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【摘要】目的评价无创正压通气失败后被迫有创通气（NIPPV-IV）和直接有创通气（IV）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的疗效和安全性。方法回顾性分析2008年1月至2011年1月综合ICU的ARDS患者的临床资料，分为无创正压通气失败后进行有创通气治疗（NIPPV-IV）组和直接有创通气治疗（IV）组。结果NIPPV-IV组47例，IV组90例，两组患者之间性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、SAPⅡ评分、肺损伤评分（Lis）、ARDS来源、脓毒症严重程度无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，直接IV组中的器官功能不全数目、ICU住院时间和死亡率低于NIPPV-IV组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论ARDS患者应慎用无创通气治疗，防止无创通气失败导致病情和预后不良，应及早建立人工气道行直接有创通气治疗。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；有创通气；无创正压通气失败
ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等发病因素所导致的急性呼吸功能不全，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 [1]。无创正压机械通气（NIPPV）救治ARDS患者疗效具有争议[2-4]。本研究旨在评价无创-有创序贯通气治疗ARDS患者的疗效和安全性。
1对象和方法
1.1病例入选标准综合ICU住院患者，符合中华医学会重症医学分会ARDS诊断标准[5]，应用机械通气治疗，年龄>18周岁，ICU住院>48小时。2008年1月至2011年1月，共有137例符合标准。
1.2研究方法采用回顾性分析病例对照研究，根据治疗过程中应用机械通气方式分为无创正压通气失败后进行有创通气治疗组（47例）和直接有创通气治疗组（90例），研究指标包括：年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、器官衰竭估计（SOFA）评分、简化的急性生理学（SAPⅡ）评分、肺损伤评分（Lis）、氧合指数（PO2/FiO2）、ARDS来源、脓毒症类型、基础疾病、经口气管插管至气管切开时间（口插管时间）、机械通气时间、继发脏器功能不全、病情转归、ICU住院时间、总住院时间。
1.3治疗方法（1）原发病治疗：两组患者都给予积极治疗原发病，消除诱发因素，抗感染，抗休克，纠正创伤，防止出现多器官功能不全综合征（MODS）。（2）呼吸支持治疗：①NIPPV-IV治疗，首先给予NIPPV辅助通气治疗，患者出现意识恶化或烦躁不安、无法耐受连接方法、血流动力学不稳定、不易清除分泌物、氧合功能恶化、治疗1-2小时缺氧无改善等病情变化，即NPPV失败，给予口腔气管插管、有创机械通气，即无创-有创序贯通气治疗。②直接IV治疗，存在气管插管适应症，直接行有创通气。均采用肺保护性通气策略，气道平台压控制在35cmH2O以下。（3）药物治疗：根据患者病情需要给与ARDS患者常规药物治疗。
1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件。数值变量采用均数±标准差（χ±s）描述，组间比较采用独立样本的t检验，分类变量和率的比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料137例患者中，NIPPV-IV组患者47例，死亡32例（68.1%）；直接IV组90例，死亡29例（32.2%）。
2.2基础疾病严重创伤（复合伤或外科术后）70例，重症肺炎20例，内科心脏、肾脏、中枢系统疾病共21例，急性重症胰腺炎12例，血液病6例，自体免疫和风湿性疾病6例，严重烧伤1例，中毒1例。
2.3机械通气前病情评估两组间各指标分析结果见表1，两组患者性别、年龄、评价患者病情危重程度APACHEⅡ评分、评价器官功能SOFA评分、评价肺部损伤程度的Lis评分和ARDS诊断指标PO2/FiO2、ARDS来源（肺源性与非肺源性ARDS）、脓毒症类型（sepsis、sever sepsis、septic shock）差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4无创通气参数NIPPV采用持续气道正压（CPAP）或双水平正压（BiPAP）通气模式，无创通气时间2.88±2.37天。
2.5有创通气参数两组患者应用机械通气第1、3、5、7、14天潮气量（VT）、呼气末气道正压（PEEP）结果见表2、3。两组患者行有创通气时潮气量和呼气末气道正压差异无统计学意义。
2.6病情转归ARDS患者经过治疗，两组间器官功能不全数目、口插管时间、总通气时间、预后、ICU住院时间等差异具统计学意义（P<0.05）；人工气道时间、有通气时间、总住院时间等差异无统计学意义（P>0.05），具体见表4。
3讨论
ARDS患者早期应用无创正压通气疗效颇具争议[6-9]。不同病因所致ARDS应用无创通气疗效不同，本研究显示ARDS患者早期应用无创-有创序贯通气治疗与直接有创通气相比，直接有创通气治疗减少ARDS患者继发脏器损害、缩短ICU住院时间及降低住院病死率。
