论文部分内容阅读
摘 要 实施膀胱功能训练可以协助患者尽早建立自律性膀胱，缩短留置导尿的时间，有效降低泌尿系统并发症的发生率，以保护患者肾脏功能，提高患者生活质量。
关键词 脊髓损伤 膀胱功能训练
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.28.001
脊髓损伤是指脊髓某一处受损后导致的相应受损平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能等的神经障碍［1］，常引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍，其中最常见的就是膀胱功能障碍。脊髓损伤严重影响患者的生活质量，多伴膀胱功能障碍和反复的泌尿系感染。膀胱功能障碍常引起严重的尿潴留和尿路感染，甚至肾功能衰竭，危急患者生命成为截瘫患者最主要的死亡原因［2］。实施膀胱功能训练可以协助患者尽早建立自律性膀胱，缩短留置导尿的时间，有效降低泌尿系统并发症的发生率，以保护患者肾脏功能，提高患者生活质量［3］。本文就脊髓损伤患者康复中的膀胱功能训练现状进行综述。
脊髓休克期的膀胱功能训练
持续开放尿管引流：持续膀胱引流使用于各种脊髓损伤的脊髓休克期［4］。脊髓损伤早期膀胱逼尿肌处于麻痹状态，逼尿肌在无张力状态下如果过度伸展，其纤维和壁内神经将收到损伤，麻痹状态恢复以后遗留下功能障碍［5］。脊髓休克期患者膀胱反射受到抑制，在无张力的状态只有长期留置尿管才能排空尿液。
定时夹闭和开放尿管：在留置尿管的次日，开始训练膀胱功能，采取定时夹闭和开放尿管的方式，避免膀胱过度充盈，形成无张力性膀胱，同时又可避免持续开放引流所致膀胱内无尿液积存所形成的小膀胱。龚敏等认为留置尿管初期3天内应持续引流［6］，保持膀胱空虚状态，3天后开始夹管锻炼。而史美玲等报道了损伤1周内尿管持续开放引流［7］，2～3周后再开始夹闭训练。放尿时应对膀胱区进行辅助按摩和热敷，触摸患者下腹部，了解患者膀胱充盈情况，并指导患者有意识的参与排尿，根据尿量调整患者的饮水量，以逐步建立正常的膀胱容量。排尿过程中还应指导患者锻炼骨盆底肌肉力量，对于后骨盆肌锻炼可指导患者想象正在中止排大便时收缩肛门做提肛运动，而前骨盆肌肌肉锻炼可以想象中止排尿时的收缩动作，每次收缩10秒，放松10秒，重复20～30次，3次/日。
进行生理性膀胱的冲洗鼓励患者增加饮水次数和饮水量［8］，每日达3000ml，以利于稀释尿液，有效冲洗尿道，避免分泌物引起尿管的堵塞及发生尿管相关性尿路感染。根据患者的饮水习惯和口味喜好，饮用茶水和果汁。
自律性膀胱训练
间歇导尿：临床护理中应及早拔出尿管，进行早期无菌间歇导尿，以训练膀胱功能达到自行排尿的目的。在留置尿管3周后，发现尿管周围有尿液流出，可以试行拔管。拔管前夹闭尿管3～4小时，嘱患者饮水1000～1500ml，使膀胱充盈后再拔出尿管，以后可以采取间歇导尿，每4～6小时导尿1次，两次导尿之间诱导患者自行排尿，给患者创造安静的排尿环境。用力按压膀胱协助排尿，同时继续行膀胱盆底肌肉功能训练，先慢慢收紧盆底肌肉再缓缓放松。经间歇导尿及膀胱功能训练，当残余尿＜300ml每天给予导尿2次，＜100ml每天导尿1次，＜50ml则停止导尿。间歇导尿可以让膀胱适当的充盈和排空，促进膀胱肌肉张力的恢复。在耻骨上区叩击，通过逼尿肌对牵拉发射的反应，引起逼尿肌的收缩，但不伴尿道括约肌的收缩，产生排尿，有利于建立新的膀胱反射［9］。缩肛训练通过刺激尿道括约肌的阴部神经，提高阴部神经的张力，有利于恢复排尿功能。肛门括约肌牵张松弛后可反射性引发尿道括约肌松弛，使尿液顺利排出［10］。间歇导尿可以使脊髓损伤患者处于相对不带管的状态，减轻了患者的心里负担，有效降低尿路感染的发生率，使患者生活质量得到很大的提高［11］。
