：415.