本研究中ARDS主要致病因素是脓毒症，基础疾病主要是创伤和重症肺炎，且两者患者APACHEⅡ评分均较高。文献报道病情在短期内（24-48h）内缓解ARDS患者，可考虑应用无创正压通气治疗[10]。根据ARDS患者病情演变过程，肺源性或非肺源性ARDS呼吸功能不全或衰竭发生在渗出期，无创通气不能缓解高蛋白性肺泡水肿导致低氧血症，有创通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，从而改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害[11]。肺源性ARDS患者渗出期应用无创通气，由于严重肺部感染，肺容积和肺泡塌陷导致肺顺应性明显降低，通气血流比例严重失调，无创通气不利于改善肺顺应性和呼吸道管理，导致无创通气失败，与文献[12-14]报道无创通气治疗肺源性ARDS患者失败率高相似。ARDS患者早期应用无创通气应谨慎选择适应症，对于严重感染和APACHEⅡ评分较高ARDS患者不建议早期应用无创通气治疗。 医护人员应加强对应用无创通气患者的监管以尽早达到人机同步或及时改为有创通气治疗。ARDS患者无创通气不易采用保护性通气策略和肺复张手法，也是治疗ARDS患者失败的因素之一。本研究显示应用NIPPV-IV组继发器官功能不全数目多于直接IV组（P<0.05）。NIPPV治疗失败所导致的持续低氧血症，进一步加重器官功能损伤[15]，导致ICU住院时间延长和死亡率增加。直接IV辅助通气治疗ARDS患者，有利于呼吸道管理和控制肺部感染，为患者呼吸功能恢复及基础疾病治疗赢得机会。
本研究显示NIPPV-IV组患者口插管时间短于直接IV组，主要因为应用NIPPV呼吸道管理不及时，通气无效腔增加，导致NIPPV-IV组患者气管切开的适应症早于IV组出现，气管切开更利于呼吸道管理和控制肺部感染，从而缩短了口插管时间。NIPPV-IV组患者ICU住院时间长于IV组，主要是因为前者继发器官功能不全、病程延长有关，与文献[2，16]报道相似。
综上所述，ARDS患者病因复杂，病情变化迅速，应慎用无创通气治疗，防止无创通气失败导致病情和预后不良，应及早建立人工气道行直接有创通气治疗。在正确选择适应症和病情评估前提下，应用无创通气须严密监测患者的生命体征及治疗反应，若低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时改为有创通气。
参考文献
[1]Rubenfeld GD，CaldWell E，Peabody E，et al.incidence and outcomes of acute lung injury[J].N Engl J Med，2005，353（16）：1685-1693.
[2]Antonelli M，Conti G，Esquinas A，et al.A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med，2007，35（1）：18-25.
[3]Hess DR，Fessler HE.Respiratory controversies in the critical care setting.Should noninvasive positive-pressure ventilation be used in all forms of acute respiratory failure？ Respir Care，2007，52（5）：568-575.
[4]曹杰，陈宝元.无创正压通气能否用于感染相关性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征一线治疗·中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：225-226.
[5]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断和治疗指南（2006）[J].中华急诊医学杂志，2007，16（4）：343-349.
[6]Evans TW.International Consensus Conference in Intensive Care Medicine：non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.Organised by the American Thoracic Society，the European Respiratory Society，the European Society of Intensive Care Medicine，and the Societe de Reanimation de Langue Francaise，and approved by the ATS Board of Directors.Intensive Care Med，2001，27：166-178.
[7]Masip J.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Curr Opin Crit Care，2008，14：531-535.
[8]Ram FS，Picot J，Lightowler J，et al.Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev，2004，3：CD004104.
[9]Keenan SP，Sinuff T，Cook DJ，et al.Does non-invasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure？ A systemic review.Crit Care Med，2004，32：2516-2523.