手法辅助排尿：停止间歇导尿后，因为膀胱逼尿肌的收缩力起初还不强，仍应手法辅助排尿。当膀胱充盈后，膀胱底达脐下两指时，将一手掌触摸胀大的膀胱，由外向内环形按摩，动作均匀，由轻到重，待膀胱缩成球状时，有手拖住膀胱底部向会阴部挤压，挤压时嘱患者运用腹压协助，直到没有尿液排出。松手放松2分钟，再重复3～5次，力求排尽尿液，使残余尿＜100ml。每次辅助排尿操作都在患者视线内，诱导患者建立排尿意识，并指导患者自我按摩膀胱体会膀胱的收缩感，并教会患者Valsalva屏气法，即深吸一口气［12］，然后屏住呼吸用力收缩腹部肌肉，将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节和髋关节，使大腿贴近腹部，指导患者增加腹压排尿。
反射性膀胱排尿训练
经过留置尿管、间歇导尿、手法排尿等膀胱功能训练，患者可以自行排尿，但是不受大脑的控制，所以我们再次将排尿训练成条件反射。即在患者身体上寻找一个能引起排尿的扳机点，利用皮肤--膀胱的反射作用，建立反射弧，形成反射性膀胱。在膀胱充盈后，轻轻叩击患者下腹部，大腿内侧皮肤，及会阴部皮肤，寻找引起排尿的刺激，每次排尿动作需要重复2～3次，力求排尽膀胱尿液。
讨 论
脊髓损伤后，排尿中枢与大脑皮层联系中断，患者因逼尿肌功能障碍，不能自行排尿，出现尿潴留，又因长期卧床，机体代谢降低，极易发生尿路感染。利用留置尿管按膀胱容量进行排尿的方式，使膀胱规律性充盈与排空达到接近生理的状态，可促进脊髓地位中枢与大脑的联系，这是截瘫患者及早建立反射性膀胱的基础［13］。通过留置导尿期、手法排尿期的训练及反射性膀胱的排尿训练等相结合进行膀胱功能训练使患者顺利拔除尿管进行自主排尿，有效地降低了泌尿系感染的发生率，减轻患者的心里负担增强信心，提高生活质量。所以脊髓损伤患者进行系统有效地膀胱功能训练是至关重要的。
参考文献
1 彭鲜红.护理干预对脊髓损伤患者膀胱功能障碍转归的影响［J］.海南医学院学报,2008,14（5）:736-738.
2 刘长美,陈晓霞,李华英.外伤性截瘫患者的膀胱功能训练［J］.现代医药卫生,2006,22（17）:2693-2694.
3 Ku J H.The management of neurogenic biadder and quality of life in spinal cord injury［J］.J Compilant,2006,98:739-745.
4 Paralyzed Veterans of America.Bladder management for adults with spinal cord injury:A clinical practice guideline for health care providers［J］.J Spinal cord Med,2006,29（5）:527-573.
5 李建国.脊髓损伤后的尿路管理［J］.现代康复,2001,5（3）:65.
6 龚敏.脊髓损伤患者膀胱功能训练［J］.现代护理杂志,2004,10（7）:612-613.
7 史玲美,陈洁.脊髓损伤患者膀胱康复的护理体会［J］.全科医学临床与教育,2006,4（3）:261-262.
8 刘晓堂.留置尿管与菌尿关系探讨［J］.中华护理杂志,1995,30（5）:273.
9 周宁.功能性磁刺激治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱［J］.中华物理医学与康复杂志,2003,25（12）:732-735.
10 潘钰,宋为群,王茂彬.磁刺激在脊髓损伤中的康复进展［J］.中国康复医学杂志,2007,22（1）:88-90.
11 刘巧梨,杨秀玉,陈燕,等.间歇导尿对脊髓损伤患者排尿功能的影响［J］.护士进修杂志,2005,20（8）:706-707.
12 王秀华.原位回肠代膀胱术后膀胱功能的训练的护理指导［J］.中国康复医学杂志,2003,18（1）:51.