[10]Sevransky JE，Levy MM，Marini JJ.Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome：an evidence-based review.Crit Care Med，2004，32：S548-553.
[11]刘大为.实用重症医学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2010：486-509.
[12]丁琳，詹庆元，罗祖金等.无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的前瞻性队列研究[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：613-616.
[13]朱蕾，钮善福，李善群.经鼻面罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：225-227.
[14]Garpestad E，Hill NS.Noninvasive ventilation for acute lung injury：how often should we try，how often should we fail？ Crit Care，2006，10（4）：147.
[15]李桂源，吴伟康，欧阳静萍.病理生理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：220-234.
[16]Rana S，Jenad H，Gay PC，et al.Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury：observational cohort study.Crit Care，2006，10：R79.
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；有创通气；无创正压通气失败
ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等发病因素所导致的急性呼吸功能不全，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 [1]。无创正压机械通气（NIPPV）救治ARDS患者疗效具有争议[2-4]。本研究旨在评价无创-有创序贯通气治疗ARDS患者的疗效和安全性。
1对象和方法
1.1病例入选标准综合ICU住院患者，符合中华医学会重症医学分会ARDS诊断标准[5]，应用机械通气治疗，年龄>18周岁，ICU住院>48小时。2008年1月至2011年1月，共有137例符合标准。
1.2研究方法采用回顾性分析病例对照研究，根据治疗过程中应用机械通气方式分为无创正压通气失败后进行有创通气治疗组（47例）和直接有创通气治疗组（90例），研究指标包括：年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、器官衰竭估计（SOFA）评分、简化的急性生理学（SAPⅡ）评分、肺损伤评分（Lis）、氧合指数（PO2/FiO2）、ARDS来源、脓毒症类型、基础疾病、经口气管插管至气管切开时间（口插管时间）、机械通气时间、继发脏器功能不全、病情转归、ICU住院时间、总住院时间。
1.3治疗方法（1）原发病治疗：两组患者都给予积极治疗原发病，消除诱发因素，抗感染，抗休克，纠正创伤，防止出现多器官功能不全综合征（MODS）。（2）呼吸支持治疗：①NIPPV-IV治疗，首先给予NIPPV辅助通气治疗，患者出现意识恶化或烦躁不安、无法耐受连接方法、血流动力学不稳定、不易清除分泌物、氧合功能恶化、治疗1-2小时缺氧无改善等病情变化，即NPPV失败，给予口腔气管插管、有创机械通气，即无创-有创序贯通气治疗。②直接IV治疗，存在气管插管适应症，直接行有创通气。均采用肺保护性通气策略，气道平台压控制在35cmH2O以下。（3）药物治疗：根据患者病情需要给与ARDS患者常规药物治疗。
1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件。数值变量采用均数±标准差（χ±s）描述，组间比较采用独立样本的t检验，分类变量和率的比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料137例患者中，NIPPV-IV组患者47例，死亡32例（68.1%）；直接IV组90例，死亡29例（32.2%）。
2.2基础疾病严重创伤（复合伤或外科术后）70例，重症肺炎20例，内科心脏、肾脏、中枢系统疾病共21例，急性重症胰腺炎12例，血液病6例，自体免疫和风湿性疾病6例，严重烧伤1例，中毒1例。
2.3机械通气前病情评估两组间各指标分析结果见表1，两组患者性别、年龄、评价患者病情危重程度APACHEⅡ评分、评价器官功能SOFA评分、评价肺部损伤程度的Lis评分和ARDS诊断指标PO2/FiO2、ARDS来源（肺源性与非肺源性ARDS）、脓毒症类型（sepsis、sever sepsis、septic shock）差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4无创通气参数NIPPV采用持续气道正压（CPAP）或双水平正压（BiPAP）通气模式，无创通气时间2.88±2.37天。
2.5有创通气参数两组患者应用机械通气第1、3、5、7、14天潮气量（VT）、呼气末气道正压（PEEP）结果见表2、3。两组患者行有创通气时潮气量和呼气末气道正压差异无统计学意义。
2.6病情转归ARDS患者经过治疗，两组间器官功能不全数目、口插管时间、总通气时间、预后、ICU住院时间等差异具统计学意义（P<0.05）；人工气道时间、有通气时间、总住院时间等差异无统计学意义（P>0.05），具体见表4。
3讨论
ARDS患者早期应用无创正压通气疗效颇具争议[6-9]。不同病因所致ARDS应用无创通气疗效不同，本研究显示ARDS患者早期应用无创-有创序贯通气治疗与直接有创通气相比，直接有创通气治疗减少ARDS患者继发脏器损害、缩短ICU住院时间及降低住院病死率。
本研究中ARDS主要致病因素是脓毒症，基础疾病主要是创伤和重症肺炎，且两者患者APACHEⅡ评分均较高。文献报道病情在短期内（24-48h）内缓解ARDS患者，可考虑应用无创正压通气治疗[10]。根据ARDS患者病情演变过程，肺源性或非肺源性ARDS呼吸功能不全或衰竭发生在渗出期，无创通气不能缓解高蛋白性肺泡水肿导致低氧血症，有创通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，从而改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害[11]。肺源性ARDS患者渗出期应用无创通气，由于严重肺部感染，肺容积和肺泡塌陷导致肺顺应性明显降低，通气血流比例严重失调，无创通气不利于改善肺顺应性和呼吸道管理，导致无创通气失败，与文献[12-14]报道无创通气治疗肺源性ARDS患者失败率高相似。ARDS患者早期应用无创通气应谨慎选择适应症，对于严重感染和APACHEⅡ评分较高ARDS患者不建议早期应用无创通气治疗。 医护人员应加强对应用无创通气患者的监管以尽早达到人机同步或及时改为有创通气治疗。ARDS患者无创通气不易采用保护性通气策略和肺复张手法，也是治疗ARDS患者失败的因素之一。本研究显示应用NIPPV-IV组继发器官功能不全数目多于直接IV组（P<0.05）。NIPPV治疗失败所导致的持续低氧血症，进一步加重器官功能损伤[15]，导致ICU住院时间延长和死亡率增加。直接IV辅助通气治疗ARDS患者，有利于呼吸道管理和控制肺部感染，为患者呼吸功能恢复及基础疾病治疗赢得机会。
本研究显示NIPPV-IV组患者口插管时间短于直接IV组，主要因为应用NIPPV呼吸道管理不及时，通气无效腔增加，导致NIPPV-IV组患者气管切开的适应症早于IV组出现，气管切开更利于呼吸道管理和控制肺部感染，从而缩短了口插管时间。NIPPV-IV组患者ICU住院时间长于IV组，主要是因为前者继发器官功能不全、病程延长有关，与文献[2，16]报道相似。
综上所述，ARDS患者病因复杂，病情变化迅速，应慎用无创通气治疗，防止无创通气失败导致病情和预后不良，应及早建立人工气道行直接有创通气治疗。在正确选择适应症和病情评估前提下，应用无创通气须严密监测患者的生命体征及治疗反应，若低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时改为有创通气。
参考文献
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[6]Evans TW.International Consensus Conference in Intensive Care Medicine：non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.Organised by the American Thoracic Society，the European Respiratory Society，the European Society of Intensive Care Medicine，and the Societe de Reanimation de Langue Francaise，and approved by the ATS Board of Directors.Intensive Care Med，2001，27：166-178.
[7]Masip J.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Curr Opin Crit Care，2008，14：531-535.
[8]Ram FS，Picot J，Lightowler J，et al.Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev，2004，3：CD004104.
[9]Keenan SP，Sinuff T，Cook DJ，et al.Does non-invasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure？ A systemic review.Crit Care Med，2004，32：2516-2523.
[10]Sevransky JE，Levy MM，Marini JJ.Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome：an evidence-based review.Crit Care Med，2004，32：S548-553.
[11]刘大为.实用重症医学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2010：486-509.
[12]丁琳，詹庆元，罗祖金等.无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的前瞻性队列研究[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：613-616.
[13]朱蕾，钮善福，李善群.经鼻面罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：225-227.
[14]Garpestad E，Hill NS.Noninvasive ventilation for acute lung injury：how often should we try，how often should we fail？ Crit Care，2006，10（4）：147.
[15]李桂源，吴伟康，欧阳静萍.病理生理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：220-234.
[16]Rana S，Jenad H，Gay PC，et al.Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury：observational cohort study.Crit Care，2006，10：R79.