13 梁管娥,李萍,李秀梅.截瘫患者尿路感染与尿管类型相关性分析［J］.护理研究,2002,16（3）:168-169.
关键词 脊髓损伤 膀胱功能训练
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.28.001
脊髓损伤是指脊髓某一处受损后导致的相应受损平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能等的神经障碍［1］，常引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍，其中最常见的就是膀胱功能障碍。脊髓损伤严重影响患者的生活质量，多伴膀胱功能障碍和反复的泌尿系感染。膀胱功能障碍常引起严重的尿潴留和尿路感染，甚至肾功能衰竭，危急患者生命成为截瘫患者最主要的死亡原因［2］。实施膀胱功能训练可以协助患者尽早建立自律性膀胱，缩短留置导尿的时间，有效降低泌尿系统并发症的发生率，以保护患者肾脏功能，提高患者生活质量［3］。本文就脊髓损伤患者康复中的膀胱功能训练现状进行综述。
脊髓休克期的膀胱功能训练
持续开放尿管引流：持续膀胱引流使用于各种脊髓损伤的脊髓休克期［4］。脊髓损伤早期膀胱逼尿肌处于麻痹状态，逼尿肌在无张力状态下如果过度伸展，其纤维和壁内神经将收到损伤，麻痹状态恢复以后遗留下功能障碍［5］。脊髓休克期患者膀胱反射受到抑制，在无张力的状态只有长期留置尿管才能排空尿液。
定时夹闭和开放尿管：在留置尿管的次日，开始训练膀胱功能，采取定时夹闭和开放尿管的方式，避免膀胱过度充盈，形成无张力性膀胱，同时又可避免持续开放引流所致膀胱内无尿液积存所形成的小膀胱。龚敏等认为留置尿管初期3天内应持续引流［6］，保持膀胱空虚状态，3天后开始夹管锻炼。而史美玲等报道了损伤1周内尿管持续开放引流［7］，2～3周后再开始夹闭训练。放尿时应对膀胱区进行辅助按摩和热敷，触摸患者下腹部，了解患者膀胱充盈情况，并指导患者有意识的参与排尿，根据尿量调整患者的饮水量，以逐步建立正常的膀胱容量。排尿过程中还应指导患者锻炼骨盆底肌肉力量，对于后骨盆肌锻炼可指导患者想象正在中止排大便时收缩肛门做提肛运动，而前骨盆肌肌肉锻炼可以想象中止排尿时的收缩动作，每次收缩10秒，放松10秒，重复20～30次，3次/日。
进行生理性膀胱的冲洗鼓励患者增加饮水次数和饮水量［8］，每日达3000ml，以利于稀释尿液，有效冲洗尿道，避免分泌物引起尿管的堵塞及发生尿管相关性尿路感染。根据患者的饮水习惯和口味喜好，饮用茶水和果汁。
自律性膀胱训练
间歇导尿：临床护理中应及早拔出尿管，进行早期无菌间歇导尿，以训练膀胱功能达到自行排尿的目的。在留置尿管3周后，发现尿管周围有尿液流出，可以试行拔管。拔管前夹闭尿管3～4小时，嘱患者饮水1000～1500ml，使膀胱充盈后再拔出尿管，以后可以采取间歇导尿，每4～6小时导尿1次，两次导尿之间诱导患者自行排尿，给患者创造安静的排尿环境。用力按压膀胱协助排尿，同时继续行膀胱盆底肌肉功能训练，先慢慢收紧盆底肌肉再缓缓放松。经间歇导尿及膀胱功能训练，当残余尿＜300ml每天给予导尿2次，＜100ml每天导尿1次，＜50ml则停止导尿。间歇导尿可以让膀胱适当的充盈和排空，促进膀胱肌肉张力的恢复。在耻骨上区叩击，通过逼尿肌对牵拉发射的反应，引起逼尿肌的收缩，但不伴尿道括约肌的收缩，产生排尿，有利于建立新的膀胱反射［9］。缩肛训练通过刺激尿道括约肌的阴部神经，提高阴部神经的张力，有利于恢复排尿功能。肛门括约肌牵张松弛后可反射性引发尿道括约肌松弛，使尿液顺利排出［10］。间歇导尿可以使脊髓损伤患者处于相对不带管的状态，减轻了患者的心里负担，有效降低尿路感染的发生率，使患者生活质量得到很大的提高［11］。
手法辅助排尿：停止间歇导尿后，因为膀胱逼尿肌的收缩力起初还不强，仍应手法辅助排尿。当膀胱充盈后，膀胱底达脐下两指时，将一手掌触摸胀大的膀胱，由外向内环形按摩，动作均匀，由轻到重，待膀胱缩成球状时，有手拖住膀胱底部向会阴部挤压，挤压时嘱患者运用腹压协助，直到没有尿液排出。松手放松2分钟，再重复3～5次，力求排尽尿液，使残余尿＜100ml。每次辅助排尿操作都在患者视线内，诱导患者建立排尿意识，并指导患者自我按摩膀胱体会膀胱的收缩感，并教会患者Valsalva屏气法，即深吸一口气［12］，然后屏住呼吸用力收缩腹部肌肉，将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节和髋关节，使大腿贴近腹部，指导患者增加腹压排尿。
反射性膀胱排尿训练
经过留置尿管、间歇导尿、手法排尿等膀胱功能训练，患者可以自行排尿，但是不受大脑的控制，所以我们再次将排尿训练成条件反射。即在患者身体上寻找一个能引起排尿的扳机点，利用皮肤--膀胱的反射作用，建立反射弧，形成反射性膀胱。在膀胱充盈后，轻轻叩击患者下腹部，大腿内侧皮肤，及会阴部皮肤，寻找引起排尿的刺激，每次排尿动作需要重复2～3次，力求排尽膀胱尿液。
讨 论
脊髓损伤后，排尿中枢与大脑皮层联系中断，患者因逼尿肌功能障碍，不能自行排尿，出现尿潴留，又因长期卧床，机体代谢降低，极易发生尿路感染。利用留置尿管按膀胱容量进行排尿的方式，使膀胱规律性充盈与排空达到接近生理的状态，可促进脊髓地位中枢与大脑的联系，这是截瘫患者及早建立反射性膀胱的基础［13］。通过留置导尿期、手法排尿期的训练及反射性膀胱的排尿训练等相结合进行膀胱功能训练使患者顺利拔除尿管进行自主排尿，有效地降低了泌尿系感染的发生率，减轻患者的心里负担增强信心，提高生活质量。所以脊髓损伤患者进行系统有效地膀胱功能训练是至关重要的。
参考文献
1 彭鲜红.护理干预对脊髓损伤患者膀胱功能障碍转归的影响［J］.海南医学院学报,2008,14（5）:736-738.
2 刘长美,陈晓霞,李华英.外伤性截瘫患者的膀胱功能训练［J］.现代医药卫生,2006,22（17）:2693-2694.
3 Ku J H.The management of neurogenic biadder and quality of life in spinal cord injury［J］.J Compilant,2006,98:739-745.
4 Paralyzed Veterans of America.Bladder management for adults with spinal cord injury:A clinical practice guideline for health care providers［J］.J Spinal cord Med,2006,29（5）:527-573.
5 李建国.脊髓损伤后的尿路管理［J］.现代康复,2001,5（3）:65.
6 龚敏.脊髓损伤患者膀胱功能训练［J］.现代护理杂志,2004,10（7）:612-613.
7 史玲美,陈洁.脊髓损伤患者膀胱康复的护理体会［J］.全科医学临床与教育,2006,4（3）:261-262.
8 刘晓堂.留置尿管与菌尿关系探讨［J］.中华护理杂志,1995,30（5）:273.
9 周宁.功能性磁刺激治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱［J］.中华物理医学与康复杂志,2003,25（12）:732-735.
10 潘钰,宋为群,王茂彬.磁刺激在脊髓损伤中的康复进展［J］.中国康复医学杂志,2007,22（1）:88-90.
11 刘巧梨,杨秀玉,陈燕,等.间歇导尿对脊髓损伤患者排尿功能的影响［J］.护士进修杂志,2005,20（8）:706-707.
12 王秀华.原位回肠代膀胱术后膀胱功能的训练的护理指导［J］.中国康复医学杂志,2003,18（1）:51.
13 梁管娥,李萍,李秀梅.截瘫患者尿路感染与尿管类型相关性分析［J］.护理研究,2002,16（3）:168-169.